Інозитол у менеджменті СПКЯ: ключові положення клінічних рекомендацій SOGC 2025

Товариство акушерів і гінекологів Канади (SOGC) у лютому 2025 року видало позиційну заяву щодо ­застосування інозитолу в пацієнток із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ), спираючись на літературні дані за період із серпня 2022 року по жовтень 2024 року. У цьому документі узагальнено останні докази щодо ефективності інозитолу в купіруванні репродуктивних, гормональних порушень та клінічної симптоматики СПКЯ у підлітків і дорослих.

Ключові слова: інозитол, синдром полікістозних яєчників, міо-інозитол, D-хіро-інозитол, репродуктивні наслідки, інсулінорезистентність, метформін.

Синдром полікістозних яєчників є значною проблемою громадського здоров’я, що вражає приблизно 10% жінок репродуктивного віку [4]. Це захворювання має широкий спектр симптомів і варіабельність клінічної презентації, включаючи психічні (тривожність, ­депресія, пору­шення сну та харчової поведінки) [5, 6], дерма­тологічні (гірсутизм, чорний акантоз, акне), репродуктивні (нерегулярні менструальні цикли, безпліддя, рак ендометрія та ускладнення вагітності) розлади [7], а також метаболічні зміни (інсуліно­резистентність, метаболічний синдром, цукровий діабет 2 типу та підвищений ризик серцево-­судинних захворювань) [8-10].

За оцінками, прямі витрати на лікування СПКЯ для системи охорони здоров’я США ­досягають 15 млрд доларів щороку [11], з яких приблизно 4,36 млрд витрачаються на діагностику та лікування [12], 4,3 млрд – на пов’язані з вагітністю та довгострокові супутні захворювання [13] і 4,26 млрд – на менедж­­мент асоційованих психіч­­­них розладів [11].

Методологія

Позиційна заява SOGC була розроблена експертами-­волонтерами та членами Комітету з клінічної гінекології SOGC. Рекомендації базувалися на огляді літератури за період із 5 серпня 2022 року по 22 жовтня 2024 року, щоб включити нові дослідження після публікації міжнародної настанови з комплексним оглядом доказів [1]. Де це було доцільно, рекомендації були адаптовані до канадського контексту Міжнародної настанови доказової медицини з діагностики та лікування СПКЯ 2023 року [2] та консенсусної заяви робочої групи Італійського товариства ендокринології [3], з акцентом на рекомендації щодо застосування інозитолу для лікування СПКЯ.

Роль інсулінорезистентності та її лікуванняпри СПКЯ

Хоча патофізіологія СПКЯ включає багато факторів, інсулінорезистентність та гіперінсулінемія є основними гормональними чинниками, які не залежать від індексу маси тіла (ІМТ) [26] і зазвичай лікуються бігуанідами (метформін) і/або зниженням маси тіла в пацієнтів із надмірною вагою [2]. Однак метформін має шлунково-­кишкові побічні ефекти, які можуть перешкоджати його використанню [27-29], що спонукало до дослідження інших сенси­білізаторів інсуліну, включаючи інозитол [30].

Інозитол, особливо міо-інозитол (MI) у дозі 4 г/добу, демонструє потенціал як безпечна альтернатива метформіну для регуляції менструального циклу в пацієнток із СПКЯ із кращим профілем переносимості та меншою кількістю побічних ефектів.

Інозитол є структурним компонентом клітинних мембран, який діє як вторинний месенджер у транс­дукції інсулінового сигналу [31]. Існує дев’ять стерео­ізомерів інозитолу, серед яких MI є найбільш поширеним в організмі людини [30]. MI сприяє засвоєнню глюкози [32], зменшує вивільнення вільних жирних кислот із жирової тканини [33] і бере участь у шляхах, опосередкованих фолікуло­стимулюючим гормоном, що може впливати на дозрівання та проліферацію клітин гранульози і мати ефект на фертильність [34].

Інсулін стимулює перетворення MI на D-хіро-інозитол (DCI) [35], який, у свою чергу, стимулює вироблення глікогену та полегшує засвоєння глюкози [36]. Згідно з гіпотезою, у пацієнток із СПКЯ гіперінсулінемія покращує активність епімерази яєчників, що може призводити до збільшення синтезу DCI та зниження концентрації MI. Співвідношення перетворення MI на DCI у фолікулярній рідині пацієнток без СПКЯ становить 100:1, але знижується до 0,2:1 у пацієнток із СПКЯ [37]. Також вважається, що MI може посилювати синтез ароматази в клітинах гранульози, що може сприяти перетворенню андрогенів на ­естрогени [33].

Склад багатьох продуктів на основі інозитолу необхідно ретельно розглядати; деякі містять додаткові сполуки, такі як мікро- та макроелементи, вітаміни та α-ліпоєву кислоту, що може впливати на всмоктування та ефекти [38].

Вплив інозитолу на симптоми СПКЯ

Різні типи інозитолу були досліджені окремо або в комбінації з іншими добавками (наприклад, фолієвою кислотою, вітаміном D) або лікарськими засобами (наприклад, метформіном, летрозолом) для купірування репродуктивних, гормональних і мета­болічних порушень при СПКЯ [27-29, 39-47]. Через відсутність послідовності з подібними типами інозитолу (наприклад, MI, DCI), комбінаціями (наприклад, MI + метформін, MI + фолієва кислота, MI + летрозол тощо) та дозами (наприклад, 1000 мг, 2000 мг, 4000 мг) складно визначити ефективність інозитолу в лікуванні СПКЯ [2, 39], хоча безпека його була продемонстрована.

Хоча наявні докази обмежені різноманітністю дизайнів досліджень та відсутністю стандартизації, інозитол демонструє позитивний профіль безпеки з мінімальними короткостроковими побічними ефектами порівняно з фарма­кологічними альтернативами.

Майже всі дані походять із досліджень зі змішаним дизайном з обмеженнями, пов’язаними з якістю доказів, методологічними обмеженнями, варіаціями в типах інозитолу, препаратах та порівняннях, а також публікаціями в непрестижних журналах.

Докази свідчать, що MI був кращим за метформін у регулюванні менструальних циклів (середня достовірність). В об’єднаному аналізі спостерігалася тенденція до зниження ІМТ та інсулінорезистентності з метформіном, але не було значних відмінностей між групами. Одне дослідження показало покращення регулярності менструацій та ліпідного профілю з комбінацією, що містила інозитол, хоча значних змін у таких показниках, як гірсутизм, гіпер­андрогенія, антропометрія або рівень глюкози, не спостерігалося, з низькою достовірністю доказів порівняно з метформіном. Інозитол у будь-якій формі можна розглядати у жінок із СПКЯ, базуючись на індивідуальних уподобаннях, враховуючи його обмежену шкоду та потенціал для покращення метаболізму. Хоча поточні докази є недостатніми для формування сильної доказової рекомендації щодо ефективності інозитолу для клінічних результатів, середня достовірність підтримує його потенційну користь у регулюванні менструальних циклів, хоча метаболічні та гормональні переваги залишаються підтриманими доказами дуже низької достовірності [1].

Дозування та форми інозитолу

Дослідження впливу MI у дозі 4 г/день, як правило, демонструють кращі результати порівняно з дослідженнями, що використовують нижчі дози (наприклад, 1-2 г/день). У невеликому дослідженні за участю 20 здорових добро­вольців м’яка желатинова капсула, що містить MI 600 мг/капсулу, показала покращену біодос­тупність порівняно з 2 г порошку; введена доза була суттєво зменшена, а залежні від дози побічні ефекти були мінімізовані [48]. Враховуючи кількість станів, при яких рекомендоване додавання MI, ці докази могли б підтримати більш широке використання MI у клінічній практиці.

Оптимальне дозування інозитолу для лікування СПКЯ широко вивчалося, зосереджуючись на двох основних ізомерах: MI та DCI. Більшість досліджень підтримують використання комбінації цих ізомерів у певних співвідношеннях та дозах для досягнення найкращих терапевтичних ефектів.

MI: Загальна рекомендована доза в лікуванні СПКЯ становить 4 г/добу [63]. Вона часто розділяється на дві дози, по 2 г кожна, забезпечуючи постійну доступність в організмі протягом дня. Дослідження показали, що ця доза може допомогти покращити функцію яєчників, чутливість до інсуліну та загальні репродуктивні результати у жінок із СПКЯ.

Співвідношення MI до DCI: Клінічні докази продемонстрували, що комбінація MI та DCI у співвідношенні 40:1 є оптимальною для відновлення овуляції у жінок із СПКЯ [38]. Використання цього співвідношення в тій же загальній дозі (MI 4 г + DCI 100 мг) є оптимальним у більшості жінок із СПКЯ.

Вплив на репродуктивні наслідки

Інозитол показав змішані результати щодо покращення репродуктивних наслідків, пов’язаних із СПКЯ, і вони були оцінені як докази від низької до середньої якості [1, 2, 39] залежно від конкретного результату, комбінації типу інозитолу та інших добавок, що були включені. Дані чотирьох рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) [49-51] надають помірного рівня докази того, що MI (4 г) та метформін аналогічно покращують частоту настання вагітності у пацієнток із СПКЯ. Повідомлялося, що MI 4 г/день у комбінації з фолієвою кислотою 400 мкг/день сприяв підвищенню частоти спонтанної овуляції (65%) та зачаття (48,4%) порівняно з метформіном [48]. Крім того, MI покращував частоту клінічної вагітності, кумулятивну частоту вагітності та спонтанного зачаття в циклах екстракорпорального запліднення порівняно з метформіном із помітним покращенням у маркерах інсулінорезистентності та кращою якістю ембріонів. Однак не спостерігалося значних відмінностей між групами у результатах стимуляції яєчників, частоті імплантації або кількості ембріонів, доступних для кріоконсервації [48-51].

Наявні дані свідчать, що MI у дозі 4 г/добу може бути так само ефективним, як метформін, у підвищенні частоти овуляції та вагітності у пацієнток із СПКЯ, але наразі недостатньо доказів для однозначних рекомендацій щодо впливу на репродуктивні наслідки.

Метааналіз виявив, що DCI може покращувати частоту овуляції у пацієнток із СПКЯ [36, 52, 53]. Комбінації MI та фолієвої кислоти суттєво не позначалися на показниках частоти клінічної вагітності, позитивного хоріонічного гонадотропіну людини або овуляції порівняно з фолієвою кислотою окремо [1, 2, 39]. У супутньому аналізі чутливості, який включав лише два дослідження, що мали низький ризик упередженості, MI виявився кращим за метформін у відновленні в жінок із СПКЯ регулярних менструальних циклів (відношення шансів 2,84; 95% довірчий інтервал 1,26-6,37; I2=42%) [37]. Також не було значної різниці у нормалізації менструальних циклів, показників частоти клінічної вагітності, овуляції або викиднів між групами, які отримували DCI або метформін [54].

Вплив на гормональні наслідки

Інозитол демонструє змішані ефекти на гормональні компоненти СПКЯ, хоча основні докази були визначені як від дуже низької до середньої якості, залежно від конкретного оцінюваного результату та комбінації типу інозитолу з іншими включеними добавками [1, 2, 39].

Існує середній рівень доказів того, що і MI, і метформін були однаково ефективними у покращенні рівня загального тестостерону [1, 2, 39]. За результатами метааналізу повідомлялося, що DCI може покращувати рівні глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ), дегідроепіандростерону сульфату та вільного тестостерону, але може не впливати на концентрації загального тестостерону або андро­стендіону; не повідомлялося про відмінності між комбінацією «MI + фолієва кислота» та фолієвою кислотою окремо щодо рівнів загального тестостерону та андростендіону [1, 39]. Дані інших досліджень виявили, що метформін був кращим за MI у зниженні показників Феррімана – Голлвея для гірсутизму, але MI був кращим за метформін в оптимізації рівнів ГЗСГ [39].

У дослідженнях із дизайном «до і після лікування» MI, як правило, призводив до покращення вимірюваних гормональних параметрів (наприклад, загальний тестостерон, ГЗСГ тощо) [29, 42, 43, 46]. Лише одне РКД повідомило про значне зниження рівня лютеїнізуючого гормону з MI порівняно з метформіном [44]. Якість досліджень була низькою, і результати мали характер публікацій низької якості.

Вплив на метаболічні наслідки та безпека

Повідомлення про вплив інозитолу на метаболічні компоненти СПКЯ різняться [1, 2, 39]. Результати метааналізів [1, 39] свідчать, що DCI може бути ефективнішим за плацебо у покращенні площі під кривою (AUC) інсуліну, AUC глюкози та тригліцеридів, але не виявлено різниці між ними щодо глюкози натще, інсуліну натще, загального холестерину, ліпопротеїнів високої та низької щільності; плацебо вважалося кращим за DCI у покращенні ІМТ та співвідношення талії до стегон (WHR).

Щодо безпеки, було мало повідомлень про побічні ефекти при використанні інозитолу в лікуванні СПКЯ [1, 39]. Результати вказують на те, що MI пом’якшує побічні ефекти з боку шлунково-­кишкового тракту, пов’язані з прийомом метформіну [27, 28].

Клінічна значущість інозитолу при СПКЯ полягає в його подвійному впливі – потенційному покращенні метаболічних показників та репродуктивної функції при значно кращому профілі побічних ефектів порівняно з метформіном, що робить його перспективною опцією у пацієнтів із непереносимістю стандартної терапії.

Висновки

На даний момент недостатньо інформації для сильних доказових рекомендацій щодо конкретних дозувань та препаратів інозитолу для лікування симптомів СПКЯ, і є змішані дані щодо ефективності. Тим не менше докази свідчать про доцільність застосування інозитолу при СПКЯ з огляду на декілька ключових аспектів.

По-перше, ризик шкоди при використанні інозитолу в пацієнток із СПКЯ видається мінімальним для короткострокового застосування, що робить його безпечною альтернативою фармакологічним препаратам. По-друге, наявні дані підтверджують, що MI, особливо в дозі 4 г/добу, продемонстрував значні переваги в менеджменті певних складових СПКЯ, таких як регуляція менструального циклу, підвищення чутливості до інсуліну та покращення метаболічних показників.

Порівняльні дослідження показують, що MI є не менш ефективним, ніж метформін, у регуляції менструального циклу (рекомендація з помірною силою доказів) із кращою переносимістю та значно меншою кількістю побічних ефектів з боку шлунково-­кишкового тракту. Це особливо важливо, враховуючи, що побічні ефекти часто є причиною низької прихильності до лікування метформіном.

Застосування інозитолу може бути особливо доцільним у пацієнток із СПКЯ, які:

• мають протипоказання до стандартних фарма­кологічних препаратів;
• погано переносять метформін через побічні ефекти;
• бажають використовувати більш природний підхід до лікування;
• потребують покращення метаболічних показників та регуляції менструального циклу.

При цьому найбільш обґрунтованою є рекомендація щодо застосування МІ в дозі 4 г/добу, можливо, у співвідношенні 40:1 із DCI, хоча останнє потребує додаткових досліджень.

Необхідні більш якісні доказові дані для остаточного встановлення користі MI, вибору оптимального дозування, обґрунтування використання DCI чи певного співвідношення MI/DCI [3]. Утім наявних доказів достатньо для підтвердження доцільності застосування інозитолу як супутньої або альтернативної терапевтичної опції в комплекс­ному лікуванні СПКЯ.

Реферативний огляд підготувала Анна Сочнєва

За матеріалами: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. (2025) SOGC Position Statement: Inositol for the Management of Polycystic Ovary Syndrome. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
https://sogc.org/common/Uploaded%20files/Position%20Statements/PCOS%20Position%20Statement_FINAL_02142025.pdf.