Вульвовагінальний кандидоз: роль імідазольних азолів у сучасній гінекологічній практиці

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) є однією з найпоширеніших гінекологічних патологій у світі, із якою стикаються переважна більшість жінок репродуктивного віку. Понад 70% жінок переносять щонайменше один епізод ВВК протягом життя, що робить це захворювання справжньою пандемією у сфері охорони жіночого здоров’я. Проблема ускладнюється тим, що менше половини пацієнток, які лікуються від ВВК, мають підтверджений об’єктивним методом діагноз, що призводить до масового неправильного призначення препаратів. Крім того, зростає частка штамів Candida non-albicans, які часто є більш резистентними до стандартної терапії. В епоху інтернету жінки отримують суперечливу інформацію про альтернативні методи лікування, включаючи пробіотики, на які споживачі у всьому світі витрачають 35 млрд доларів щороку. Саме в цьому контексті Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) – провідна ­національна агенція громадського здоров’я США – ініціювала оновлення клінічних рекомендацій щодо ­лікування ВВК. Попередні рекомендації датувалися 2015 роком, і за шість років медична наука зробила величезний крок: з’явилися молекулярні діагностичні технології, накопичилися дані про резистентність та вплив pH піхви на ефективність препаратів, проведено масштабні дослідження безпеки під час вагітності, отримано нові дані про масштаби рецидивуючого ВВК.

Ключові слова: вульвовагінальний кандидоз, Сandida non-albicans, азольні протигрибкові препарати, ­місцеві імідазольні азоли, сертаконазол.

На сьогодні ВВК залишається однією з найпоширеніших причин вагінального свербежу та виділень у світовій популяції [2]. У США ВВК є другою за частотою причиною вагі­нальних інфекцій, вражаючи 70-75% жінок протягом життя та призводячи до приблизно 1,4 млн амбулаторних візитів щороку [1, 2]. Економічний тягар цього захворювання є значним: ­щорічні витрати на лікування становлять ­щонайменше 368 млн доларів [1], а втрати працездатності від рецидивуючого ВВК перевищують 4,8 млрд доларів[3]. Це свідчить не лише про медичну, а й про соціально-економічну значущість проблеми.

Клінічна картина ВВК може варіюватися від легких до виражених проявів. Хоча більшість жінок із вагінальною дріжджовою колонізацією є безсимптомними, багато хто відчуває вагінальний свербіж різного ступеня – найбільш специфічний для ВВК симптом [2]. Деякі пацієнтки також можуть скаржитися на вагінальну болісність, набряк, диспареунію, дизурію або посилення виділень [2].

Діагностика може здійснюватися клінічно, за допомогою мікроскопії або культурального дослідження. Переважна більшість випадків успішно лікуються азольними протигрибковими препаратами [4], серед яких особливе місце займає група імідазолів.

Діагностика вульвовагінального кандидозу

Протягом десятиліть культуральне дослідження залишалося золотим стандартом діагностики вагінальних грибкових інфекцій. Проте практична реальність показує, що кожен із трьох основних діаг­ностичних методів – мікроскопія, клінічний діагноз та культуральне дослідження – має свої недоліки.

Мікроскопія та клінічний діагноз характеризуються низькою чутливістю, що може призводити до пропуску справжніх випадків інфекції. З іншого боку, культуральне дослідження, хоча й є точнішим, може призводити до затримки діагностики та лікування. Культивування більшості видів Candida потребує мінімум 48-72 год, що унеможливлює раннє лікування приблизно у 50% інфікованих пацієнток із негативною мікроскопією.

У клінічній практиці, враховуючи цю затримку, багато лікарів покладаються на мікроскопію або клінічний діагноз у пацієнток із симптомами, характерними для ВВК. Такий підхід, хоча й зрозумілий із точки зору оперативності надання допомоги, може призводити до неправильного діаг­­нозу та непотрібного лікування. Статистика показує тривожну картину: менше половини пацієнток, які лікуються від ВВК, діагностуються за допомогою об’єктивного тесту [5].

Молекулярна діагностика: нові можливості

Враховуючи обмеження традиційних методів діаг­ностики ВВК та зростаючу популярність молекулярного тестування для виявлення інфекцій, що передаються статевим шляхом, медична спільнота звернула увагу на впровадження нових діагностичних підходів. Дедалі більше комерційних лабораторій розробляють молекулярні тести для ВВК, які обіцяють швидшу та точнішу діагностику.

Результати багатоцентрового проспективного когортного дослідження виявилися обнадійливими. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для групи Candida (C. albicans, C. dubliniensis, C. parapsilosis та C. tropicalis) продемонструвала високу клінічну точність: чутливість – 90,9%, специфічність – 94,1%, позитивна прогностична цінність – 87,8% і негативна прогностична цінність – 95,7% [6].

Цікаво, що чутливість була дещо нижчою для C. glabrata (75,9%), проте специфічність, позитивна та негативна прогностична цінність залишалися високими для цього виду збудників (99,7, 81,6 та 99,6% відповідно) [6]. Це свідчить про те, що молекулярні методи можуть бути надійним інструментом діагностики навіть для найскладніших випадків.

Подальший аналіз цієї ж когорти пацієнток дав ще більш переконливі результати. Порівняння даних ПЛР у реальному часі з клінічною мікро­скопією виявило, що для групи Candida ПЛР забезпечувала вищу чутливість (90,7% проти 57,5%), специфічність (93,6% проти 89,4%), позитивну (87,2% проти 72,2%) і негативну (95,5% проти 81,4%) прогностичну цінність, ніж клінічний ­діагноз [7].

Однак клініцисти мають усвідомлювати певні обмеження нових технологій. Деякі комерційно доступні ПЛР-тести на дріжджі не схвалені Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (FDA) і не опублікували свої експлуатаційні характеристики. Крім того, на відміну від культурального дослідження, ПЛР не робить організм доступним для тестування чутливості, що може бути важливим у випадках резистентності до лікування.

Лікування вульвовагінального кандидозу

Класифікація ВВК – основа раціональної терапії

Перед вибором оптимальної терапевтичної ­стратегії необхідно правильно класифікувати випадок ВВК.

ВВК можна поділити на неускладнений або ускладнений залежно від кількох ключових факторів, включаючи тяжкість інфекції, вид дріжджів та стан імунної системи пацієнтки [1]. Ця класифікація має критичне значення для прогнозу та вибору лікування. Ускладнений ВВК менш імовірно відповість на стандартну терапію та потребує більш агресивних схем для повного розрішення. Тому диференціація між цими двома категоріями є не формальністю, а необхідною умовою успішного лікування.

Неускладнений ВВК характеризується спорадичними або нечастими епізодами легкого/помірного ступеня тяжкості, ймовірно, спричиненими C. albi­cans, у жінок без імунокомпрометації. Це найпоширеніший варіант захворювання, який зазвичай добре відповідає на стандартну терапію.

Ускладнений ВВК включає рецидивуючий ВВК, тяжкий ВВК, кандидоз, спричинений С. non-albi­cans, або виникає у жінок із цукровим діабетом, імунокомпрометуючими станами, виснаженням або імуносупресивною терапією. Такі випадки вимагають особливої уваги та індивідуального підходу до лікування.

Імідазольні азоли: препарати вибору з доведеною ефективністю

Азольні протигрибкові препарати продовжують залишатися основою лікування ВВК та є адекватними для повного купірування більшості випадків неускладненого ВВК, спричиненого Candida [4]. Багаторічний досвід клінічного застосування цих препаратів підтверджує їх ефективність та безпеку.

Ці препарати випускаються в різних формах і можуть застосовуватися перорально або місцево у вигляді вагінальних кремів, мазей або супозиторіїв. Така різноманітність форм випуску дозволяє індивідуалізувати лікування відповідно до потреб конкретної пацієнтки.

Серед азольних протигрибкових препаратів особливе місце займає група імідазолів. Ці препарати представляють собою важливий клас протигрибкових засобів для місцевого лікування ВВК, що поєднують високу ефективність із безпечністю застосування.

Група імідазольних азолів доступна як у безрецептурних, так і в рецептурних формах, що забезпечує гнучкість у виборі терапії залежно від індивідуальних потреб пацієнтки та тяжкості захворювання. Це робить їх доступними для широкого кола жінок, які потребують лікування.

Механізм дії імідазолів ґрунтується на пригніченні синтезу ергостеролу в клітинній мембрані грибів. Це призводить до порушення цілісності клітинної стінки та, зрештою, до загибелі грибкової клітини. Важливо, що цей механізм дії забезпечує високу ефективність проти широкого спектра штамів Candida, що робить імідазольні азоли препаратами вибору для емпіричного лікування ВВК, коли точна видова ідентифікація збудника може бути ще недоступна.

Рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз: особлива клінічна проблема

Рецидивуючий ВВК визначається як три або більше симптомні епізоди ВВК протягом 12 міс [10]. Ця форма захворювання становить особливу клінічну проблему й потребує окремого розгляду.

Поширеність рецидивуючого ВВК може бути вищою, ніж традиційно вважалося. Нещодавнє ­інтернет-опитування понад 6 тис. жінок із п’яти європейських країн та США виявило, що поширеність самозвітного рецидивуючого ВВК становить 9% із найвищою поширеністю серед жінок віком 25-34 років (12%) [11]. Хоча самозвіт може мати певну упередженість, його дані свідчать про необхідність більш ретельної уваги до цієї проблеми.

Вплив рецидивуючого ВВК на якість життя жінок важко переоцінити. На додаток до фізичних симптомів – свербежу, печіння, набряку та дискомфорту – жінки з рецидивуючим ВВК часто також страждають від низької самооцінки, втрати впевненості, труднощів у підтриманні звичної повсякденної активності та в сексуальному житті [3].

Економічні наслідки також є вражаючими. У США рецидивуючий ВВК, за оцінками, діаг­ностується у 6 млн жінок, спричиняючи приблизно 4,7 млрд доларів втрат працездатності щороку [3]. Ці цифри вказують не лише на медичну, а й на соціально-­економічну значущість проблеми.

Роль pH піхви в ефективності протигрибкової терапії

Розуміння факторів, які впливають на ефективність лікування, є критично важливим для оптимізації терапії. Одним із таких ключових чинників виявився pH вагінального середовища. Ретроспективне дослідження для оцінки відмінностей у протигрибковій активності in vivo виявило важливу закономірність: усі тестовані азольні препарати мали вищі мінімальні інгібуючі концентрації при pH 4 (нормальний вагінальний pH), ніж при pH 7 (зазвичай використовується лабораторіями при тестуванні чутливості) [12].

Цей факт має важливе клінічне значення. Вплив pH відрізнявся залежно від конкретного проти­грибкового препарату та виду дріжджів [12]. Це підкреслює важливість урахування вагінального pH при виборі терапії та інтерпретації результатів тестування чутливості.

У цьому контексті група імідазольних азолів демонструє важливу перевагу: на відміну від деяких інших протигрибкових агентів, активність яких може значно знижуватися при кислому вагінальному pH, імідазольні азоли зберігають свою ефективність у широкому діапазоні pH [12, 13]. Це робить їх надійним вибором для клінічної практики, оскільки вагінальний pH може варіюватися в різних пацієнток і в різних клінічних ­ситуаціях.

Підходи до лікування рецидивуючого вульвовагінального кандидозу

Лікування рецидивуючого ВВК залишається складним завданням для клініцистів. Під­тримувальна азольна терапія вважається першою лінією лікування і, як було показано, покращує якість життя у 96% жінок [14]. Це значне досягнення, яке не слід недооцінювати.

Проте на практиці підтримувальна терапія рідко є куративною, і рецидиви виникають частіше, ніж вважалося раніше. Одне дослідження виявило тривожну статистику: понад 63% жінок, які завершили підтримувальну терапію, продовжували мати постійні інфекції [15]. Це свідчить про необхідність розробки нових терапевтичних стратегій.

У цьому контексті місцеві імідазольні азоли, такі як сертаконазол, пропонують певні переваги. На відміну від пероральних препаратів, які можуть мати системні побічні ефекти при довгостроковому використанні, місцеві імідазольні азоли забезпечують можливість тривалого застосування з міні­мальним ризиком для пацієнтки. Це особливо важливо при веденні випадків рецидивуючого ВВК, які часто потребують пролонгованої або повторної терапії. Крім того, використання місцевих імідазольних азолів дозволяє жінкам зберігати контроль над своїм лікуванням. Багато пацієнток відзначають, що можливість застосовувати препарат за потреби, при перших ознаках рецидиву, дає їм відчуття впевненості та покращує якість життя.

Лікування вульвовагінального кандидозу, спричиненого С. non-albicans

Хоча C. albicans є найпоширенішим видом, що викликає ВВК, клініцисти все частіше стикаються з інфекціями, спричиненими С. non-albicans. Вульвовагінальні дріжджові інфекції також можуть бути спричинені іншими видами Candida або навіть дріжджами, що використовуються в хлібопеченні, такими як Saccharomyces cerevisiae [18].

Важливо розуміти, що ці інші види можуть бути складнішими для діагностування та лікування, тому жінки з такими інфекціями відповідають діагностичним критеріям ускладненого ВВК. Це визначення має важливі терапевтичні наслідки.

Цікаво, що докази свідчать: щонайменше 50% жінок, колонізованих С. non-albicans, відчувають мінімальні симптоми ВВК або взагалі їх не мають [19]. Це ставить перед клініцистами важливе питання: коли лікувати, а коли утриматися від лікування?

Ретроспективний аналіз випадків non-albicans-­асоційованого кандидозу у спеціалізованому центрі допоміг прояснити цю ситуацію. Дослідження виявило, що дріжджі були відповідальними за симптоми у 55,7% із 97 досліджуваних випадків [24]. Це озна­­­чає, що майже половина жінок із колонізацією штамами С. non-albicans не потребували лікування.

Для тих випадків, коли лікування справді не­обхідне, є декілька ефективних опцій. Те ж дослідження показало, що початковий 21-30-ден­ний курс борної кислоти забезпечував одужання у 75% випадків інфікування C. parapsilosis, 78% випадків C. glabrata, 100% випадків C. tropicalis, 80% випадків C. lusitaniae та 100% випадків C. krusei [24].

Проте не слід забувати про можливості традиційної терапії. Імідазольні азоли демонструють активність проти багатьох штамів С. non-albicans, що робить їх цінною опцією емпіричної терапії до отримання результатів культурального дослідження [19, 20]. Сертаконазол, як представник цієї групи, може бути корисним у лікуванні змішаних або неіденти­фікованих дріжджових інфекцій, особ­­ливо коли швидкий його початок є пріоритетом.

Враховуючи труднощі, пов’язані з лікуванням non-albicans дріжджів через можливу медикаментозну резистентність та низьку вірулентність багатьох із цих видів, загальна рекомендація є чіткою: жінкам, які є безсимптомно колонізованими, слід утримуватися від медикаментозного лікування. Це запобігає непотрібному використанню проти­грибкових препаратів і потенційному розвитку резистентності до них.

Отже, ВВК залишається однією з найбільш поширених гінекологічних проблем, що вражає понад 70% жінок протягом життя та створює значний економічний тягар для системи охорони здоров’я. Азольні протигрибкові препарати, зокрема групи імідазолів, слід розглядати як препарати першої лінії для ­лікування ВВК завдяки їх доведеній ефективності, безпечності та зручності застосування.

Реферативний огляд підготував Максим Голуб

За матеріалами: Nyirjesy P., Brookhart C., Lazenby G., Schwebke J., Sobel J.D. Vulvovaginal Candidiasis: A Review of the Evidence for the 2021 Centers for Disease Control and Prevention of Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Clinical Infectious Diseases. 2022;74(Suppl 2):S162-S168. doi: 10.1093/cid/ciab1057.

Довідка від редакції

Сертаконазол, який належить до групи імідазольних азолів, поєднує класичні властивості цього класу препаратів з оптимізованими фармакологічними характеристиками. Як представник ­імідазольної групи, сертаконазол демонструє потужну протигрибкову активність проти широкого спектра Candida spp., включаючи C. albicans та деякі види С. non-albicans.

Переконливі докази ефективності сертаконазолу отримані у проспективному рандомізованому контрольованому дослідженні, проведеному в Rajshree Medical Research Institute (SharmaS.K., 2025). У дослідженні взяли участь 304 жінки віком 20-45 років із підтвердженим неускладненим ВВК, які були рандомізовані на дві групи: група сертаконазолу (n=152) отримувала одноразову дозу 300 мг у вигляді песарію, тоді як група клотримазолу (n=152) застосовувала песарій 500 мг щоденно протягом трьох днів. Через 4 тижні терапії сертаконазол забезпечив 75,7% клінічного одужання порівняно з 59,2% у групі клотримазолу (χ2=8,63, p=0,0033) – статистично достовірну та клінічно значущу різницю у 16,5%. Важливо, що профіль безпеки сертаконазолу виявився кращим: алергічні реакції виникли лише у 3,3% пацієнток порівняно із 7,9% при застосуванні клотримазолу, тобто більш ніж удвічі рідше.

Ефективність сертаконазолу пов’язана з його подвійним механізмом дії. На відміну від клотримазолу, який діє переважно фунгістатично, сертаконазол поєднує фунгістатичну та фунгіцидну активність. Інактивуючи 14α-деметилазу, препарат не тільки блокує синтез ергостеролів, а й безпосередньо руйнує клітинні мембрани грибів при вищих концентраціях, що призводить до загибелі грибкових клітин. Сертаконазол демонструє здатність забезпечувати тривалий тера­певтичний ефект завдяки оптимальним фармакокінетичним властивостям: препарат добре утримується в тканинах, створюючи високі концентрації безпосередньо в місці інфекції.