Вакцинація під час вагітності: концептуальні основи, безпека та клінічна ефективність

Ф.І. Лапій

Фундаментальні принципи імунопрофілактики у вагітних базуються на концепції подвійного захисту: безпосередньої профілактики інфекційних захворювань у матері та формування пасивного імунітету в ­новонародженого через трансплацентарну передачу материнських антитіл. У рамках науково-­практичної конференції «Здоров’я жінки від А до Я» на тему «Сучасні клінічні рекомендації в діагностиці, профілактиці та лікуванні акушерсько-­гінекологічного пацієнта», що проходила 17-18 квітня, доцент кафедри ­педіатрії, імунології, інфекційних та рідкісних захворювань Міжнародного європейського університету, голова ­Націо­нальної технічної групи експертів із питань імунопрофілактики, кандидат медичних наук ­Федір  Іванович Лапій присвятив свою доповідь сучасним аспектам вакцинації під час вагітності. У доповіді було представлено компаративний аналіз міжнародних рекомендацій провідних країн світу та їх імплементацію в національну систему охорони здоров’я України.

Ключові слова: вагітність, вакцинація, імунопрофілактика, трансплацентарна передача антитіл, живі вакцини, інактивовані вакцини, материнсько-­плодова діада, дифтерія, коклюш, правець, грип, COVID-19.

Імунопрофілактика під час вагітності становить один із найбільш актуальних напрямів сучасного акушерства, що потребує доказово обґрунтованого підходу до оцінки співвідношення користі та ризиків. Гестаційний період характеризується фізіологічною імуносупресією, необхідною для формування толерантності материнського організму до алогенного плода, проте водночас підвищує сприйнятливість вагітної до інфекційних захворювань та їх ускладнень.

Концептуальні основи вакцинації під час вагітності

Імунопрофілактика у вагітних базується на двох фундаментальних концептах. Перший передбачає активний захист як материнського організму, так і плода від вакцинокерованих інфекцій. Гестаційний стан не забезпечує природної резистентності до кору, правця, грипу або COVID-19, тому вакцинація залишається єдиним науково обґрунтованим методом специфічної профілактики цих захворювань в умовах неможливості соціальної ізоляції.

Другий концепт ґрунтується на пасивній передачі материнських антитіл плоду через фетоплацентарний комплекс, що забезпечує захист новонародженого протягом критичного періоду ранньої неонатальної адаптації.

Принциповим є той факт, що трансплацентарно переносяться виключно імуноглобуліни класу G, тоді як клітинні елементи імунної системи не проникають через плацентарний бар’єр. Максимальна інтенсивність транспортування антитіл спостерігається в ІІІ­ триместрі, досягаючи піку на 30-36-му тижні гестації з подальшим зростанням до доношеного терміну (38-40 тижнів). Результатом є еквівалентність концентрації специфічних антитіл у материнській та фетальній циркуляції.

Міжнародні стандарти та рекомендації

Провідні країни світу розробили науково ­обґрунтовані програми вакцинації вагітних. Центр контролю та профілактики захворювань США (CDC) присвячує окремий розділ клінічних рекомендацій питанням імунопрофілактики під час вагітності. Аналогічні підходи імплементовані в національні системи охорони здоров’я Ірландії, Канади та інших економічно розвинених країн, де функціонують детальні клінічні протоколи із систематичними оглядами літератури та доказовими рекомендаціями щодо переваг вакцинації для материнсько-­плодової діади.

Австралійська модель передбачає безкоштовну державну програму, що включає вакцинацію проти сезонного грипу, коклюшу у складі комбінованої вакцини «дифтерія – правець – коклюш» (dTpa), респіраторно-­синцитіального вірусу (RSV) та SARS-CoV-2. Ці заходи спрямовані на комплексний захист материнсько-­плодової діади та ново­народженого.

Національні стандарти та нормативно-­правовабаза України

В Україні функціонує національний портал з імуно­профілактики (запущений у квітні 2023 року), що містить спеціалізований розділ «Вагітність та лактація» з науково обґрунтованою інформацією про вакцинацію в періоди гестації та лактації.

Нормативно-­правову основу становить наказ Міністерства охорони здоров’я України № 2070, затверджений Міністерством юстиції України, що надає документу силу підзаконного нормативного акту. Розділ 5.12 наказу регламентує вакцинацію вагітних відповідно до міжнародних стандартів, зокрема рекомендацій CDC, Європейського центру профілактики та контролю захворювань (ECDC) та інших авторитетних ­організацій.

Профіль безпеки вакцинації під час вагітності

Безпека вакцинації є пріоритетним критерієм при розробці програм імунопрофілактики вагітних. Довгострокові проспективні дослідження, ініці­йовані з 2011 року та опубліковані в American Journal of Obstetrics and Gynecology, охоплюють двадцятирічний період моніторингу когорти жінок, вакцинованих під час вагітності, та їхнього потомства. Систематичні огляди та метааналізи 2014 року з оцінки безпеки імунізації під час вагітності не ідентифікували статистично значущих сигналів небезпеки, пов’язаних із вакцинацією проти грипу та інших інфекцій.

Критичним методологічним підходом є порівняння частоти несприятливих подій у вакцинованих вагітних із базовою популяційною частотою (background rate). Компаративний аналіз демонструє відсутність статистично значущої різниці між групами щодо частоти спонтанних абортів, антенатальної загибелі плода, передчасних пологів та інших серйозних перинатальних ускладнень. База даних постійно поповнюється, зокрема у США функціонує спеціалізований реєстр вакцинації проти COVID-19 у вагітних ­(­v-safe COVID-19 Vaccine Pregnancy Registry), що забезпечує систематичний моніторинг усіх несприятливих подій.

Класифікація вакцин та особливості клінічного застосування

Залежно від властивостей антигенного компонента вакцини класифікуються на живі атену­йовані та інактивовані (неживі). Живі вірусні вакцини (проти кору, паротиту, краснухи, вітря­­­ної віспи) теоретично протипоказані під час вагітності через потенційний ризик тератогенезу або ембріофетопатії. Проте важливо наголосити, що ці обмеження базуються виключно на теоре­тичних міркуваннях без доказової підтримки практичної небезпеки.

Випадкова вакцинація живими вакцинами під час вагітності не становить медичних показань для її переривання.

Особливої клінічної уваги потребує вакцина проти жовтої лихоманки. Незважаючи на її належність до живих вірусних вакцин, у випадках невідворотної подорожі до ендемічних регіонів співвідношення «користь/ризик» може суттєво змінюватися на користь вакцинації, оскільки жовта лихоманка становить значну загрозу для материнсько-­плодової діади.

Інактивовані вакцини характеризуються сприятливим профілем безпеки через відсутність реплікаційного потенціалу. До цієї категорії належать вакцини проти грипу, гепатиту В, коклюшу, дифтерії, правця та COVID-19. Ці препарати можна застосовувати одночасно без компрометації імуно­генності чи безпеки.

Специфічні клінічні рекомендації

Вакцинація проти грипу визначена ВООЗ та національними протоколами України як найвищий пріоритет у вагітних. Фізіологічна імуносупресія, характерна для гестаційного періоду, асоціюється з підвищеним ризиком тяжкого перебігу грипу та його ускладнень.

Вакцинація проти коклюшу, дифтерії та правця має критичне значення для захисту новонароджених віком до 6 місяців. Ця вікова група характеризується максимальною вразливістю до коклюшу через початок первинної вакцинації лише з двомісячного віку. Ефективність однієї дози поступається двом дозам, а двох доз – трьом дозам первинної серії. Період до завершення первинної вакцинації асоціюється з найвищою летальністю від коклюшу в педіатричній популяції.

Материнська вакцинація під час вагітності є єдиним ефективним методом захисту ново­народжених у цей критичний період.

CDC рекомендує введення dTpa на 27-36-му тижнях гестації, проте в багатьох країнах цей інтервал зміщується на більш ранні терміни. Принципово важливо, що будь-яка вакцинація або перенесене захворювання на коклюш до 16-го тижня вагітності не зараховується для нео­натального захисту, що потребує повторної вакцинації в рекомендовані терміни.

Постекспозиційна профілактика сказу не має протипоказань під час вагітності. При передекспозиційній вакцинації (наприклад, для ветеринарних працівників) співвідношення «користь/ризик» зазвичай сприяє вакцинації. За відсутності професійних ризиків процедуру можна відкласти до після­пологового періоду.

Вакцинація контактних осіб

Імунізація осіб, які близько контактують із вагітними, є невід’ємним компонентом стратегії кокон-­імунізації. Живі вакцини не лише дозволені, а й рекомендовані для контактних осіб із метою створення імунного бар’єру та запобігання транс­місії інфекції вагітній.

Ця стратегія особливо актуальна в контексті епідеміологічного неблагополуччя щодо кору в Україні, де кількість випадків за перший квартал 2025 року дорівнює показникам за весь 2024 рік.

Медичні працівники можуть безпечно виконувати маніпуляції з живими вакцинами, включаючи їх реконституцію та введення, без ризику для вагітних колег або пацієнток.

Прийняття клінічних рішень

Прийняття клінічних рішень щодо вакцинації вагітних має базуватися на індивідуальній оцінці співвідношення «користь/ризик». Деякі вакцини, що зазвичай не рекомендовані під час вагітності, можуть бути показані після ретельного аналізу клінічної ситуації. Критично важливо розрізняти терміни «не рекомендовано» (можливе відкладення до післяпологового періоду) та «протипоказано» (категорична заборона).

Обмежена доказова база не завжди свідчить про небезпеку вакцини. Наприклад, вакцина проти вірусу папіломи людини не містить живих патогенів, проте через недостатні дані щодо безпеки під час вагітності рекомендована перерва схеми вакцинації до післяпологового періоду.

Системи моніторингу та фармаконагляд

Сучасні системи моніторингу безпеки включають ретроспективні та проспективні когортні дослідження, систематичні огляди та рандомізовані контрольовані випробування. Спостереження охоп­люють як материнські, так і неонатальні наслідки. Окремо відстежуються довготермінові ефекти для потомства, включаючи онкологічну захворюваність, сенсорні порушення та аутоімунну патологію.

Накопичена доказова база є достатньою для формування обґрунтованих висновків про безпеку вакцинації під час вагітності.

У 2023 році опубліковано монографію з охорони репродуктивного здоров’я жінок із розділом «Материнська вакцинація», що містить переконливі докази безпеки імуні­зації проти коклюшу, дифтерії, правця та грипу.

Висновки

• Вакцинація становить невід’ємний компонент комплексної медичної допомоги під час вагітності, спрямований на захист материнсько-­плодової діади. Теоретичні обмеження щодо живих вакцин не мають доказової підтримки практичної небезпеки. Інактивовані вакцини характеризуються сприятливим профілем безпеки, хоча інколи застосовується принцип обережності.
• На особливу клінічну увагу заслуговує COVID-19, що асоціюється з тяжким перебігом у вагітних. Клінічна значущість захворювання визначається не стільки летальністю, скільки ризиком тяжких ускладнень, що обґрун­товує актуальність вакцинації.
• Сучасна перинатальна медицина володіє достатньою доказовою базою для безпечного та ефективного застосування вакцин під час вагітності. Ключовими принципами є дотримання клінічних протоколів, індивідуальна оцінка співвідношення «користь/ризик» та постійне оновлення практики відповідно до актуальних наукових даних і міжнародних ­рекомендацій.

Підготувала Анна Сочнєва