сховати меню

Ведение пациенток с хориоамнионитом

сторінки: 17-19

Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов 2017

Воспаление плодных оболочек (хориоамнионит) приводит к развитию у женщины разнообразных тяжелых осложнений, включая патологические роды, требующие дополнительных вмешательств, послеродовые атонические кровотечения, эндометрит, перитонит, респираторный дистресс-синдром, иногда и летальный исход. Кроме того, хориоамнио­нит ассоциируется с развитием острых заболеваний у новорожденного, в т.ч. неонатальной пневмонии, менингита, сепсиса или смерти.

Предлагаем вашему вниманию обзор рекомендаций, разработанных экспертами комитета по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) в сотрудничестве со специалистами Общества медицины матери и плода и Американской академии педиатрии.

Ключевые положения рекомендаций ACOG:

  • Интраамниотическая инфекция, или хорио­амнионит, является инфекционным заболеванием, возникающим в результате воспаления амниотической жидкости, плаценты, плода, плодных оболочек или децидуальной оболочки.
  • Хориоамнионит может быть ассоциирован с развитием у новорожденного острых заболеваний, включая неонатальную пневмонию, менингит, сепсис и смерть, а также отдаленных осложнений у младенца, таких как бронхолегочная дисплазия и церебральный паралич.
  • Подозрение на интраамниотическую инфекцию возникает при повышении температуры тела матери ≥ 39,0 °C или в пределах 38,0-38,9 °C при наличии еще одного клинического фактора риска.
  • Изолированная материнская лихорадка опре­деляется как гипертермия в пределах 38 и 38,9 °C без дополнительных факторов риска.
  • Во время родов необходимо назначение антибиотиков как при подозрении, так и при подтверждении внутриамниотической инфекции. Антибиотики рекомендованы и при изолированной материнской лихорадке, кроме случаев, когда установлена другая причина повышения температуры помимо хориоамнионита.
  • Интраамниотическая инфекция сама по себе редко или почти никогда не является показанием к операции кесарева сечения.
  • Независимо от локального протокола при установлении диагноза хориоамнионита акушером-гинекологом или при наличии во время родов факторов риска развития раннего неонатального сепсиса (материнская лихорадка, затянувшийся разрыв плодного пузыря или преждевременные роды) необходимо совместное ведение роженицы с командой нео­натологов для оптимизации диагностики состояния и лечения новорожденного.

Интраамниотическая инфекция – полимикробное заболевание, которое вызывается и аэробными, и анаэробными бактериями, часто бывает обусловлено вагинальной микрофлорой. Как правило, она возникает вследствие проникновения патогенов восходящим путем из нижних отделов генитального тракта в обычно стерильную амниотическую полость. Хориоамнионит (хотя и редко) также может возникать после инвазивных манипуляций (амниоцентез, биопсия ворсин хориона) или гематогенным путем при системных инфекциях у матери (например при листериозе).

В большинстве случаев интраамниотическая инфекция диагностируется во время родов. По оценкам ряда авторов, приблизительно 2-5% срочных родов осложняются клинически явной интраамниотической инфекцией. В недавно проведенных исследованиях (Escobar G. J., 2014; Kim C. J. et al., 2015) продемонстрировано, что относительный риск развития хориоамнионита и неонатальной инфекции повышается по завершении 40 нед гестации.

Акушерские факторы риска интраамниотической инфекции включают:

  • низкий паритет;
  • многократные влагалищные исследования;
  • использование внутренних мониторов состояния плода;
  • окрашенную меконием амниотическую жидкость;
  • наличие патогенов генитального тракта (в частности стрептококков группы В, инфекций, передающихся половым путем).

Следует признать, что многие из этих факторов ассоциированы с длительным безводным периодом, продолжительными затянувшимися родами, с развитием инфекции.

Предварительный диагноз интраамниотической инфекции

вверх

Для диагностики хориоамнионита проводятся культуральное исследование амниотической жидкости, окрашивание мазков по Граму или оба метода, а также биохимический анализ. Однако в большинстве случаев диагноз устанавливают во время родов на основании клинических критериев.

Специалисты Общества медицины матери и плода, Американской академии педиатрии и ACOG рекомендуют разделять интраамниотическую инфекцию на три категории:

  • изолированная материнская лихорадка;
  • предполагаемая интраамниотическая инфекция;
  • подтвержденная интраамниотическая инфекция.

Новое определение позволяет различать предполагаемый и подтвержденный хориоамнионит на основании результатов клинического и лабораторного/патогистологического исследований, а также представляет стандартизированные критерии оценки температуры для диагностики интранатальной лихорадки.

Изолированная материнская лихорадка опре­деляется как повышение температуры ≥ 39 °C при однократном измерении или как повышение до 38-38,9 °C, сохраняющееся при повторном измерении через 30 мин.

Подозрение на хориоамнионит возникает при наличии клинических критериев, включающих лихорадку у матери во время родов в сочетании с одним или более признаков: лейкоцитоз, гнойные выделения из цервикального канала или тахикардия у плода.

Обоснованием для подтверждения диагноза интраамниотической инфекции являются положительные результаты исследования амниотической жидкости (окрашенные по Граму мазки, уровень глюкозы или бактериальный посев) или наличие патологии плаценты (гистологические данные, свидетельствующие об инфицировании/воспалении). В клинической практике диагноз хориоамнионита подтверждается уже после родов путем патогистологического исследования плаценты.

В данных рекомендациях ACOG оптимизирована чувствительность диагностических критериев с учетом того, что значительное повышение температуры у матери с наибольшей вероятностью вызвано инфекцией, тогда как транзиторная гипертермия может быть связана с инфекцией или может быть случайной, или ассоциированной с неинфекционными факторами (обезвоживание, эпидуральная анестезия).

Лечение предполагаемой/подтвержденной интраамниотической инфекции

вверх

Согласно результатам рандомизированного клинического исследования (Gibbs R. S. et al., 1988), антибактериальная терапия, назначенная по поводу хориоамнионита во время родов, способствует снижению частоты неонатальной бактериемии, пневмонии и сепсиса. Также доказано, что в результате применения антибиотиков уменьшается число фебрильных состояний у женщин и сокращается период их пребывания в стационаре.

Поэтому в отсутствие доказанных противопоказаний интранатальное назначение антибиотиков рекомендуется независимо от того, предполагается или подтверждена интраамнио­тическая инфекция.

Дополнительно к антибактериальным следует назначать жаропонижающие средства. Учитывая связь между хориоамнионитом и патологическим течением родов, необходимо обеспечить женщине надлежащее родовспоможение. При отсутствии противопоказаний целесообразно ускорение (аугментация) затянувшихся родов. Однако сама по себе внутриутробная инфекция не является показанием к немедленному родоразрешению, и выбор способа родов в большинстве случаев основан на стандартных акушерских показаниях.

Лечение изолированной материнской лихорадки

вверх

Изолированная материнская лихорадка достаточно часто встречается в повседневной практике акушеров-гинекологов. Даже при отсутствии дополнительных критериев или постоянной гипертермии клиницисты проводят лечение по поводу внутриутробной инфекции. Изолированная интранатальная лихорадка, обусловленная инфекцией или нет, ассоциирована с кратко- и долгосрочными неонатальными осложнениями. Точный механизм такого влияния до конца не изучен, хотя предполагается, что фетальная гипертермия (и со­ответствующие изменения метаболизма) усугубляет негативные эффекты тканевой гипоксии.

С учетом потенциальной пользы для женщины и новорожденного следует рекомендовать применение антибиотиков в случаях изолированной материнской лихорадки, если не идентифицирована причина, отличная от интраамниотической инфекции. Независимо от принятия решения о начале антибиотикотерапии при появлении интранатальной лихорадки у матери следует обязательно привлечь к сотрудничеству бригаду неонатологов.

Ведение послеродового периода

вверх

Применение антибактериальных препаратов, начатое во время родов для лечения предполагаемой/подтвержденной интраамниотической инфекции, не должно автоматически продолжаться в послеродовом периоде. Пролонгация антибиотикотерапии осуществляется при наличии факторов риска развития постпартального эндометрита.

В литературных источниках имеются сведения, что после вагинального родоразрешения менее вероятно возникновение эндометрита, и таким женщинам не требуется назначение антибиотиков после родов. После операции кесарева сечения рекомендуется как минимум однократное назначение противомикробного средства. Однако наличие у женщины других факторов риска (бактериемия, персистирующее повышение температуры в послеродовом периоде) может быть показанием для продолжения антибиотикотерапии независимо от способа родоразрешения.

Перечень антибиотиков, используемых для лечения предполагаемой интраамниотической инфекции, представлен в таблице.

Рекомендованные схемы

Антибиотики

Доза

Ампициллин и

гентамицин

2 г в/в каждые 6 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

При легкой аллергической реакции на пенициллины:

цефазолин и

гентамицин

2 г в/в каждые 8 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

При тяжелой аллергической реакции на пенициллины:

клиндамицин или

ванкомицин* и

гентамицин

900 мг в/в каждые 8 ч

1 г в/в каждые 12 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем – 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

После кесарева сечения: добавить как минимум однократно клиндамицин 900 мг в/в или метронидазол 500 мг в/в.

После вагинальных родов: дополнительный прием препаратов не требуется, однако в случае необходимости клиндамицин не показан.

Альтернативные схемы

Ампициллин-сульбактам

3 г в/в каждые 6 ч

Пиперациллин-тазобактам

3,375 г в/в каждые 6 ч или 4,5 г в/в каждые 8 ч

Цефотетан

2 г в/в каждые 12 ч

Цефокситин

2 г в/в каждые 8 ч

Эртапенем

1 г в/в каждые 24 ч

После кесарева сечения: показана одна дополнительная доза препаратов по выбранной схеме. Дополнительное введение клиндамицина не требуется.

После вагинальных родов: дополнительный прием препаратов не требуется, однако в случае необходимости клиндамицин не показан.

* Ванкомицин применяется в случае колонизации резистентными либо к клиндамицину, либо к эритромицину штаммами стрептококка группы В (за исключением случаев, когда определение устойчивости к клиндамицину доступно, и результат отрицательный).

 

Акушеры-гинекологи также должны учитывать альтернативные режимы антибиотикотерапии с учетом регионарных показателей бактериальной устойчивости к антибиотикам.

Выводы

вверх

Интраамниотическая инфекция (хориоамнионит) достаточно часто встречается у женщин как при преждевременных, так и при срочных родах. Ее развитие ассоциировано с осложнениями родовой деятельности и послеродового периода, а также с острой патологией у новорожденного и тяжелыми заболеваниями у младенца. Диагностика интранатальной внутриамниотической инфекции и имплементация рекомендаций по ее лечению являются значимыми опциями, с помощью которых можно эффективно снизить уровень материнской и детской заболеваемости и смертности.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017; 130 (2).

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2017 Рік

Зміст випуску 7-8 (112-113), 2017

  1. Ю.В. Давыдова, Р.А. Ткаченко, А.Ю. Лиманская

  2. С.О. Дубров, Ю.В. Давидова

  3. В.И. Черний

  4. А. Злотник

  5. О.В. Голяновський

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, Н.А. Фролова, О.А. Кутузова, А.В. Приходько

  8. И.А. Зайцев

  9. А.С. Исаева, В.И. Волков

  10. В.А. Савоськина

Зміст випуску 6 (111), 2017

  1. Т.В. Герасимова

  2. О.Г. Горбатюк, А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  3. Н.В. Зароченцева, Е.А. Кашина, Н.С. Меньшикова, И.Д. Рижинашвили

  4. Р.О. Ткаченко, В.В. Петриченко

  5. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. В.І. Горовий, О.М. Капшук, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький, О.В. Горовий

Зміст випуску 5 (110), 2017

  1. И.А. Жабченко

  2. М.В. Майоров, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  3. В.І. Горовий, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький

  4. И.В. Кузнецова, Е.В. Ших

  5. Г.Н. Дранник, И.П. Кайдашев, И.Я. Господарский, О.А. Гизингер

  6. Р.А. Ткаченко

  7. С.Р. Мравян, И.О. Шугинин

Зміст випуску 4 (109), 2017

  1. А.А. Ковалев

  2. О.А. Ефименко

  3. О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, С.В. Засыпкина, Г.А. Микаилова

  4. П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян

Зміст випуску 3 (108), 2017

  1. А.П. Григоренко, А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, Д.А. Аврамишин

  2. Р.А. Ткаченко

  3. В.И. Медведь

  4. П.Н. Веропотвелян

Зміст випуску 2 (107), 2017

  1. І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  2. Р.О. Ткаченко

  3. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко, В.Н. Костинец

  4. В.К. Кондратюк, Н.Є. Горбань, Н.Д. Коблош

  5. М.В. Майоров, С.И. Жученко, Е.А. Жуперкова, О.Л. Черняк

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. О.В. Ромащенко, В.М. Григоренко, В.В. Білоголовська, M.О. Koсюхно, С.М. Мельников

  8. М.О. Арефьева, В.В. Лисица

  9. Т.В. Смирнова, М.Г. Лебедева, Х.Ю. Симоновская, Н.Л. Артикова

Зміст випуску 1 (106), 2017

  1. Г.Ф. Рощина

  2. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, И.В. Гужевская, Л.А. Жабицкая

  3. В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, О.С. Побединская, Е.В. Зыков

  4. Ю.А. Дубоссарская, З.М. Дубоссарская

  5. М.Д. Тронько, Ю.Г. Антипкін, В.В. Камінський, Т.Ф. Татарчук та ін.

Зміст випуску 1 (105), 2017

  1. І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька, О.В. Трохимович

  2. Е.Н. Носенко, Г.Дж.А. Карп (H.J.A. Carp), Д.Г. Коньков

  3. П.Н. Веропотвелян, В.В. Радченко, И.В. Гужевская, И.С. Цехмистренко, Л.А. Жабицкая, С.П. Яручик, П.С. Горук

  4. В.И. Медведь

  5. В.В. Камінський, М.Н. Шалько, О.І. Гервазюк

  6. В.Н. Шишкова

Зміст випуску 1, 2017

  1. Олександр Йоскович, Р.О. Ткаченко, Даніель Шаталін

  2. В.И. Медведь

  3. Р.А. Ткаченко

  4. М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  5. В.И. Кисина

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  8. О.В. Рыкова

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback