Персоналізований підхід до діагностики та лікування вульвовагінальних інфекцій:
сучасні аспекти ведення пацієнток

В.В. Дунаєвська

На науково-практичній конференції Health Hub Check-Up відбулася презентація доповіді «Резистентні сценарії вульвовагінальної патології», яку представила лікар онколог-гінеколог Національного інституту раку, доктор медичних наук Вікторія Вікторівна Дунаєвська. Спікер розглянула різні випадки ­поєднання цервікальної патології з вульвовагінальною інфекцією і запропонувала сучасні терапевтичні схеми їх ­менеджменту на основі персоналізованого підходу.

Ключові слова: вульвовагінальні інфекції, трихомоніаз, цервікальна патологія, склерозуючий лишай вульви, рецидивуючий кандидоз, вірус папіломи людини.

Комплексна діагностика та лікування трихомоніазу в поєднанні з цервікальною патологією

Вульвовагінальні інфекції залишаються однією з найпоширеніших проблем у гінекологічній практиці, особливо коли вони поєднуються з перед­раковими станами шийки матки. Для кращого розуміння сучасних підходів до менеджменту таких станів розглянемо конкретний клінічний випадок, що демонструє типові діагностичні та терапевтичні виклики.

Клінічний випадок 1

Пацієнтка К., 47 років, звернулася зі скаргами на печіння, рясні пінисті виділення з піхви та біль при статевому акті. Тривалість скарг – три тижні.

Проведене обстеження:

• цитологія: інтраепітеліальне ураження низького ступеня (LSIL);
• ВІЛ-тест: негативний;
• полімеразно-ланцюгова реакція на інфек­ції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ): виявлено трихомонади, Ureaplasma parvum у великій кількості;
• кольпоскопія: аномальна кольпоскопічна картина І ступеня, ніжна мозаїка в першому квадранті (15% поверхні шийки матки);
• ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза: без особливостей.

Діагноз: «Урогенітальний трихомоніаз. LSIL».

Призначене лікування:

• метронідазол/(тіоконазол + тинідазол)
• доксициклін
• флуконазол
• пробіотики перорально
• гепатопротектори

Аналіз представленого випадку дозволяє виділити ключові аспекти ведення пацієнток із поєднаною інфекційною та цервікальною патологією. Кольпоскопічна картина виявила аномальні зміни І ступеня з ніжною мозаїкою в першому квадранті, що складала приблизно 15% поверхні шийки матки. При правильному описі кольпо­скопії необхідно починати з оцінки адекватності картини, тобто чи повністю візуалізується шийка матки, після чого обов’язково визначити тип зони трансформації. У жінок старшого репродуктивного віку найчастіше спостерігається третій тип зони трансформації, хоча можливі й винятки. Важливо розуміти, що при описі патологічних змін використовується поділ шийки матки на чотири квадранти для точної локалізації виявлених уражень.

Лабораторна діагностика підтвердила наявність трихомонад та U. parvum у великій кількості, що потребує диференційованого підходу до лікування. Метронідазол залишається препаратом першої лінії для лікування трихомоніазу згідно з усіма міжнародними рекомендаціями.

Питання про необхідність одночасного призначення доксицикліну при виявленні U. parvum вирішується індивідуально. Оптимальним підходом, рекомендованим європейськими гайдлайнами, є спочатку лікування трихомоніазу з подальшим контролем через 3-4 тижні. Якщо уреаплазма ­зберігається у великій кількості після санації основної інфекції, тоді призначається відповідна антибіотикотерапія. Такий підхід зменшує антибіотикове навантаження на організм пацієнтки та покращує переносимість лікування. Одночасне призначення метронідазолу та доксицикліну виправдане лише за наявності виражених клінічних проявів цервіциту, уретриту або запальних захворювань ­органів малого таза з підтвердженою етіологічною роллю уреаплазми та ­високим ризиком ускладнень.

Застосування пробіотиків після курсу метронідазолу є дискутабельним питанням. Дослідження показують, що метронідазол може тимчасово ­змінювати склад мікробіоти як піхви, так і кишечника, зменшуючи різноманітність мікроорганізмів. Пробіотики допомагають відновити нормальну флору і знижують ризик рецидивів інфекції, проте вибір між пероральним та вагінальним шляхом введення залежить від конкретної ­клінічної ситуації. При цьому призначення гепато­протекторів при короткому курсі метронідазолу не є обов’язковим у більшості пацієнток. Хоча препарат метаболізується в печінці, підвищення рівнів печінкових ферментів трапляється рідко, і вони швидко нормалізуються після завершення терапії. Гепатопротектори доцільно призначати лише пацієнткам із хронічними захворюваннями печінки або тим, хто одночасно отримує іншу ­гепатотоксичну терапію.

Лікування статевих партнерів є обов’язковим компонентом терапії трихомоніазу як ІПСШ. Партнери повинні отримувати метронідазол по 500 мг двічі на добу протягом 7 днів або 2 г одноразово за ризику низької прихильності до тривалого курсу лікування. Утримання від статевих контактів необхідне до завершення лікування обох партнерів. Для підвищення комплаєнсу чоловікам можна додатково призначати препарати інтерферону альфа-2b ректально по 1 000 000 МО двічі на добу протягом 10 днів, що не лише покращує ефективність ­терапії, а й підвищує усвідомлення її важливості.

Стандартизація термінології та алгоритми ведення пацієнток із цервікальною патологієюна фоні інфекційного процесу

Критично важливим аспектом правильного ведення пацієнток є використання стандартизованої термінології при описі цитологічних та ­гістологічних змін. Часто зустрічається помилкове поєднання термінів із різних класифікацій, наприклад, LSIL із CIN1 (дисплазія шийки матки легкого ступеня) у дужках при цитологічному висновку. Необхідно чітко розуміти, що класифікація Bethesda використовується виключно для цитологічних висновків і включає категорії NILM (негативний результат на інтраепітеліальні ураження та злоякісні новоутворення), ASCUS (атипові клітини плоского епітелію невизначеного значення), LSIL, HSIL (інтраепітеліальне ураження високого ступеня) та ін. Термін CIN належить до гістологічної класифікації плоскоклітинних уражень аногенітальної ділянки (LAST) і може використовуватися лише за наявності результатів біопсії. При гістологічному дослідженні дійсно допускається уточнення ступеня дисплазії, наприклад HSIL із вказівкою CIN2 або CIN3 (дисплазія шийки матки помірного/високого ступеня) у дужках, що дозволяє більш точно визначити тактику ведення пацієнтки.

Аналогічно при кольпоскопії використовується власна термінологія згідно з міжнародною класифікацією. Правильно вказувати аномальну кольпо­скопічну картину І або ІІ ступеня, а не CIN1, що є гістологічним діагнозом і може бути встановлений лише після морфологічної верифікації. Ця плутанина в термінології може призводити до неправильної інтерпретації результатів дослідження та вибору невідповідної тактики лікування.

Особливу увагу слід приділяти випадкам, коли ексцизійні методи лікування проводяться на фоні нелікованого трихомоніазу. Враховуючи, що близько 50% випадків трихомоніазу мають безсимптомний перебіг, проведення конізації при активному ­інфекційному процесі може призводити до незадовільних результатів із вираженими посткоагу­ляційними змінами, формуванням лейкоплакії та йод-негативних зон. Це створює діагностичні труднощі при подальшому спостереженні, оскільки такі зміни можуть імітувати рецидив дисплазії або навіть підозру на злоякісний процес.

Для виявлення трихомонад рекомендовано проводити забір матеріалу в перші дні після закінчення менструації, оскільки збудник має спорідненість до заліза і його концентрація найвища в менструальній крові. Іноді для підвищення діагностичної цінності дослідження використовують провокаційні проби, хоча їхня ефективність залишається дискутабельною.

Згідно з національними стандартами щодо аномальних вагінальних виділень та скринінгу раку шийки матки, після лікування трихомоніазу необхідна повторна оцінка стану шийки матки через 3-6 місяців. У жінок віком старше 30 років із персистуючим LSIL рекомендовано проведення ­ко-тестування, що включає визначення вірусу папіломи людини (ВПЛ) високого онкогенного ризику та цитологічне дослідження. У разі виявлення ВПЛ високого ризику показана кольпо­скопія з біопсією за наявності патологічних змін. У випадку негативного ВПЛ-тесту повторне ­обстеження проводиться через 12 місяців.

Для покращення репаративних процесів після ексцизійних втручань на шийці матки застосовуються препарати з бактерицидними, протизапальними та регенеруючими властивостями. Дослідження В.К. Кондратюк та співавт. (2014) продемонстрували, що застосування таких засобів двічі на добу протягом 10 днів починаючи з 4-6-го тижня після хірургічного лікування зменшує час регенерації ураженої поверхні, знижує частоту ранніх і пізніх кровотеч, зменшує ризик розвитку синдрому коагульованої шийки та забезпечує повноцінну епітелізацію у 95% ­випадків.

При поєднанні ВПЛ із супутніми бактеріальними та вірусними інфекціями до комплексної терапії можуть додаватися препарати інтерферону альфа-2b. Метааналіз J. Yang та співавт. (2009), що включав понад 1,5 тис. пацієнтів, продемонстрував швидке настання терапевтичного ефекту та зменшення частоти рецидивів гострокінцевих кондилом при застосуванні інтерферонів. Оптимальною схемою є ректальне введення по 1 000 000 МО двічі на добу з 12-годинною перервою курсом у 10 днів.

Контроль ефективності терапії рекомендовано проводити через 3 міс після завершення лікування навіть за відсутності клінічних симптомів. За неможливості дотримання цього терміну допускається контроль через 2 тижні, але не раніше, через ризик хибнопозитивних результатів внаслідок виявлення залишків ДНК збудника. Повторний огляд і тестування особливо важливі у жінок через вищий ризик рецидиву порівняно з чоловіками.

Особливості ведення пацієнток зі склерозуючим лишаєм вульви та рецидивуючим вульвовагінальним кандидозом

Складні випадки поєднаної патології вульви часто потребують мультидисциплінарного підходу та тривалого спостереження. Розглянемо клінічний випадок, що ілюструє важливість комплексної ­діагностики та персоналізованого лікування при атрофічних змінах вульви.

Клінічний випадок 2

Пацієнтка М., 47 років, скарги на печіння в ­ділянці статевих губ, що виникає періодично.

Анамнез: початок перименопаузи, затримки менструацій, відмова від гормонотерапії, приймає ­фітопрепарати. В анамнезі часті вульвовагінальні кандидози (ВВК).

Об’єктивно: статеві губи білуватого кольору, ­кератоз, клітор зарослий, вхід у піхву звужений.

Призначене лікування:

• топічні кортикостероїди місцево за схемою;
• естрогени місцево – 10 днів щоденно, потім через день, далі два рази на тиждень протягом 3 міс;
• ВагіТіаб (препарат із комплексом TIAB та іонами срібла, гіалуронова кислота, алое вера) – курсами по 10 днів на місяць.

Результат через 2 міс: скарги відсутні, слизова не така стоншена, кератоз зник.

Даний випадок демонструє нетипові для початку перименопаузи зміни, що потребують виключення склерозуючого лишаю вульви та ауто­імунних захворювань. Наявність в анамнезі частих ВВК не пояснює таких виражених анатомічних змін, оскільки кандидозна інфекція не призводить до звуження статевої щілини або атрофії клітора. Такі зміни вказують на необхідність поглибленого обстеження для виключення системних захворювань, що можуть передувати менопаузальним змінам і посилювати їх прояви.

При веденні таких пацієнток необхідне комплексне обстеження, що включає мамографію або УЗД грудних залоз відповідно до віку, ПАП-тест та тестування на ВПЛ, консультацію ендокринолога для виключення аутоімунного тиреоїдиту та інших ендокринних порушень, які можуть посилювати атрофічні процеси. Консультація гастроентеролога показана при рецидивуючому ВВК для виключення патології кишечника як джерела ­реінфекції.

Важливо розуміти критерії діагностики рецидивуючого ВВК. За визначенням Центрів із контролю та профілактики захворювань США (CDC), це більше трьох епізодів симптоматичного кандидозу на рік, підтверджених мікробіологічно. Європейські рекомендації визначають рецидивуючий перебіг як чотири і більше епізодів протягом року. Важливо наголосити, що діагноз базується не лише на скаргах пацієнтки, а й має бути підтверджений лабораторно (DondersG., 2022). Виявлення грибка без клінічних проявів розцінюється як колонізація, а не захворювання, і не потребує лікування.

Лікування рецидивуючого ВВК включає початкову терапію загострення флуконазолом із подальшою підтримуючою терапією по 150 мг один раз на тиждень протягом 6 місяців. У разі неефективності стандартної схеми або виявлення видів Candida non-albicans застосовуються альтернативні препарати, включаючи борну кислоту та ністатин. Важливо враховувати фактори ризику: неконтрольований цукровий діабет, імунодефіцитні стани, прийом гормональних препаратів. Рутинне лікування статевих партнерів не проводиться за відсутності у них клінічних проявів.

Терапія топічними кортикостероїдами при склерозуючому лишаї вульви проводиться за схемою Міжнародного товариства з вивчення вульвовагінальних захворювань (ISSVD), яка передбачає поступове зниження частоти застосування. У перший місяць препарат наноситься щоденно на ніч, у другий місяць – через день, у третій місяць – двічі на тиждень, а потім – один раз на тиждень із поступовою відміною з контролем клінічної картини. Критично важливим є правильне дозування препарату, оскільки надмірна кількість може призводити до серйозних побічних ефектів, включаючи атрофію шкіри та слизових оболонок. При типовому поширенні процесу у формі вісімки з ураженням клітора, періанальної ділянки та шкіри навколо ануса використовується мінімальна кількість крему, достатня для покриття уражених ділянок тонким шаром, один раз на добу.

Перед початком лікування кортикостероїдами за наявності гіперкератозу обов’язковим є проведення біопсії для виключення злоякісного процесу. Ділянка з гіперкератозом сама по собі є підозрілою, оскільки під нею може приховуватися карцинома. Біопсію слід проводити спеціальним панчем із глибиною забору біоматеріалу 5 мм при ураженні шкіри з волосяним покривом та ширині 4 або 3 мм в глибину при ураженні слизової оболонки. Використання радіохвильової петлі для біопсії неприпустиме через термічне ушкодження біоматеріалу, що унеможливлює адекватну гістологічну оцінку.

Місцева терапія естрогенами у жінок у перименопаузі може призначатися тривало без ризику ендометріальних та системних ефектів згідно з рекомендаціями міжнародних товариств. Схема передбачає використання препарату двічі на тиждень як на ділянку вульви, так й інтравагінально для досягнення оптимального терапевтичного ефекту.

Для покращення репаративних процесів і профілактики рецидивів інфекційних ускладнень можуть застосовуватися препарати з комплексом іонів срібла, гіалуроновою кислотою та алое вера, зокрема ВагіТіаб. Такі засоби демонструють високу активність проти бактерій, грибів і вірусів, мають виражені антисептичні та протизапальні ­властивості.

До складу ВагіТіаб входять:

• запатентований комплекс TiAb з іонами срібла (10 мг/капсула), що забезпечує потужну антисептичну дію;
• гіалуронат натрію (2 мг/капсула) із молекулярною масою 1870 кДа, який зволожує тканини та полегшує процеси відновлення;
• екстракт алое барбаденсис (11 мг/капсула), що чинить заспокійливу дію для швидкого полегшення стану запаленої ділянки.

Дослідження invitro продемонстрували високий рівень ерадикації через 8 год у титрах Escherichia coli та Candida albicans порівняно з деквалінію хлоридом та іншими антисептичними засобами. (MaczynskaB., 2016).

Дослідження G. Lavitola et al. (2017) показали ефективність місцевої терапії на основі системи TiAb та гіалуронової кислоти в досягненні повного відновлення тканин після цервікальних хірургічних втручань із приводу ВПЛ-асоційованих захворювань. Застосування ВагіТіаб протягом 4 міс по 10 днів щомісяця після ексцизійних процедур на шийці матки сприяло прискоренню регенерації тканин та зменшенню частоти посткоагуляційних змін. ВагіТіаб також продемонстрував ефективність при аеробному вагініті, де одним курсом терапії вдалося досягти повного одужання в більшості пацієнток. Препарат добре переноситься жінками, може призначатися тривалими курсами та має широкий спектр дії проти C. albicans, Gardnerella vaginalis та E. coli, що підтверджено результатами мікробіологічних досліджень зі значним зниженням титрів патогенів порівняно з контрольною групою (Lavitola G., 2017).

Отже, комплексний підхід до ведення пацієнток із поєднаною патологією вульви, піхви й шийки матки потребує ретельної діагностики, правильного використання стандартизованої термінології, ­адекватної етіотропної терапії з обов’язковим ­лікуванням статевих партнерів та тривалого спосте­реження з контролем ефективності проведеного ­лікування. Особливу увагу слід приділяти виключенню злоякісних процесів перед початком медикаментозної терапії та профілактиці рецидивів шляхом усунення провокуючих факторів і корекції супутньої патології. Персоналізований підхід з урахуванням віку пацієнтки, супутніх захворювань та репродуктивних планів дозволяє досягти оптимальних клініч­­­них результатів. Використання сучасних комбінованих засобів з антисептичними, протизапальними та репаративними властивостями може значно ­покращити результати лікування та якість життя жінок із вульвовагінальною пато­логією.

Підготувала Олена Речмедіна