Дефіцит заліза – невидимий тягар жіночого організму

С’ю Паворд

Невпинна висока поширеність дефіциту заліза (ДЗ) і пов’язані з ним шкідливі наслідки перетворили його на глобальну проблему суспільного здоров’я. Це порушення вражає представників усіх вікових категорій, статей та соціально-­економічних верств. Зокрема, ДЗ є глобальною проблемою, що має значний вплив на здоров’я молодих жінок.

Ключові слова: дефіцит заліза, залізодефіцитна анемія, гемоглобін, феритин, вагітність, тяжкі ­менструальні кровотечі, пероральні препарати заліза.

Дефіцит заліза зазвичай розвивається поступово, що зумовлює його непомітність і відсутність діагностики протягом тривалого часу. Неспецифічні симптоми часто помилково пов’язують зі стресом та напруженням повсякденного життя. Молоді жінки становлять особливо вразливу групу ризику, що зумовлено регулярними менструаціями та незбалансованим харчуванням. Щонайменше третина жінок у світі страждають від ДЗ.

Під час вагітності проблема залізодефіциту загост­рюється через підвищені потреби в мікроелементі для забезпечення розвитку плаценти і плода та збільшення материнської маси еритроцитів. Рекомендоване щоденне споживання заліза зростає з 8 до 27 мг/день, що для більшості жінок є недосяжним показником. У такому випадку організм мобілізує залізо із власних резервів. Важливо зазначити, що пере­­дача заліза плоду має пріоритет над потребами матері, а максимальне його транспортування відбувається протягом останніх п’яти тижнів вагітності.

Порушення еритропоезу

ДЗ є найпоширенішою причиною анемії. Приблизно 75-80% загального вмісту заліза в орга­нізмі використовується кістковим мозком для синтезу гемоглобіну (Hb). Перші ознаки порушення еритропоезу проявляються зменшенням розміру та кольору еритроцитів (мікроцитоз та гіпо­хромія), після чого розвивається дизеритропоез зі збільшенням ширини розподілу еритроцитів та появою їх сигароподібних форм (еліптоцитів) і клітин-­мішеней. Збільшення кількості тромбоцитів свідчить про стресовий стан кісткового мозку.

При прогресуючому виснаженні запасів заліза організм надає пріоритет еритропоезу для якомога довшого підтримання ефективного насичення тканин киснем. Спершу залізо поглинається з інших клітин організму, тому наслідки ДЗ можуть проявлятися ще до розвитку анемії. Оскільки залізо необхідне для нормального функціонування всіх клітин, негативні ефекти його дефіциту можуть бути системними та призводити до значного ­погіршення якості життя.

Клінічні прояви ДЗ та залізодефіцитної анемії

Симптоми ДЗ є численними та різноманітними, включаючи хронічну втому, зниження концентрації уваги, синдром неспокійних ніг, блідість шкіри, серце­биття, задишку, розлад харчової поведінки Піка (патологічний потяг до споживання льоду, глини, паперу або інших неїстівних продуктів), алопецію та сухість шкіри. Ці прояви часто залишаються непоміченими, і лише за допомогою рутинного аналізу крові під час вагітності виявляється анемія. Варто зазначити, що ДЗ має також ширші соціально-­економічні наслідки для суспільства (панель 1).

Вплив ДЗ під час вагітності

Вагітні жінки з ДЗ страждають від комплексу симптомів, включаючи хронічну втому, задишку, серцебиття, когнітивну та імунну дисфункцію. Часто пацієнтки помилково пов’язують ці прояви з природним перебігом вагітності або виснаженням через догляд за маленькими дітьми. Пагофагія (патологічний потяг до вживання льоду) є характерним симптомом, який зазвичай швидко зникає після нормалізації запасів заліза.

Особливу небезпеку становить підвищений ризик післяпологової кровотечі у жінок із виснаженими запасами заліза, причому спостерігається обернена залежність між рівнем Hb та об’ємом крововтрати. Це явище переважно пов’язують зі зниженою скорот­ливістю матки, хоча в пацієнток із тяжким ДЗ також виявляють легкі порушення згортання крові.

Масштабні епідеміологічні дослідження продемонстрували двократне підвищення рівня материнської смертності при зниженні Hb <70 г/л під час вагітності або після пологів (з урахуванням ­супутніх факторів). Кожне зниження концентрації Hb на 10 г/л збільшувало материнську смертність на 29%. У післяпологовому періоді у жінок із ДЗ розвиваються виражена втома, депресія та порушення взаємодії з новонародженим. Клінічні дослідження підтверджують значне покращення стану здоров’я пацієнток на фоні ­адекватної ­ферокорекції.

Вплив ДЗ на плід

Попри пріоритетність транспортування заліза до плода тривалий ДЗ у матері може негативно впливати на розвиток дитини. Клінічні дослідження виявили знижені рівні феритину в пуповинній крові у випадках, коли його концентрація в сироватці крові матері знижується до <13 мкг/л.

Достатнє забезпечення залізом має критичне значення для нормального розвитку мозку плода, адекватного синтезу нейромедіаторів та формування мієлінової оболонки нервових волокон. Численні обсерваційні дослідження продемонстрували нижчі оцінки за шкалою Апгар та погіршені показники когнітивних функцій у немовлят, народжених від матерів із ДЗ.

Материнська залізодефіцитна анемія (ЗДА) також асоціюється з підвищеним ризиком затримки внутрішньоутробного розвитку, низької ваги при народженні та передчасних пологів, що становить серйозну загрозу для ­здоров’я ­новонародженого.

Лікування ДЗ у жінок

Подолання ДЗ у жінок потребує комплекс­ного підходу, який включає як профілактичні стратегії, так і цільові терапевтичні втручання. Найпоширенішими пероральними препаратами заліза є сульфат заліза, глюконат заліза та фумарат заліза. Оптимальною дозою для ефективного ­засвоєння вважається прийом 40-80 мг елементарного заліза один раз на день або через день. Для посилення абсорбції рекомендований одночасний прийом вітаміну С.

Непереносимість перорального заліза можна суттєво зменшити завдяки правильному режиму прийому:

• приймати препарат рано вранці, коли рівні гепсидину (регулятора метаболізму заліза) найнижчі;
• запивати повною склянкою води;
• приймати натщесерце, за 1 год до вживання їжі, напоїв, мультивітамінів та інших лікарських засобів, які можуть перешкоджати всмоктуванню.

Основні рекомендації щодо менеджменту ­вагітних із ДЗ включають:

• регулярний моніторинг рівня Hb при первинному огляді та на 28-му тижні вагітності;
• негайне призначення перорального заліза при виявленні анемії з використанням його як ­діагностичного інструменту;
• оцінку ефективності терапії через 2-4 тижні шляхом контролю рівня Hb;
• проведення детального консультування щодо правильного прийому препаратів для максимального всмоктування та мінімізації ­побічних ефектів.

Особливу увагу слід приділяти вагітним із підвищеним ризиком ДЗ, навіть за відсутності анемії:

• жінкам з анемією в анамнезі;
• при інтервалі між вагітностями менше року;
• при багатоплідній вагітності;
• за наявності багатьох пологів в анамнезі.

Таким пацієнткам рекомендоване емпіричне призначення перорального заліза або, за бажанням, визначення рівня сироваткового фери­­тину для підтвердження виснаження запасів заліза. Контроль сироваткового феритину обов’язковий у жінок із відомими гемоглобінопатіями для виявлення супутнього ДЗ та виключення станів, пов’язаних із перевантаженням залізом. Якщо статус гемоглобінопатії ще не встановлений, терапію пероральним залізом можна розпочати, очікуючи результатів досліджень, щоб уникнути затримки з лікуванням ДЗ. У малоймовірному випадку раніше невиявленого перевантаження залізом короткотривалий (до 2 тижнів) прийом пер­орального заліза не матиме суттєвих негативних наслідків.

Внутрішньовенне введення заліза може бути ­показане у таких випадках:

• починаючи з ІІ триместру вагітності за абсолютної непереносимості або відсутності відповіді на пероральне залізо;
• при глибокому виснаженні запасів заліза (­феритин <10 мкг/л) незалежно від рівня Hb;
• на пізніх термінах вагітності (>34 тижнів) із підтвердженою ЗДА та Hb <100 г/л, коли залишається недостатньо часу для корекції анемії пероральним залізом до пологів.

Лікування ДЗ у післяпологовому періоді

Жінки з підвищеним ризиком післяпологової анемії потребують особливої уваги. До цієї категорії належать пацієнтки з такими станами, як:

• крововтрата під час пологів >500 мл;
• некоригована антенатальна анемія <105 г/л;
• симптоми, характерні для анемії.

Таким жінкам рекомендовано визначення рівня Hb протягом перших 48 год після пологів. У разі підтвердження анемії показане внутрішньо­венне введення препаратів заліза для швидкого відновлення його запасів.

За тяжкої анемії (Hb <70 г/л) та наявності серцево-­судинних порушень або ризику повторної кровотечі може виникнути необхідність у гемотранс­фузії, що потребує детального обговорення з пацієнткою та отримання інформованої згоди.

Важливо зазначити, що оптимальні терміни відновлення прийому пероральних препаратів заліза після пологів залишаються невизначеними. Підвищені рівні гепсидину в післяпологовому періоді можуть порушувати абсорбцію пер­орального заліза до відновлення їх вихідного рівня. Рекомендовано продовжувати прийом пероральних препаратів заліза ще протягом 3 міс після пологів для забезпечення повного відновлення його депо в організмі.

Профілактичні заходи

Дієтичне збагачення продуктами з високим вмістом заліза вважається недостатнім для усунення встановленого ДЗ, проте є важливою складовою профілактичних заходів (панель 2). Рекомендації щодо харчування мають враховувати індивідуальні вподобання пацієнтки, її культурні та етичні ­переконання.

Тяжкі менструальні кровотечі

Тяжкі менструальні кровотечі (ТМК) залишаються недостатньо діагностованим станом, що, за різними оцінками, вражає 18-38% жінок ­репродуктивного віку.

Основні причини ТМК:

• міома матки та аденоміоз;
• порушення згортання крові:
• пов’язані з прийомом антикоагулянтів;
• спадкові стани (хвороба Віллебранда, ­дефіцит факторів згортання, дисфункція тромбоцитів);
• злоякісні новоутворення;
• синдром полікістозних яєчників;
• травми шийки матки та піхви.

Дослідження показали, що до 17% жінок, які звертаються до медичних закладів із менорагією, мають спадкові порушення згортання крові.

Стратегії лікування ТМК

Медикаментозна терапія:

• транексамова кислота;
• комбіновані гормональні контрацептиви;
• прогестинові ін’єкції;
• пероральні антагоністи гонадотропін-­рилізинг-гормону;
• гормональні внутрішньоматкові спіралі.

Хірургічні методи (при серйозних або стійких ­кровотечах):

• емболізація маткової артерії;
• абляція ендометрія;
• міомектомія;
• гістеректомія (як крайній засіб за відсутності репродуктивних планів).

Неанемічне виснаження заліза досить поширене серед жінок із ТМК і часто залишається недіаг­ностованим. Дослідження (Johnson S. et al., 2016) за участю 150 молодих жінок із проявами ТМК виявило, що 50,9% із них мали низькі рівні сироваткового феритину (<20 нг/мл), тоді як анемію діаг­ностували лише у 41,4% осіб. Раннє виявлення ДЗ у цієї категорії пацієнток має критичне значення для своєчасного призначення пероральних або внутрішньовенних препаратів заліза з метою запобігання розвитку анемії, ускладнень під час вагітності та уникнення необґрунтованих гемотрансфузій.

За статистичними даними, близько 23% жінок, яким планується гістеректомія з приводу ТМК, мають анемію. Нормалізація рівня Hb перед операцією суттєво покращує результати хірургічного втручання та знижує потребу в переливанні крові.

Отже, ДЗ і ЗДА становлять глобальну ­проблему охорони здоров’я, що має довго­строкові наслідки для організму людини. Поширеність ДЗ є особливо високою серед жінок репродуктивного віку, проте це порушення часто залишається ­недіагностованим, тим самим перетворюючись на приховану причину погіршення якості життя. Глибоке розуміння етіології, клінічних проявів та ефективних стратегій профілактики ДЗ має вирішальне значення для збереження жіночого здоров’я, запобігання ускладненням під час вагітності та уникнення необґрунтованих гемотрансфузій. Загальний тягар ДЗ можна суттєво зменшити завдяки комплексним профілактичним заходам, які включають нутритивну освіту, підвищення рівня обізнаності населення, забезпечення доступності препаратів заліза та збагачення цим мікроелементом основних продуктів харчування.