сховати меню

Папилломавирусная инфекция – современный взгляд на проблему

сторінки: 49-53

В настоящее время среди всех заболеваний, передающихся половым путем, наиболее распространенными являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ).

ВПЧ – цифры и факты

вверх

В мире частота выявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) среди лиц сексуально активного возраста превышает 80 %. Актуальность проблемы в значительной степени определяется наличием большого количества (около 13) онкогенных типов ВПЧ. Эта инфекция является распространенной причиной рака шейки матки, ротовой полости, глотки и шеи. В 2013 г. американские ученые из онкологического центра Fox Chase Cancer Center обнаружили, что в 6 % случаев появление рака легких у некурящих людей об­условлено наличием ВПЧ. Они изучили образцы тканей страдающих злокачественным заболеванием легких пациентов, которые никогда не курили. В 11 % случаев исследователи обнаружили признаки инфицирования клеток одновременно двумя штаммами ВПЧ – 16-го и 18-го типов. При дальнейшем исследовании опухолевых клеток были обнаружены фрагменты встроившегося генетического материала вируса. Из этого ученые сделали вывод, что именно вирус в 6 % случаев является причиной возникновения онкологического заболевания.

На сегодняшний день ПВИ признана одним из этиологических факторов рака шейки матки. По данным ВОЗ, риск развития плоскоклеточного рака шейки матки в 400 раз выше при инфицировании ВПЧ 16-го типа и в 250 раз при инфицировании ВПЧ 18-го типа по сравнению с риском возникновения рака у неинфицированных женщин. В целом причиной до 70 % всех случаев рака и предраковых патологических состояний шейки матки являются 16-й и 18-й типы ВПЧ.

В результате проникновения ВПЧ в организм в шейке матки возникают морфологические изменения, которые обозначаются как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или дисплазия и представляют собой предраковые состояния. Кроме того, все большее число данных свидетельствует о связи ВПЧ с развитием рака ануса, вульвы, влагалища. В соответствии с результатами исследования датских ученых (Kjaer S. K. et al.), опубликованными в Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention в июле 2016 г., у женщин с ЦИН ІІІ риск развития рака ануса повышается в 4,2 раза, вульвы – в 4 и влагалища – в 17 раз по сравнению со здоровыми женщинами.

Согласно результатам международного исследования, проведенного National Cancer Institute (США, 2011), около половины взрослых мужчин в мире заражены ВПЧ. В исследовании, продолжавшемся более двух лет, приняли участие 1100 мужчин из США, Бразилии и Мексики в возрасте 18-70 лет. Наличие инфекции было выявлено у 50 % добровольцев. Риск заражения ВПЧ у мужчин, которые имели более 50 партнерш, в 2,4 раза превысил аналогичный показатель среди участников, занимавшихся сексом с одной женщиной. Кроме того, добровольцы, практиковавшие анальный секс с тремя и более мужчинами, в 2,6 раза больше рисковали заразиться онкогенными типами папилломавируса, чем те, у кого не было гомосексуальных связей в недавнем прошлом. Исследователи выяснили, что наиболее длительно ВПЧ сохраняется в организме мужчин, относящихся к возрастной группе от 18 до 30 лет.

Анализ литературных источников свидетельствует, что распространенность превалирующих высокоонкогенных генотипов ВПЧ различается географически: для каждой страны характерны эпидемиологические особенности инфекции, зависящие от ряда социально-экономических факторов региона (за исключением преимущественного распространения 16-го генотипа ВПЧ во всех странах). Результатами исследований (Суханова А. А. и соавт., 2016) распространенности ВПЧ в различных регионах Украины с участием 10 тыс. женщин разных возрастных групп подтверждена наиболее высокая распространенность ВПЧ-16 в различных городах Украины независимо от возраста инфицированных женщин. Второе ранговое место занимают 31, 33, 53-й генотипы ВПЧ, которые обладают свойством ­канцерогенеза.

Механизм развития онкологических заболеваний связан с экспрессией протеинов ВПЧ E7 и E6, которые инактивируют белок ретинобластомы и разрушают белок p53, что приводит, соответственно, к неконтролируемому делению клеток и накапливанию мутаций в клеточной ДНК (Castle P. E. et al., 2005). Онкопротеин Е7 не только активизирует патологическую пролиферацию, но и блокирует механизмы иммунологической защиты. Длительная персистенция ВПЧ в организме приводит к развитию иммунодефицитных состояний, которые рассматриваются как вторичные. После естественного инфицирования ВПЧ отмечаются низкая скорость сероконверсии и невысокий уровень продукции специфических антител. Как правило, антитела, образующиеся после инфицирования одним типом возбудителя, не предотвращают инфицирование другими типами ВПЧ (Anhang R. et al., 2004).

В то же время ВПЧ-инфицирование – не единственная причина цервикального канцерогенеза. Кофактором развития рака является дисбиоз влагалища, при котором основное патогенное воздействие оказывают эндотоксины, вырабатывающиеся в процессе жизнедеятельности ана­эробных микроорганизмов. Кроме того, вследствие вагинального дисбиоза и наличия ПВИ снижается выработка секреторного IgА, что способствует персистенции ВПЧ.

Вопросы лечения

вверх

Характерным свойством ВПЧ является резистентность к лечению, связанная с особенностью строения и внутриядерной репликацией вируса. Это свойство вызывает длительную персистенцию вируса в организме, что усугубляет уже имеющийся вторичный иммунодефицит. В течение длительного времени присутствие ВПЧ в организме может не проявляться клинически. Главное условие активации вируса – снижение иммунной защиты.

Доказано, что именно персистирующая ВПЧ-инфекция является неотъемлемым фактором прогрессирования рака шейки матки. При этом частота персистирующей ПВИ повышается с возрастом. Так, в возрасте < 25 лет онкогенные генотипы ВПЧ выявляются у 12 % пациенток, неонкогенные – у 10 %, а после 65 лет – у 55 и 54 % женщин соответственно. Наиболее эффективным и перспективным считается комплексный комбинированный метод терапии ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, когда локальное удаление измененных тканей проводится на фоне системного лечения. Специ­фической противовирусной терапии не существует, поэтому большое значение имеет специфическая и неспецифическая иммунотерапия.

Локализация вируса в эпителиальных клетках и постоянное слущивание эпителия предполагают самостоятельную элиминацию ВПЧ из организма, что и происходит приблизительно в 80 % случаев (Гомберг М. А. и соавт., 2009). Между тем очевидно, что элиминации ВПЧ из организма с более высокой эффективностью можно добиться при активизации противовирусного иммунитета, ингибирующего размножение ВПЧ и его внедрение в другие клетки. Доказать возможность достижения такого результата на практике можно только путем проведения соответствующих специальных исследований.

Учитывая тот факт, что при патологических процессах в шейке матки наблюдается формирование местной иммунной недостаточности и вторичного иммунодефицита, актуальной проблемой является поиск разных методов иммунотерапии и клинического применения иммуномодулирующих средств. Так как ВПЧ не инфицирует антигенпредставляющие клетки, прямой путь активации системы иммунитета при ПВИ отсутствует.

Основными факторами неспецифической противовирусной защиты и медиаторами межклеточного взаимодействия являются интерфероны. Сегодня разработан целый ряд препаратов, механизм действия которых состоит в индукции выработки эндогенных интерферонов. Индукторы интерферонов имеют ряд преимуществ: они хорошо растворяются в биологических жидкостях, имеют высокую биодоступность, сочетаются с другими препаратами, используемыми для лечения воспалительных заболеваний, обеспечивая при этом эффект синергизма. Один из представителей этой группы – препарат Лавомакс.

Действующее вещество Лавомакса – тилорон – способствует повышению продукции эн­до­ген­ного интерферона всех трех типов: α-, β- и γ-интер­фе­ронов. После перорального приема данного препарата максимальное выделение интерферона проходит в последовательности кишечник – печень – кровь в течение 4-24 ч. Кроме того, тилорон стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает антителообразование, снижает степень иммунодепрессии, нормализует соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры.

Препарат Лавомакс эффективен против различных видов вирусов, в т.ч. простого герпеса, цитомегаловируса, ВПЧ, гепатита и др. Механизм его противовирусного действия связан с ингибированием трансляции вирусоспецифических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов. Отличительная особенность этого препарата состоит в модуляции иммунного ответа, а не его стимуляции, что позволяет устранить дисбаланс в иммунном статусе. Лавомакс восстанавливает нарушенное соотношение CD4- и CD8-клеток, активирует макрофаги, NK-клетки, повышает неспецифический гуморальный иммунный ответ. Длительно сохраняющаяся под действием препарата терапевтическая концентрация интерферонов обеспечивает высокую иммунореактивность, что способствует профилактике ВПЧ-ассоциированной дисплазии шейки матки. Лавомакс в терапевтических дозах нетоксичен, что в сочетании с иммунологической безопасностью способствует повышению комплаенса.

Как уже отмечалось выше, активации ВПЧ и прогрессированию вызванных им изменений в значительной степени способствует наличие сопутствующих заболеваний. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что у большинства пациенток ПВИ сочетается с другими инфекциями нижних отделов гениталий, в частности с бактериальным вагинозом. Кроме того, патология влагалища может быть обусловлена вагинальным кандидозом, неспецифическим вагинитом, хламидиозом и другими заболеваниями, передающимися половым путем. На сегодняшний день лечение сопутствующих инфекций и коррекция микробиоценоза влагалища рассматриваются как один из необходимых этапов терапии ПВИ гениталий и профилактики ее рецидивов. При этом, учитывая широкий спектр возбудителей, в терапии целесообразно применение лекарственных средств, активных в отношении большинства из них.

Препарат Гексикон на основе хлоргексидина биглюконата – антисептик, активный против грам­отрицательных, грамположительных бактерий и простейших. Он эффективен при инфекциях, вызванных Chlamydia spp., Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma spp., Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Bacteroides fragilis. Преимуществами Гексикона являются отсутствие влияния на лактобактерии влагалища и быстрое купирование клинических симптомов. Препарат выпускается в двух форме вагинальных суппозиториев; 1 суппозиторий содержит 16 мг хлоргексидина биглюконата.

Клиническая эффективность комплексной терапии

вверх

В ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» проведено исследование (Коблош Н. Д., Кондратюк В. К. и соавт., 2012), целью которого было изучение клинической эффективности препаратов Лавомакс и Гексикон при лечении заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ.

В исследовании участвовали 90 женщин репродуктивного возраста с патологией шейки матки (воспалительными заболеваниями и дисплазией) и ПВИ. В первую группу вошли пациентки (n = 23) с воспалительными изменениями слизистой шейки матки, во вторую – с дисплазией шейки матки легкой степени (ЦИН I) (n = 45) и в третью – лица (n = 22) с дисплазией шейки матки средней степени (ЦИН II). В контрольную группу были включены 25 здоровых женщин.

Для диагностики вирусной инфекции использовались методы обнаружения возбудителя в мазках из цервикального канала посредством полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа, прямой иммунофлюоресценции.

При выявлении инфекций, передающихся половым путем, проводили этиотропное лечение в соответствии с результатами культурального исследования. С целью элиминации возбудителя местно назначали Гексикон (согласно инструкции препарата).

Учитывая длительное хроническое течение инфекционного процесса, больным проводили иммуномодулирующую терапию препаратом Лавомакс. Препарат применяли по 125 мг в сутки в первые два дня и повторно через 48 ч еще по 125 мг. Курсовая доза составляла 1,25 г (10 таб­леток). Пациенткам с ЦИН ІІ рекомендованное лечение осуществлялось до проведения деструктивных методов терапии.

На основании результатов бактериологического исследования мазков со слизистой шейки матки у участниц первой группы установлено, что воспалительный тип обусловлен наличием преимущественно грамположительной микрофлоры (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus иStreptococcus pyogenes). С более низкой частотой выделяли бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus). Кроме того, при обследовании женщин этой группы обнаружено повышение распространенности инфицирования шейки матки вирусом герпеса (43,4 %), цитомегаловирусом (30,4 %), а также уреаплазмой (17,3 %) и микоплазмой (21,7 %). Частота диагностирования хламидиоза и гарднереллеза составила соответственно 17,3 и 26,0 %. У 26,0 % лиц с ПВИ и воспалительным типом мазка установлен кандидоз. Авторы исследования обращают внимание на то, что существенное значение для оценки состояния микробиоценоза половых путей имеет определение частоты выявления и состава ассоциаций различных патогенов. В данном исследовании ассоциативные формы возбудителей обнаружены у 72,7 % больных первой группы. В составе бактериальных ассоциатов преобладали патогенные стафилококки и стрептококки. Также отмечен значительный удельный вес сочетания вирусов с грибами рода Candida.

На фоне повышенной обсемененности слизистой шейки матки патогенной микрофлорой отмечено снижение по сравнению с нормой качественных и количественных показателей идентификации микроорганизмов, обладающих защитными свойствами. У 73,9 % обследованных этой группы уровень выявления лактобактерий был снижен, а у 13,0 % – лактобактерии отсутствовали.

Результаты бактериологического исследования цервикальных мазков у пациенток с ПВИ и легкой дисплазией шейки матки (ЦИН І) несущественно отличались от таковых у лиц с воспалительным типом мазка. В этой группе также отмечена тенденция к повышению уровня выявления патогенных микроорганизмов. При этом показатели колонизации шейки матки нормальной микрофлорой были снижены. Приблизительно с такой же частотой, как в первой группе, у этих пациенток обнаружены вирус герпеса (42,2 %) и цитомегаловирус (28,8 %).

У больных ПВИ и ЦИН ІІ (третья группа) выявлена избыточная контаминация шейки матки не только грамположительными кокками, но и энтеробактериями. Так, с более высокой частотой выделялись E. coli (36,3 %), Klebsiella (27,2 %) и энтерококк (31,8 %). Авторы исследования предположили, что это может быть связано с усилением транслокации энтеробактерий из кишечника в слизистую оболочку половых путей вследствие существенного нарушения местного иммунитета. О снижении колонизационной резистентности слизистой оболочки шейки матки у женщин с ПВИ и дисплазией шейки матки средней степени свидетельствует и значительное статистически достоверное уменьшение количества лактобактерий. Существенный дефицит лактобактерий определялся у 54,5 % больных, а их отсутствие – у 22,7 % обследованных из третьей группы. В сравнении с результатами обследования женщин с ПВИ и ЦИН І у пациенток с дисплазией средней степени выявлена более высокая частота инфицированности вирусом герпеса – в 50,0 % случаев. Также у этих женщин чаще диагностировали хламидиоз (31,8 %), уреаплазмоз (18,1 %) и гарднереллез (40,9 %). Обнаружение в выделениях из цервикального канала представителей анаэробной микрофлоры, таких как гард­нереллы и мобилункус, может свидетельствовать о нарушении гормонального гомеостаза у этого контингента больных. При дестабилизации экосистемы влагалища вследствие гормональных нарушений происходит уменьшение количества лактобактерий и повышение рН секрета > 4,5. Это способствует массивному размножению таких патогенов, как гарднереллы, облигатно анаэробные бактерии; повышению уровня условно-патогенных микроорганизмов. Условно-патогенные бактерии в гетеротрофном питании используют углеводы, в результате чего уменьшается количество субстрата для размножения лактобактерий, снижается продукция молочной кислоты и перекиси водорода, что приводит к усугублению ­дисбиоза.

После проведенного лечения с применением препаратов Лавомакс и Гексикон у всех пациенток отмечены значительные изменения количественного и качественного состава микробиоценоза шейки матки. При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании мазков из цервикального канала идентифицировали представителей кокковой микрофлоры без патогенных свойств (эпидермальный и сапрофитный стафилококк, энтерококк). Кроме того, в результате противовоспалительного эффекта препаратов Лавомакс и Гексикон не только существенно снизилась колонизация влагалища патогенными бактериями, но и нормализовалась концентрация лактобактерий. Итак, полученные результаты свидетельствуют о бактерицидном и противовирусном действии этих препаратов, а также о протективном влиянии на лактобактерии, способствующем их накоплению.

Крайне важным результатом исследования является обнаружение достоверного уменьшения дегенеративных и пролиферативных цитологических проявлений ВПЧ-инфицирования: признаки метаплазии эпителиоцитов под влиянием лечения уменьшились.

В соответствии с результатами контрольного лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции через 3 мес после лечения элиминация ВПЧ у женщин с воспалительными изменениями слизистой шейки матки (первая группа) составила 86,9 %; с ЦИН I (вторая группа) – 71,1 %; у пациенток с ЦИН IІ (третья группа) – 40,9 %.

Таким образом, на основании результатов исследования сделан вывод, что предложенная схема терапии с сочетанным применением препаратов Лавомакс и Гексикон является эффективной и безопасной при лечении заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ.

Принимая во внимание широкую распространенность ПВИ среди населения, доказанную этио­логическую роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, чрезвычайно важное значение имеет разработка средств для быстрого излечения и профилактики рецидивов заболевания. Применение препаратов, способствующих повышению иммунологической защиты организма, является эффективным способом достижения этих целей. Учитывая частую ассоциацию ВПЧ с другими микроорганизмами, целесообразно назначение этиотропных препаратов широкого спектра действия одновременно с иммуномодулирующими средствами. Препараты Лавомакс и Гексикон полностью соответствуют требованиям рациональной терапии ПВИ, и их совместное применение способствует повышению эффективности борьбы с данной патологией.

Подготовила Виктория Лисица

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2017 Рік

Зміст випуску 7-8 (112-113), 2017

  1. Ю.В. Давыдова, Р.А. Ткаченко, А.Ю. Лиманская

  2. С.О. Дубров, Ю.В. Давидова

  3. В.И. Черний

  4. А. Злотник

  5. О.В. Голяновський

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, Н.А. Фролова, О.А. Кутузова, А.В. Приходько

  8. И.А. Зайцев

  9. А.С. Исаева, В.И. Волков

  10. В.А. Савоськина

Зміст випуску 6 (111), 2017

  1. Т.В. Герасимова

  2. О.Г. Горбатюк, А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  3. Н.В. Зароченцева, Е.А. Кашина, Н.С. Меньшикова, И.Д. Рижинашвили

  4. Р.О. Ткаченко, В.В. Петриченко

  5. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. В.І. Горовий, О.М. Капшук, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький, О.В. Горовий

Зміст випуску 5 (110), 2017

  1. И.А. Жабченко

  2. М.В. Майоров, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  3. В.І. Горовий, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький

  4. И.В. Кузнецова, Е.В. Ших

  5. Г.Н. Дранник, И.П. Кайдашев, И.Я. Господарский, О.А. Гизингер

  6. Р.А. Ткаченко

  7. С.Р. Мравян, И.О. Шугинин

Зміст випуску 4 (109), 2017

  1. А.А. Ковалев

  2. О.А. Ефименко

  3. О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, С.В. Засыпкина, Г.А. Микаилова

  4. П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян

Зміст випуску 3 (108), 2017

  1. А.П. Григоренко, А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, Д.А. Аврамишин

  2. Р.А. Ткаченко

  3. В.И. Медведь

  4. П.Н. Веропотвелян

Зміст випуску 2 (107), 2017

  1. І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  2. Р.О. Ткаченко

  3. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко, В.Н. Костинец

  4. В.К. Кондратюк, Н.Є. Горбань, Н.Д. Коблош

  5. М.В. Майоров, С.И. Жученко, Е.А. Жуперкова, О.Л. Черняк

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. О.В. Ромащенко, В.М. Григоренко, В.В. Білоголовська, M.О. Koсюхно, С.М. Мельников

  8. М.О. Арефьева, В.В. Лисица

  9. Т.В. Смирнова, М.Г. Лебедева, Х.Ю. Симоновская, Н.Л. Артикова

Зміст випуску 1 (106), 2017

  1. Г.Ф. Рощина

  2. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, И.В. Гужевская, Л.А. Жабицкая

  3. В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, О.С. Побединская, Е.В. Зыков

  4. Ю.А. Дубоссарская, З.М. Дубоссарская

  5. М.Д. Тронько, Ю.Г. Антипкін, В.В. Камінський, Т.Ф. Татарчук та ін.

Зміст випуску 1 (105), 2017

  1. І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька, О.В. Трохимович

  2. Е.Н. Носенко, Г.Дж.А. Карп (H.J.A. Carp), Д.Г. Коньков

  3. П.Н. Веропотвелян, В.В. Радченко, И.В. Гужевская, И.С. Цехмистренко, Л.А. Жабицкая, С.П. Яручик, П.С. Горук

  4. В.И. Медведь

  5. В.В. Камінський, М.Н. Шалько, О.І. Гервазюк

  6. В.Н. Шишкова

Зміст випуску 1, 2017

  1. Олександр Йоскович, Р.О. Ткаченко, Даніель Шаталін

  2. В.И. Медведь

  3. Р.А. Ткаченко

  4. М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  5. В.И. Кисина

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  8. О.В. Рыкова

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback