Аеробний вагініт: сучасний погляд на роль йодофорів у лікуванні

Інфекції репродуктивного тракту (ІРТ) – це група захворювань, яка включає три основні типи патологій: інфекції, що передаються статевим шляхом, такі як хламідіоз, гонорея і вірус імунодефіциту людини; ­ендогенні інфекції внаслідок порушення складу нормальної флори репродуктивного тракту; ятрогенні ­інфекції внаслідок неналежно проведених медичних процедур. Хоча ІРТ уражають обидві статі, найбільш поширеними вони є саме серед жінок, особливо репродуктивного віку. Частота розвитку ІРТ становить близько 33% у жіночій популяції і 12,3% – у чоловічій. Всесвітня організація охорони здоров’я заявляє, що ІРТ і пов’язані з ними ускладнення становлять значну загрозу здоров’ю жінок, особливо в країнах, що розвиваються [1]. У цій статті розглянуто оновлені положення щодо причин розвитку найпоширеніших інфекційно-­запальних захворювань репродуктивного тракту в жінок із метою вибудування ефективної стратегії обстеження та лікування пацієнток цієї категорії з урахуванням варіабельності вагінальних симптомів, складу мікробіому піхви та зростання антибіотикорезистентності.

Ключові слова: інфекції репродуктивного тракту, аеробний вагініт, бактеріальний вагіноз, йодофори, повідон-йод, Бетадин®.

Поширені інфекційно-­запальні захворювання репродуктивного тракту в жінок

Щороку тисячі жінок звертаються по медичну допомогу з приводу ІРТ або розвитку їх ускладнень. Такі виліковні інфекції, як бактеріальний вагіноз (БВ), аеробний вагініт (АВ), гонорея, хламідіоз, венерична лімфогранульома й трихомоніаз, є найбільш поширеними захворюваннями порівняно з інфекціями, які складно піддаються лікуванню, спричиненими вірусами папіломи людини, простого герпесу та імунодефіциту людини. Частою скаргою у випадку розвитку ІРТ є виділення з піхви, що стає основною причиною звернення жінок до гіне­колога. З огляду на ускладнення та наслідки ІРТ, профілактиці, контролю та лікуванню цих захворювань приділяється велика увага в багатьох міжнародних програмах збереження жіночого ­здоров’я [2].

БВ, АВ і вагінальний кандидоз є найбільш розповсюдженими інфекційно-­запальними патологіями в гінекологічній практиці, які характеризуються порушенням мікробіому статевих шляхів у жінок і спричинені факультативними анаеробними коменсалами або патогенними мікро­організмами [1]. АВ найчастіше зустрічається в жінок репродуктивного віку: його загальна поширеність становить 7,9-23,7%, а під час вагітності – 4,1-8,3% [3]. Нещодавно Всесвітня організація охорони здоров’я включила рекомендації щодо менеджменту АВ до клінічних протоколів, наголосивши на важливості точної діагностики та ефективного лікування цієї патології [4].

АВ тривалий час був недіагностованим вагінальним інфекційним захворюванням. Термін «­аеробний вагініт» уперше був уведений у 2002 році, щоб задовільнити потребу клініцистів в описі вагінального дисбактеріозу, який відрізняється від типового БВ і характеризується аномальною вагінальною мікрофлорою, що включає аеробні та ентеральні бактерії, супроводжується вагінальним запаленням різного ступеня та недостатнім дозріванням епітелію. Типові виділення з піхви при АВ є однорідними гнійними, жовтуватого або жовто-­зеленого кольору. На перший погляд АВ і БВ мають спільні ознаки, включаючи зменшення кількості або відсутність лактобактерій, патологічні виділення («рибний» запах при БВ, тоді як тяжкі форми АВ можуть мати більш «гнильний» запах) і вищий рН (часто більш виражений при АВ). Однак ці захворювання значно відрізняються за етіо­патогенезом і клінічною картиною. У пацієнток із БВ відсутні прояви запалення, тоді як слизова оболонка статевих шляхів у хворих на AВ виглядає гіперемованою та набряклою, може мати невеликі ерозії або виразки. При БВ відсутні симптоми диспареунії, тоді як при тяжкому AВ відзначається характерна симптоматика [5]. Найпоширеніші скарги в жінок з АВ включають свербіж, почервоніння, проблеми із сечовипусканням і вагінальні виділення з неприємним запахом. Симптоми можуть бути присутні протягом тривалого часу і варіювати залежно від ступеня тяжкості захворювання [6].

Особливості мікрофлори при ІРТ у жінок

Відомо, що вагінальний мікробіом складається здебільшого з лактобацил і факультативних грампозитивних анаеробних бактерій, які допомагають підтримувати оптимальний рН піхви (3,8-4,2). Декілька видів лактобацил, у тому числі Lactobacillus crispatus, Lactobacillus iners, Lactobacillus gasseri та Lactobacillus jensenii, колонізують слизову оболонку піхви, сприяють підтриманню ацидофільного середовища та запобігають росту пато­генних орга­нізмів [7]. У випадку АВ суттєво змінюється мікро­біота репродуктивних шляхів. Нещодавнє дослідження показало, що у 15,0% пацієнток із пато­логічними вагінальними виділеннями було діагностовано АВ культуральним методом. Мікробіом досліджуваних жінок був представлений [8] такии патогенами:

• Escherichia coli (7,5%);
• Staphylococcus aureus (4,5%);
• Klebsiella (2,0%);
• Enterococcus (1,0%).

Інше спостереження було зосереджено лише на виділенні аеробних бактерій у безсимптомних вагітних із низьким акушерським ризиком і неушкодженими плодовими оболонками, які звернулися до медичних закладів безпосередньо перед пологами. У 52,6% жінок виявлено заселення піхви патогенними аеробними бактеріями: у 13,2% осіб – коагулазонегативним S. aureus, у 8,9% – E. coli [9].

Ретроспективне багатоцентрове дослідження включало пацієнток із підозрою на вагіноз та клінічними ознаками інфекцій. У якості специфічних методів діагностики використовували вагінальні мазки. Результати показали, що найчастіше у досліджуваних виділяли такі мікроорганізми, як Enterococcus faecalis (29,2%), E. coli (26,3%) і Streptococcus agalactiae (13,1%) [10].

Ch. Wang et al. (2020) проаналізували склад вагінальної мікробіоти в жінок з АВ за допомогою секвенування гена 16S рРНК і виявили, що відносна кількість певних аеробів, включаючи S. agalactiae, Streptococcus anginosus, Aerococcus christensenii, Streptococcus luteciae, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Streptococcus mitis, E. faecalis і Pseudomonas putida, помітно збільшилася порівняно з мікробіомом здорових жінок [11].

AВ часто асоціюється з БВ (40-50% випадків), інфекціями, спричиненими Candida (20-25%), і паразитарними інфекціями, зокрема трихомоніазом (15-20%). Таким чином, мікробіота у хворих на АВ має дуже різноманітний склад і важко піддається традиційному лікуванню у випадку мікст-­інфекцій [12].

Як БВ, так й АВ є полімікробними за своєю природою і в багатьох випадках пов’язані з одночасним носійством грибів роду Candida. Змішаний вагініт, який може включати БВ або AВ разом із вульвовагінальним кандидозом, особливо складно піддається лікуванню і на пізніх стадіях вагітності може призводити до серйозних несприятливих наслідків для матері та новонародженого [13].

Фактори ризику та ускладнення АВ

Епідеміологічні дослідження показали, що старший вік жінки, часта зміна статевих партнерів, попередні акушерські події та порушення вагінального мікробіому в анамнезі є факторами ризику AВ [14]. У здоровому мікросередовищі піхви баланс і взаємодія між мікробами є критично важливими. АВ як патологія – це дисбактеріоз вагінальної мікробіоти в жінок фертильного віку, який може призводити до різних ускладнень. Зокрема, у невагітних жінок з АВ найчастіше спостерігаються ендометрит, цервіцит та інфекції сечо­вивідних шляхів. Натомість відповідні дослідження підтверджують, що AВ може зумовлювати несприятливі результати вагітності, такі як передчасні пологи, аборт, розрив плодових оболонок і мертво­народження [15]. АВ також є фактором ризику багатьох патологій, включаючи рак, цукровий діабет, ауто­імунні, серцево-­судинні захворювання та ­безпліддя [16].

Діагноз АВ встановлюється за допомогою гінекологічного обстеження. Під час огляду у дзеркалах слизова оболонка піхви найчастіше гіперемована, набрякла, має прояви запального процесу. У випадку тяжкого AВ можна виявити екхімотичні кровотечі та ерозії. АВ тяжкого ступеня практично неможливо відрізнити від десквамативного запального вагініту. Обидва стани зазвичай є хронічними захворюваннями, які характеризуються вираженою вагінальною енантемою та гнійними виділеннями.

Під час гінекологічного огляду зазвичай проводять забір вагінального мазка. AВ підтверджується на основі результатів мікроскопії, які мають включати інформацію про види бактерій, руйнування епітелію та ступінь запалення (табл. 1) [17]. Хоча культуральний метод зазвичай не використовується для діагностики AВ, вагінальний посів може бути корисним для вибору цільового лікування [18].

Таблиця 1. Критерії мікроскопічної діагностики АВ

Диференціальна діагностика АВ у жінок репродуктивного віку є надзвичайно важливою, оскільки дану патологію недостатньо виявляють у клінічній практиці. Подібно до БВ, АВ характеризується порушенням нормальної вагінальної флори таким чином, що відносна кількість лактобацил зменшується. Однак на відміну від БВ, для якого властиве різке збільшення присутності коротких паличок (виявляється системою оцінки Nugent), AВ характеризується присутністю факультативних аеробів, таких як стрепто- та стафілококи. Інша відмінність полягає в тому, що БВ супроводжується запальною реакцією, а отже, клінічна класифікація БВ відповідає вагінозу, тоді як AВ пов’язаний із наявністю активованих нейтрофілів, епітеліальною запальною реакцією і за своєю природою є ­вагінітом [19].

Сучасні стратегії лікування АВ

Лікування AВ включає призначення антибактеріальних (антисептики та антибіотики), нестероїдних протизапальних препаратів та пробіотиків. У пацієнток з АВ може бути рекомендоване як місцеве, так і системне лікування.

Ефективність системної анти­бактеріальної терапії вивчали в перехресному дослідженні Mulu et al. (2015), де проаналізували чутливість до антибіотиків ізолятів аеробних бактерій із піхви жінок репродуктивного віку. Стрептокок групи B мав показник 20% резистентності до ципрофлоксацину, норфлоксацину, еритроміцину та кліндаміцину. Грамнегативні палички (E. coli, Pseudomonas spp. і Enterobacter spp.) показали високий відсоток резистентності до ко-тримоксазолу (57,1-80%), тетрацикліну (57,1-73,3%) та амоксициліну (80-85,7%). Подібним чином S. aureus продемонстрував резистентність від 67 до 83% до тетрацикліну, амоксициліну та ко-тримоксазолу. Ці дані вказують на те, що слід дуже обережно застосовувати антибіотики для лікування вагінальних інфекцій і не заохочувати їх широке використання [20].

Стійкість до антибіотиків є основною проблемою, пов’язаною з неспецифічними вагінітами. Циркуляція резистентних до ліків бактерій у вагінальних виділеннях вимагає глобального нагляду, щоб зменшити ризики ускладнень у жінок репродуктивного віку, вагітних і немовлят [21]. Програми управління антимікробними препаратами (ASP) впроваджуються переважно в медичних закладах стаціонарного типу, однак більшість призначень анти­біотиків у гінекології здійснюються амбулаторно, що створює більші труднощі для контролю антибіо­тикорезистентності. Тому в лікуванні АВ пере­вага віддається місцевій терапії, оскільки вона забезпечує більшу концентрацію препарату в місці дії, дозволяючи уникнути системних побічних ефектів і знижуючи ризик резистентності бактерій [22].

Використання повідон-йоду в лікуванні інфекційно-­запальних захворювань репродуктивного тракту має чіткі показання, оскільки діюча речовина пригнічує ріст більшості основних груп грампозитивних і грамнегативних бактерій, які спричиняють АВ [23]. Проспективне рандомізоване клінічне дослідження з вивчення ефективності супозиторіїв на основі повідон-йоду показало, що вміст потенційно патогенних мікробів, включаючи Gardnerella, Bacteroides та Enterobacteries, знизився значною мірою у вагінальних виділеннях та з тривалим ефектом після місцевого ліку­вання. Крім того, мікробіологічні дослідження показали збільшення середньої кількості лактобактерій у піхві на 14-й день після початку терапії повідон-­йодом. Відновлення складу та кількості лактобацил має першочергове значення в лікуванні АВ. Результати цього дослідження показали, що нативні лактобацили швидко повторно колонізуються після антисептичної обробки повідон-­йодом, і тому в додатковому призначенні лактобактерій немає необхідності [24].

Клінічне дослідження за участю вагітних жінок показало високу ефективність повідон-йоду в лікуванні неспецифічного вагініту. Результати лікування зберігалися навіть у післяпологовому періоді, що забезпечувало профілактику гнійно-­запальних ускладнень. Тому в клінічній акушерсько-­гінекологічній практиці повідон-йод може бути використаний як препарат вибору для лікування неспецифічного вагініту під час вагітності [25]. На додачу до застосування супозиторіїв промивання піхви розчином повідон-йоду може забезпечити швидке полегшення симптомів [26].

Комплекси йоду та органічних сполук-­носіїв мають широкий спектр дії проти бактерій і грибів. Вважається, що механізм дії повідон-йоду полягає в руйнуванні клітинних стінок і ДНК. Повідон-йод як діюча речовина розроблений таким чином, щоб бути менш подразнюючим та алергенним щодо слизових оболонок, а також зберігати активність молекули йоду. Йодофори потребують щонайменше 2-хвилинного контакту, щоб вивільнити молекули активного йоду, який має антибактеріальну дію. Дані in vitro показують відсутність клітинних ізолятів через 120 секунд впливу препаратів на основі йоду, у тому числі ефективність проти метицилін-­резистентного S. aureus та Enterococcus spp.

Відповідно до рекомендацій Польської асоціації акушерства та гінекології, повідон-йод характеризується широким спектром дії проти грампозитивних бактерій, грамнегативних бактерій, бактеріальних спор, вірусів, найпростіших, а також грибів і дріжджів [27]. Це комплекс бактерицидного йоду з полімером полівінілпіролідоном (повідон), який не викликає резистентності в мікро­організмів, що має ключове значення для лікування неспецифічних вагінітів.

Повідон-йод доступний у різних фармакологічних формах: зокрема, в Україні препаратом на основі повідон-йоду є Бетадин^® (виробництво компанії «Егіс») у вигляді розчину, супозиторіїв та мазі. При взаємодії Бетадину зі шкірою вивільнення активного йоду відбувається поступово, що забезпечує тривалий антибактеріальний, проти­вірусний та протигрибковий ефекти. Варто зазначити, що рівень побічних реакцій при застосуванні повідон-йоду є низьким, тим не менш звичайні фармакологічні форми для вагінального введення не завжди ефективні через їх витікання, невідповідне вивільнення діючої речовини або короткий час знаходження всередині піхви. Цих недо­ліків можна уникнути шляхом використання вагінальних супозиторіїв Бетадин^®, які значно підвищують антисептичну дію препарату у вогнищі запалення. Рекомендовані режими застосування Бетадину мають певні відмінності залежно від клінічної форми АВ (табл. 2).

Таблиця 2. Схема лікування АВ препаратом Бетадин^®

Критерії ефективності лікування АВ супозиторіями Бетадину:

• клінічне покращення (зменшення вагінальних виділень, зникнення запаху, зменшення дискомфорту) протягом 3-5 днів;
• нормалізація мікроскопічної картини вагінального мазка через 7-10 днів після завершення лікування;
• відновлення нормальної мікрофлори (збільшення кількості лактобактерій) через 2-4 тижні після лікування.

Призначення Бетадину вирішує питання глобальної антибіотикорезистентності в гінекологічній практиці, дозволяє досягти високого ступеня антисептики, провести ефективну анти­бактеріальну терапію при неспецифічних вагінітах, а також підвищити колонізацію лактобацил після основного курсу лікування, що є актуальним у менеджменті АВ.

На сьогодні первинна та вторинна профілактика вагінальних інфекцій ускладнена через відсутність чіткої інформації про патогенетичні механізми ­порушення мікроценозу піхви, оптимальні лікувально-­діагностичні стандарти, які враховують реальні можливості клінічної практики, та поширення епідемії антибіотикорезистентності. Використання антисептиків для місцевого застосування на основі йоду є терапією вибору при неспецифічних вагінітах, патологічний мікробіом яких демонструє високі показники стійкості ­патогенів до антибіотиків. Інтравагінальне застосування ­препарату Бетадин® при АВ сприяє зниженню бакте­ріального навантаження у вогнищі запалення, забезпечує повільне та рівномірне вивільнення діючої речовини та нормалізацію мікробіоценозу піхви.

Список літератури — в редакції.

Підготувала Катерина Пашинська