Вульвовагінальний кандидоз як глобальна проблема жіночого здоров’я:
сучасні підходи до діагностики та лікування

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) є однією з найпоширеніших гінекологічних інфекцій, що уражає близько 75% жінок репродуктивного віку протягом життя, при цьому у 6-9% випадків захворювання набуває рецидивуючого характеру. Глобальний тягар рецидивуючого ВВК (рВВК) становить понад 138 млн випадків щорічно, що зумовлює значний медико-соціальний та економічний вплив через зниження якості життя пацієнток, втрату працездатності та необхідність повторних медичних консультацій. Актуальність проблеми посилюється зростанням резистентності до традиційних антимікотичних препаратів, особливо флуконазолу, та збільшенням частки інфекцій, спричинених видами Candida non-albicans із природною зниженою чутливістю до азолів. У цьому контексті особливого значення набуває раціональний вибір антимікотичної терапії з урахуванням ефективності, безпеки, комплаєнсу та активності проти резистентних штамів. Сертаконазол, завдяки унікальному подвійному механізму дії, високій ефективності однократного застосування та відмінному профілю безпеки, включаючи можливість використання у вагітних, є оптимальним терапевтичним рішенням для лікування неускладненого ВВК у сучасній клінічній практиці акушерів-гінекологів.

Ключові слова: вульвовагінальний кандидоз, рецидивуючий кандидоз, Сandida albicans, Сandida non-albicans, антимікотична терапія, азоли, сертаконазол.

Вульвовагінальний кандидоз залишається однією з найпоширеніших гінекологічних інфекцій у світі, суттєво впливаючи на якість життя мільйонів жінок репродуктивного віку. За даними систематичного огляду D.W. Denning et al. (2018), приблизно 75% жінок переносять щонайменше один епізод ВВК протягом життя [1]. Глобальний тягар рВВК оцінюється у понад 138 млн випадків щорічно, що робить цю проблему значущою як із медичної, так і з соціально-­економічної точки зору [1].

Вплив ВВК на якість життя жінок є багато­факторним і включає фізичний дискомфорт, емоційний дистрес, сексуальну дисфункцію та зниження працездатності. Економічний тягар захворювання пов’язаний не лише з прямими ­медичними витратами на діагностику та лікування, а й із непрямими – через втрату продуктивності та необхідність повторних візитів до лікаря [1]. У контексті зростаючої резистентності до антимікотичних препаратів та збільшення частоти випадків, викликаних видами Сandida non-albicans, актуальність пошуку ефективних терапевтичних стратегій набуває особливого значення.

Етіологія та патогенез: роль Сandida albicansу розвитку інфекції

C. albicans залишається домінуючим збудником ВВК, становлячи 85-95% усіх випадків захворювання [2]. Патогенність цього мікроорганізму зумовлена комплексом факторів вірулентності, які забезпечують його здатність колонізувати вагінальний епітелій, уникати імунної відповіді господаря та спричиняти запальну реакцію [3] (рис. 1).

Рис. 1. Патогенез ВВК: механізми вірулентності C. albicans, що включають експресію протеолітичних ферментів та кандидалізину, активацію інфламасоми NLRP3 та рекрутування імунних клітин (адаптовано за Srb N., 2025)

Одним із ключових факторів патогенності є здатність C. albicans до морфогенезу – переходу від дріжджової форми до гіфальної, що значно підвищує інвазивний потенціал мікроорганізму [4]. Утворення біоплівок, що являють собою високо­організовані структури з клітин у різних морфологічних формах, занурених у позаклітинний матрикс, забезпечує захист від антимікотичних препаратів та імунних клітин господаря. Дослідження Х. Huang etal. (2025) продемонструвало, що геномні особливості C. albicans, включаючи специфічні генетичні варіації та механізми регуляції експресії генів вірулентності, відіграють критичну роль у розвитку медикаментозної резистентності та персистенції інфекції [5].

Секреція гідролітичних ферментів, зокрема протеїназ (SAP-родина) та ліпаз, сприяє руйнуванню епітеліального бар’єру та створює сприятливі умови для інвазії [2].

Важливу роль у патогенезі ВВК відіграють фактори ризику з боку господаря. Вагітність асоціюється з підвищеними рівнями естрогенів, які стимулюють проліферацію вагінального епітелію та збільшують доступність глікогену – субстрату для росту Candida. Цукровий діабет, особливо за умов неадекватного глікемічного контролю, створює сприятливе середовище для росту грибків через підвищений вміст глюкози у вагінальному секреті. Антибіотикотерапія широкого спектра дії порушує нормальну вагінальну мікрофлору, елімінуючи захисні лактобацили та створюючи екологічну нішу для надмірного росту Candida.

Діагностика ВВК: сучасні підходи

Своєчасна й точна діагностика ВВК є фундаментальною основою для призначення адекватної терапії та запобігання нераціональному використанню антимікотичних препаратів. Клінічна картина ВВК характеризується класичною тріадою симптомів: вагінальний свербіж, білі сироподібні виділення та диспареунія [6]. Об’єктивне обстеження зазвичай виявляє еритему та набряк вульви й вагіни, білі густі сироподібні виділення та можливі екскоріації через інтенсивний свербіж. Проте виключно клінічна діагностика має обмежену точність, оскільки симптоми ВВК значною мірою перетинаються з проявами інших вагінальних інфекцій, включаючи бактеріальний вагіноз і трихомоніаз. Саме тому Центри з контролю та профілактики захворювань США у своїх рекомендаціях (CDC, 2021) наголошують на необхідності лабораторного підтвердження діагнозу перед початком терапії [6].

Мікроскопічне дослідження нативного препарату вагінальних виділень із 10% розчином гідроксиду калію залишається діагностичним методом першого вибору завдяки своїй простоті, швидкості та доступності [7]. Виявлення псевдогіф, справжніх гіф або дріжджових клітин із брунькуванням підтверджує діагноз. Однак чутливість методу становить лише 40-60%, особливо при низькому грибковому ­навантаженні.

Культуральне дослідження на селективних середовищах (наприклад, агар Сабуро) має вищу чутливість порівняно з мікроскопією та дозволяє ідентифікувати види Candida і визначити їхню чутливість до антимікотиків. Цей метод є обов’язковим при підозрі на рВВК або інфекцію, спричинену C. non-albicans.

Класифікація ВВК має принципове значення для вибору терапевтичної стратегії. Р. Nyirjesy et al. виділяють неускладнений ВВК (спорадичні епізоди легкого або помірного ступеня тяжкості, викликані C. albicans, в імунокомпетентних жінок) та ускладнений ВВК, який включає рецидивуючі форми (≥4 епізоди на рік), тяжкий перебіг, інфіку­вання C. non-albicans або ВВК у жінок з імуно­супресією, неконтрольованим цукровим діабетом або ­вагітністю [6].

Сучасні молекулярно-генетичні методи діаг­ностики, включаючи мас-спектрометрію з матрично-асоційованою лазерною десорбцією/іонізацією (MALDI-TOF MS) та полімеразну ланцюгову реакцію, забезпечують швидку й високоточну ідентифікацію видів Candida [6]. MALDI-TOF MS дозволяє розпізнавати мікроорганізм на видовому рівні протягом кількох хвилин після отри­мання чистої культури, що особливо важливо для виявлення рідкісних або резистентних видів [8]. Молекулярні методи мають особливу цінність для діагностики змішаних інфекцій та виявлення генетичних детермінант резистентності.

Сучасні принципи терапії ВВК: порівняння ефективності різних підходів

Азольні антимікотики становлять основу терапії ВВК завдяки їхній високій ефективності (80-90% клінічного і мікологічного одужання) та сприятливому профілю безпеки [9]. Механізм дії азолів полягає в інгібуванні ферменту ланостерол-14α-деметилази (продукту гена ERG11), що порушує синтез ергостеролу – ключового компонента клітинної мембрани грибів [10] (рис. 2).

Рис. 2. Класифікація антифунгальних агентів, що протидіють Candida: азоли інгібують синтез ергостеролу; полієни порушують цілісність мембрани; ехінокандини пригнічують синтез β‑1,3-D-глюкану клітинної стінки; 5-фторцитозин порушує синтез нуклеїнових кислот (адаптовано за Huang X., 2025)

Важливим питанням у виборі режиму терапії є перевага топічних або оральних препаратів. В. Gardella et al. (2025) провели мережевий метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень, який включав 50 досліджень жінок із неускладненим ВВК [9]. Результати продемонстрували, що оральні азоли мають статистично значущі переваги щодо досягнення клінічного успіху порівняно з топічними препаратами [9].

Порівняння одно- і багатодозових схем виявило важливі нюанси: хоча багатоденні курси топічної терапії традиційно вважалися стандартом лікування, сучасні дані свідчать про еквівалентну або навіть вищу ефективність однократних режимів [9]. Однодозова терапія має суттєві переваги з точки зору комплаєнсу пацієнток, оскільки усуває проблему неповного завершення курсу лікування та зменшує ризик розвитку резистентності [9].

Важливо наголосити, що вибір терапевтичної стратегії має бути індивідуалізованим і враховувати тяжкість захворювання, наявність ускладнюючих факторів, уподобання пацієнтки та попередній досвід лікування. Для неускладненого ВВК адекватними опціями є як короткий курс топічної терапії, так й однократна доза орального азолу, тоді як ускладнені форми потребують більш інтенсивного та тривалого лікування [9].

Сертаконазол – оптимальне рішеннядля лікування ВВК

Сертаконазол являє собою імідазольний антимікотик другого покоління з унікальною хімічною структурою, що містить бензотіофенове кільце [11]. Ця структурна особливість зумовлює додаткові фармакологічні властивості препарату, які вирізняють його з-поміж інших азольних анти­мікотиків і забезпечують розширений спектр активності.

Фармакологічний профіль та механізм дії

Сертаконазол характеризується подвійним меха­нізмом дії, що включає як фунгістатичну, так і фунгіцидну активність [12]. Подібно до інших азолів препарат інгібує цитохром-P450-залежну ланостерол-14α-деметилазу, порушуючи синтез ергостеролу та призводячи до накопичення токсичних стеролів у грибковій клітині. Проте бензотіофенова група надає сертаконазолу додаткову здатність безпосередньо ушкоджувати клітинну мембрану, що спричиняє швидкий вихід внутрішньоклітинних компонентів та загибель гриба. Ця подвійна дія має важливе клінічне значення, оскільки фунгіцидна активність забезпечує швидше усунення грибкового навантаження та зменшує ризик рецидивів.

Клінічні переваги однократного застосування

P.H. Wang et al. (2006) провели клінічне дослідження ефективності однократного застосування вагінальної таблетки сертаконазолу 500 мг у жінок із ВВК [13]. Результати продемонстрували вражаючу ефективність: клінічне одужання було досягнуто у 100% пацієнток на 7-й день після лікування [13].

Однократний режим дозування має множинні переваги. По-перше, він максимізує комплаєнс пацієнток, повністю усуваючи проблему пропуску повторних доз через забування або передчасного припинення лікування. По-друге, одноразове застосування є більш зручним і дискретним, що особливо важливо для працюючих жінок та у випадках, коли захворювання викликає психологічний дискомфорт. По-третє, однократне застосування є економічно вигідним, оскільки зменшує загальну вартість лікування.

Профіль безпеки та можливість застосуванняпід час вагітності

Сертаконазол характеризується відмінним профілем безпеки з мінімальною частотою побічних ефектів [13, 14]. Системна абсорбція препарату при інтравагінальному застосуванні є мінімальною, що практично виключає ризик системних побічних ефектів і лікарських взаємодій.

Особливе значення має можливість безпечного застосування сертаконазолу під час вагітності. C. Chayachinda et al. (2024) провели подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження, що порівнювало ефективність та безпеку сертаконазолу 300 мг та клотримазолу 500 мг у вагітних із гострим епізодом ВВК [6]. Дослідження включало 96 жінок у ІІ та ІІІ триместрах вагітності [14]. Результати показали, що сертаконазол не поступався клотримазолу за ефективністю: клінічне одужання на 7-14-й день становило 62,5% у групі сертаконазолу порівняно з 50% у групі клотримазолу [14]. Частота побічних ефектів була низькою і зіставною в обох групах, без жодних випадків серйозних побічних реакцій або несприятливих наслідків для плода [14].

Антибактеріальна активність

Окрім широкого спектра протигрибкової активності сертаконазол має клінічно значущу антибактеріальну дію, що відрізняє його від більшості інших азольних антимікотиків та надає додаткові терапев­тичні переваги, особливо при змішаних грибково-­бактеріальних вагінальних інфекціях. Дослідження in vitro продемонстрували, що сертаконазол проявляє антибактеріальну активність із геометричною мінімальною інгібуючою концентрацією (МІК) 0,88 мкг/мл проти 21 ізоляту грампозитивних бактерій [15]. Препарат активний проти бактерій родів Staphylococcus та Streptococcus, які часто спричиняють вторинні інфекції при вульвовагінальних мікозах [16].

Порівняльна ефективність з іншими азолами

Порівняльні дослідження in vitro та in vivo демонструють, що сертаконазол має ідентичну або вищу протигрибкову активність порівняно з іншими топічними азолами [13]. Критично важливою є активність сертаконазолу проти C. non-albicans та штамів зі зниженою чутливістю до флуконазолу. Дослідження показали, що сертаконазол зберігає високу in vitro активність проти Candida glabrata, Candida krusei та інших видів C. non-albicans, що часто демонструють природну або набуту резистентність до інших азолів [17].

Місце сертаконазолу в клінічній практиці

Враховуючи унікальний фармакологічний профіль, високу ефективність, відмінну безпеку та зручність однократного застосування, ­сертаконазол (Залаїн  Овулі, фармацевтична компанія Egis) може розглядатися як препарат вибору для лікування неускладненого ВВК у пацієнток різних категорій. Препарат, зокрема, показаний у наступних клінічних ситуаціях:

• жінки, які віддають перевагу топічній терапії або мають протипоказання до оральних анти­мікотиків;
• пацієнтки з проблемами комплаєнсу, для яких багатоденні курси лікування є утрудненими;
• вагітні, що потребують ефективної та безпечної топічної терапії;
• випадки, що вимагають швидкого усунення симптомів;
• пацієнтки з попереднім невдалим досвідом ­лікування іншими топічними азолами.

Проблема резистентності та виклики сучасної терапії

Зростаюча резистентність до антимікотичних препаратів становить серйозну загрозу ефективності терапії ВВК і є предметом значної наукової уваги. Y. Li et al. (2025) у своєму комплексному огляді детально проаналізували молекулярні меха­нізми резистентності Candida до азольних антимікотиків [18]. Резистентність до флуконазолу, найбільш широко використовуваного орального антимікотика, становить значну проблему, особливо у пацієнток із рВВК.

Молекулярні механізми резистентності

Основні механізми азольної резистентності включають [18]:

• Мутації гена ERG11. Точкові мутації у гені ERG11, що кодує ланостерол-14α-деметилазу, призводять до зниження спорідненості ферменту до азолів при збереженні його каталітичної активності. Найбільш клінічно значущими є мутації Y132F, K143R та G464S у C. albicans.
• Гіперекспресія ефлюксних помп. Надмірна експресія генів, що кодують мембранні ­транс­портери сімейства ABC (CDR1, CDR2) та MFS (MDR1), призводить до активного виведення азолів із грибкової клітини, знижуючи внутрішньоклітинну концентрацію препарату нижче терапевтичного рівня. Цей механізм часто асоціюється із множинною лікарською резистентністю.
• Амплікація та гіперекспресія гена ERG11. Збільшення кількості копій гена ERG11 або підвищення рівня його експресії компенсує інгібуючий ефект азолів шляхом збільшення кількості молекул-мішеней.
• Альтернативні шляхи біосинтезу ергостеролу. Деякі штами здатні активувати обхідні метаболічні шляхи або модифікувати склад клітинної мембрани, зменшуючи залежність від ергостеролу.

C. non-albicans та природна резистентність

K. Akinosoglou et al. (2024) наголошують на зростаючій ролі C. non-albicans в етіології ВВК, особливо у випадках флуконазол-резистентного ВВК [19]. C. glabrata характеризується природною зниженою чутливістю до флуконазолу через специфічні особливості метаболізму та експресії ефлюксних помп. C. krusei демонструє природну резистентність до флуконазолу, що робить його застосування неефективним при інфекціях, спричинених цим видом.

Candida auris – нещодавно виявлений мультирезистентний вид – хоча й рідко викликає ВВК, становить серйозну загрозу в госпітальних умовах через його здатність до множинної медикаментозної резистентності та передачі між пацієнтами [20]. Збільшення частоти виявлення C. non-albicans част­ково пов’язують із селекційним тиском внаслідок широкого застосування флуконазолу.

Роль біоплівок у розвитку резистентності

Утворення біоплівок є важливим фактором, що сприяє персистенції інфекції та розвитку резистентності [5, 18]. Клітини у складі біоплівок демонструють у 100-1000 разів вищу резистентність до антимікотиків порівняно з планктонними формами [21]. Механізми резистентності біоплівок включають обмежену пенетрацію препаратів через позаклітинний матрикс, зниження метаболічної активності клітин у глибоких шарах біоплівки, підвищену експресію ефлюксних помп та захист від імунних клітин [21].

Важливість раціонального застосуванняантимікотиків

Раціональне використання антимікотичних препаратів є критичним для запобігання подальшому розвитку резистентності.

Ключові принципи призначення антимікотиків включають:

• обов’язкове мікробіологічне підтвердження діагнозу перед призначенням терапії;
• уникнення емпіричного призначення азолів без чіткої клінічної необхідності;
• виконання тестів чутливості до антимікотиків при рецидивуючих інфекціях або невдалому лікуванні;
• дотримання оптимальних доз і тривалості ­терапії відповідно до клінічних рекомендацій;
• розгляд альтернативних класів антимікотиків у разі підтвердженої резистентності.

Висновки

Аналіз сучас­них даних, представлений у цьому огляді, дозволяє сформулювати ключові висновки та рекомендації для клінічної практики акушерів-­гінекологів. M. Satora etal. (2023) у своєму комплексному огляді зазначають, що сучасні стандарти лікування ВВК базуються на принципах доказової медицини та індивідуалізованого підходу [22]. Азольні антимікотики залишаються наріжним каменем терапії завдяки їх доведеній ефективності, профілю безпеки та різноманітності лікарських форм [22].

Сертаконазол (Залаїн Овулі) займає особливе місце в сучасному терапевтичному арсеналі завдяки унікальному фармакологічному профілю та клінічним перевагам. Подвійний механізм дії препарату, що поєднує фунгістатичну й фунгіцидну активність, забезпечує швидке усунення симптомів та високу мікологічну ерадикацію. Відмінний профіль безпеки та доведена ефективність у вагітних жінок розширюють можливості застосування сертаконазолу в різних клінічних ситуаціях.

Список літератури – у редакції.

Підготувала Юлія Коваль