Эктопическая шеечная беременность, осложненная массивным кровотечением

Частым осложнением шеечной беременности является вагинальное кровотечение. Механическая компрессия, направленная на тампонирование сосудов шейки матки, способствует гемостазу.

Предлагаем вашему вниманию статью американских исследователей N. Zambrano, J. Reilly, M. Moretti, N. Lakhi, в которой представлено описание случая ведения пациентки с массивным вагинальным кровотечением на фоне шеечной беременности. Для предотвращения прогрессирования кровотечения авторами применен двойной баллонный катетер наряду с назначением транексамовой кислоты.

Шеечная беременность – это редкая форма эктопической беременности, которая характеризуется имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в цервикальном канале. Эта форма внематочной беременности ассоциируется с высокой вероятностью развития массивных кровотечений из сосудов шейки матки.

На протяжении последнего десятилетия для сохранения фертильности отдается предпочтение консервативным методам ведения пациенток с данной патологией. Эти подходы включают применение метотрексата, аборт путем интраамниотического введения препаратов, дилатацию и кюретаж полости матки, тампонаду матки и эмболизацию маточных артерий. Как правило, для достижения результата требуется применение нескольких терапевтических методов.

Клинический случай

Пациентка (возраст 31 год, 2-я беременность, не рожавшая, срок беременности 7 нед 3 дня) поступила с жалобами на кровотечение из влагалища и спазматическую боль в животе. При пальпации живот безболезненный, напряжение (дефанс) мышц отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Признаки активного вагинального кровотечения не определяли. Уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) составил 18,645 мМЕ/л. При трансвагинальном УЗИ обнаружено плодное яйцо размером 22 мм, имплантированное в цервикальном канале, без признаков кардиальной активности.

Для консервативного ведения шеечной беременности был назначен метотрексат в режиме многократного введения. Метотрексат в дозе 85 мг (1 мг на 1 кг массы тела) вводили в 1, 3 и 5-й день. Одновременно был назначен лейковорин в дозе 8,5 мг (0,1 мг/кг массы тела) на 2, 4, 6 и 8-й день. При рассмотрении вопроса об эмболизации маточных артерий возникло опасение относительно влияния этого метода на фертильность пациентки в будущем.

Рисунок. Расположение баллонного катетера Cook Cervical Ripening Balloon в полости матки и влагалища

Рисунок. Расположение баллонного катетера Cook Cervical Ripening Balloon в полости матки и влагалища

На фоне применения метотрексата отмечено постепенное снижение уровня β-ХГЧ. При контрольном УЗИ визуализирован спавшийся плодный пузырь с отсутствием желточного мешка или зародышевого бугорка. За время пребывания пациентки в стационаре кровотечения не наблюдалось. Ее выписали с рекомендацией еженедельно определять β-ХГЧ до достижения нулевого уровня.

Через два дня после выписки женщина обратилась повторно по поводу массивного вагинального кровотечения. При осмотре в области свода влагалища обнаружено приблизительно 300 мл крови. Свод влагалища был затампонирован марлевыми салфетками, и больную транспортировали в операционную для обследования с применением анестезии. После извлечения тампона излилось еще приблизительно 500 мл крови. С целью удаления оставшейся ткани трофобласта была проведена вакуум-аспирация. После выскабливания полости матки кровотечение продолжалось. Для достижения гемостаза в цервикальный канал был введен двойной баллонный шеечный катетер (Cook Cervical Ripening Balloon) (рис.). Маточная часть катетера была заполнена 80 мл физиологического раствора, влагалищная – 60 мл того же средства. В результате наполнения манжеток катетера шейка матки была сжата между двумя баллонами, что способствовало быстрой остановке кровотечения.

За состоянием больной наблюдали в течение ночи. При осмотре утром кровотечение отсутствовало, состояние пациентки оценено как гемодинамически стабильное. Спустя 12 ч баллонный катетер был без затруднений удален. Больной назначена транексамовая кислота в суммарной дозе 1000 мг двукратно с интервалом приблизительно 18 ч после удаления Cook Balloon. На следующий день женщину выписали в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

В данном случае диагноз эктопической шеечной беременности был установлен на основании следующих ультразвуковых критериев:

• интактной полости матки;
• бочковидной формы шейки матки;
• локализации плодного яйца ниже уровня маточных артерий;
• васкуляризации вокруг плодного яйца, выявленной при допплерографии.

Поскольку конкретные рекомендации по ведению пациенток с шеечной беременностью не разработаны, на сегодняшний день предложено несколько различных подходов. Таковые включают кюретаж полости матки в сочетании с баллонной тампонадой с помощью катетера Фолея; применение метотрексата с/без инъекций хлорида калия; эмболизацию маточных артерий и перевязку их цервикальных ветвей.

Особенность описываемого случая состояла в необходимости сохранения репродуктивной функции пациентки. Поэтому была выбрана консервативная терапия с применением метотрексата. Несмотря на надлежащее снижение уровня β-ХГЧ на фоне проводимого лечения, у женщины развилось профузное вагинальное кровотечение. В соответствии с данными литературы в случаях кровотечения после неэффективной медикаментозной терапии/вакуумного кюретажа механическая компрессия или тампонада шейки матки обеспечивает быстрый гемостаз. В литературных источниках описано несколько типов баллонных катетеров, применяемых с этой целью. В представленном клиническом случае для контроля кровотечения использовался двойной баллонный катетер. В отличие от баллонного катетера Фолея Cook Balloon имеет две манжетки. Это позволяет расположить одну часть приспособления ниже уровня внутреннего/наружного зева шейки, а вторую – выше внутреннего зева, что способствует компрессии шейки на всем протяжении.

В этом клиническом случае для профилактики дальнейшего кровотечения была применена транексамовая кислота. Транексамовая кислота – это высокоактивное фибринолитическое средство, основной эффект которого обеспечивается его способностью конкурентно блокировать лизинсвязывающие участки в молекуле плазминогена. Тем самым предотвращается взаимодействие плазминогена с фибрином, что приводит к нарушению процесса фибринолиза. В литературных источниках имеется ограниченное количество публикаций касательно применения транексамовой кислоты при шеечной беременности. В то же время эффективность этого препарата в лечении послеродовых кровотечений и травм хорошо изучена. Доказано, что использование транексамовой кислоты способствует снижению частоты гемотрансфузии, повторных операций по поводу кровотечения, а также уменьшению среднего объема перелитой крови.

Выводы

В описании клинического случая представлен один из методов консервативного лечения пациенток с шеечной беременностью и частым ее осложнением – массивным кровотечением. При необходимости сохранения репродуктивной функции больной для уменьшения кровопотери целесообразно использование двойного баллонного катетера Cook Balloon. Кроме того, для профилактики дальнейшего кровотечения у таких женщин рекомендуется применение транексамовой кислоты.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Double Balloon CervicalRipening Catheter for Control of Massive Hemorrhage in a Cervical Ectopic Pregnancy. Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2017, Article ID 9396075