Дисменорея: патогенетичне обґрунтування застосування нестероїдних протизапальних препаратів

Н.Ф. Захаренко

21-22 листопада в м. Києві відбувся VIII Всеукраїнський науково-практичний форум із міжнародною участю «Vagina, Cervix, Uterus: інфекція, запалення, неоплазія», організатором якого виступила ГО «Українська асоціація кольпоскопії та цервікальної патології» (UACCP). Захід зібрав провідних фахівців у галузі акушерства та гінекології для обговорення актуальних питань менеджменту гінекологічної патології. У межах наукової програми форуму доповідь «Дисменорея: нетипова симптоматика. Особлива клінічна історія» представила головний науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктор медичних наук, професор Наталія Феофанівна Захаренко.

Ключові слова: дисменорея, первинна дисменорея, вторинна дисменорея, ендометріоз, аденоміоз, простагландини, нестероїдні протизапальні препарати, німесулід, Німесил®.

Дисменорея залишається найбільш поширеною гінекологічною проблемою серед жінок репродуктивного віку, яка суттєво впливає на якість життя, працездатність і психо­емоційний стан пацієнток [1]. Болісні менструації турбували жінок впродовж усієї історії людства, проте сучасні дані свідчать про зростання частоти цього стану. Клінічний спектр дисменореї виходить далеко за межі власне больового синдрому й включає широкий діапазон соматичних і психоемоційних порушень: нудоту, блювання, діарею, виражену слабкість, зниження або повну втрату працездатності. Саме тому сучасна гінекологія приділяє цій проблемі значну увагу, адже дисменорея часто виступає раннім маркером ендо­метріозу [2].

Своєчасне реагування на первинну дисменорею та адекватна терапевтична підтримка молодих пацієнток потенційно здатні мінімізувати ризики розвитку вторинної дисменореї на фоні ендометріозу. Патофізіологічні механізми ендометріозу формують парадоксальну структуру гіперкорти­цизму, подібну до функціональних порушень надниркових залоз. За таких умов посилення больової симптоматики відбувається внаслідок зниження ендогенної аналгезії, асоційованої зі стресовими реакціями [3]. Пацієнтки з ендометріозом характеризуються вираженим виснаженням і підвищеною реактивністю, що особливо критично у дівчат підліткового віку.

Наведений клінічний випадок демонструє типову ситуацію в практиці гінеколога: молода пацієнтка з вираженою дисменореєю категорично відмовляється від гормональної терапії. Батьки підлітків часто не підтримують призначення гормональних препаратів у такому віці. У таких ситуаціях ­нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема німесулід, стають основою симптоматичного ­лікування.

Клінічний випадок

Пацієнтка, 17 років, virgo, з нормальним індексом маси тіла, звернулася зі скаргами на болісні менструації, проблеми з настроєм та труднощі в ­навчанні.

Скарги та анамнез

З анамнезу відомо, що менархе в пацієнтки з 13 років. До 15-річного віку менструальний цикл залишався нерегулярним із подовженими міжменструальними інтервалами. Менструації від самого початку були болісними та супроводжувалися нудотою, блюванням, діареєю, запамороченням і вираженою слабкістю. З 16 років цикл набув регулярного характеру, загальне самопочуття покращилося, проте виражена болісність менструацій зберігалася та супроводжувалася головним болем. Перед початком менструації пацієнтку турбувало нагрубання та болючість грудних залоз, а за 7-10 днів до місячних вона відзначала різке погіршення настрою, відчуття нестачі сил, плаксивість і підвищену потребу в солодкому, що вказувало на наявність передменструального синдрому.

При ультразвуковому дослідженні виявлено помірні ознаки аденоміозу з асиметрією товщини стінок матки. Лабораторне обстеження продемонструвало знижений рівень вітаміну D та концентрацію пролактину на верхній межі норми. На підставі отриманих даних встановлено ­діагноз: «Передменструальний синдром, аденоміоз, вторинна дисменорея, недостатність вітаміну D».

Важливою особливістю випадку стала категорична відмова пацієнтки приймати гормональні препарати, що є типовою ситуацією для підліткового віку, коли і самі дівчата-підлітки, і їхні батьки часто не підтримують призначення гормональної терапії.

Пубертатний період сам по собі є тимчасовим станом функціональної вразливості організму, і коли він поєднується з хронічним больовим синдромом та виснаженням, це може спричиняти розвиток небажаних психоемоційних розладів, враховуючи спільність багатьох патогенетичних ланок. Тому клініцистам украй важливо забезпечити максимальну підтримку молодим пацієнткам саме в цей критичний період їхнього життя, допомогти мінімізувати больові епізоди та стресові навантаження, що накладаються на стан дисменореї.

Розуміння патогенезу дисменореї є ключовим для обґрунтування терапевтичних підходів. Зниження синтезу або біологічного впливу прогестерону призводить до руйнування лізосом ендометріальних клітин із вивільненням фосфоліпази А2. Цей фермент забезпечує конверсію мембранних жирних кислот в арахідонову кислоту, яка далі метаболізується цикло- і ліпооксигеназним шляхами. Критичними продуктами цих реакцій є проста­гландин Е2, що підтримує запальний процес як в еутопічному, так і в ектопічному ендометрії, простациклін і простагландин F2α.

Саме простагландин F2α, який синтезується клітинами ендометрія, запускає каскад клінічних проявів дисменореї через індукцію скорочень матки, розвиток ішемії міометрія та виникнення болю (рисунок). Відповідно, усі терапевтичні втручання, спрямовані на зменшення проліферації ендометріальних клітин, демонструють ефективність у лікуванні дисменореї за принципом: менше клітин ендометрія – менший синтез проста­гландину F2α. Цей патогенетичний механізм чітко обґрунтовує ефективність НПЗП, які безпосередньо пригнічують синтез простагландинів [4].

Рис. Патофізіологія дисменореї

Протизапальні препарати, зокрема ті, що пригнічують синтез простагландинів, мають патогенетично обґрунтовану дію при дисменореї. Німесулід (Німесил^®) нормалізує продукцію проста­гландинів і, таким чином, мінімізує розгортання патологічних процесів при дисменореї. Препарат демонструє швидкий і виражений знеболювальний ефект, а зручність застосування у формі одного пакетика забезпечує добру прихильність молодих пацієнток до терапії.

Сучасні клінічні гайдлайни щодо лікування дисменореї передбачають застосування НПЗП, комбінованих оральних контрацептивів або гестагенів із можливістю комбінування цих опцій за недостатньої ефективності монотерапії. У пацієнток, які відмовляються від гормональної терапії або мають протипоказання до неї, НПЗП залишаються препаратами першої лінії для контролю ­больового синдрому.

Призначене лікування та результат

Враховуючи відмову від гормональних препаратів, пацієнтці було рекомендовано коригування дієти та режиму дня, що є особливо важливим у підлітків. Призначено регулярні фізичні навантаження, які сприяють розвантаженню центральної нервової системи. При вираженому болю рекомендовано приймати Німесил® по одному пакетику на добу. Додатково призначено корекцію недостатності ­вітаміну D та рослинні комплекси.

Через три місяці терапії пацієнтка відзначала суттєве покращення самопочуття. Менструації залишалися болісними, проте вже не потребували прийому знеболювальних препаратів. Головний біль у менструальний період не турбував, больові відчуття у грудних залозах стали значно менш ­вираженими. Пацієнтка висловила бажання продовжити призначену терапію.

Представлений клінічний випадок наочно демонструє можливості негормональної терапії у пацієнток із дисменореєю. Німесил® при вираженому болю забезпечував ефективний контроль больового синдрому, а комплексний підхід до лікування дозволив досягти стійкого покращення стану ­пацієнтки.

Важливо, що через три місяці терапії менструації, хоча й залишалися чутливими, вже не потребували регулярного прийому знеболювальних препаратів, що свідчить про зменшення вираженості запального компонента дисменореї. Пацієнтка висловила бажання продовжити прийом призначеної терапії, що було підтримано з рекомендацією контролю рівнів вітаміну D і пролактину.

Отже, первинну дисменорею слід розглядати як фактор ризику розвитку ендометріозу. Вчасно підібрана індивідуальна коригуюча терапія, зменшення впливу епігенетичних чинників і гармонізація психічного здоров’я є ключовими принципами ведення таких пацієнток. Як додатковий компонент терапії бажано застосовувати дихальні практики, йогу, рефлексотерапію. Декатастрофізація проблеми та комплексний підхід до лікування, за якого НПЗП відіграють ключову роль у контролі больового синдрому, суттєво покращують якість життя жінок із дисменореєю.

Література

1. Osayande A.S., Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2014 Mar 1;89(5):341-6.

2. Burnett M., Lemyre M. No. 345. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Jul;39(7):585-595. doi: 10.1016/j.jogc.2016.12.023.

3. Vannuccini S., Clemenza S., Rossi M., Petraglia F. Hor­monal treatments for endometriosis: The endocrine background. Rev Endocr Metab Disord. 2022 Jun;23(3):333-355. doi: 10.1007/s11154-021-09666-w.

4. Lefebvre G., Pinsonneault O., Antao V., Black A., Burnett M., Feldman K., Lea R., Robert M.; SOGC. Primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Dec;27(12):1117-46.

5. Pulkkinen M.O. Is there a rationale for the use of nimesulide in the treatment of dysmenorrhea? Drugs Today 2001;37:31-8.

Підготувала Олена Речмедіна