сховати меню

Проблема антибиотикорезистентности в акушерской практике и пути ее решения

сторінки: 30-33

Р.А. Ткаченко, д.мед.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П. Л. Шупика, главный специалист по вопросам акушерской реанимации департамента здравоохранения КГГА

Антибактериальные препараты являются важным и зачастую главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерстве. Их рациональное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы. В течение последних десятилетий во всем мире наблюдается рост частоты использования антибиотиков, однако такая тенденция обусловливает повышение распространенности антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Этой актуальной проблеме был посвящен доклад профессора кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П. Л. Шупика, главного специалиста по вопросам акушерской реа­нимации департамента здравоохранения КГГА, д.мед.н. Р. А. Ткаченко, с которым он выступил в апреле 2017 г. перед участниками І Международного конгресса «Репродуктивное здоровье: мультидисциплинарный подход в непрерывном профессиональном развитии врачей».

В течение многих лет во всем мире остается актуальной проблема терапии сепсиса. Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения Украины, сепсис устойчиво занимает первые позиции в структуре материнской смертности. Ежегодно на планете регистрируется до 7 млн. случаев сепсиса у беременных и рожениц. По данным ВОЗ, летальность в акушерских клиниках вследствие тяжелого сепсиса составляет 7-17%, септического шока — 28-33%. Следует отметить, что повсеместно наблюдается тенденция к повышению распространенности сепсиса. Так, если в 1998-2000 гг. в США частота встречаемости акушерского сепсиса была 6,5 случаев на 100 000 родов, то в 2007-2008 гг. этот показатель повысился до 13,8 случая.

Известно, что сепсис представляет собой инфекционное заболевание с полимикробной аэробно-анаэробной этиологией. Согласно результатам исследования C. D. Асоsta (2014), наиболее часто возбудителями акушерского сепсиса являются кишечная палочка, стрептококки группы А и стафилококки.

В последние годы проблема антибиотикорезистентности выходит за рамки многопрофильных больниц и хирургических отделений. В акушерских клиниках возрастает частота инфекций, вызванных штаммами бактерий, устойчивыми к большинству антибактериальных препаратов. По данным Lambiase Getal (2012), 70% высеваемой микрофлоры резистентны к макролидам и клиндамицину, 76% — к тетрациклинам. Бактерии, наиболее часто вызывающие септический шок у беременных (стрептококки и Escherichia coli), устойчивы к клиндамицину и эритромицину в 49,51% случаев.

В соответствии с результатами исследования Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends program (SMART, 2002-2010) в течение 9 лет достоверно снизилась (р < 0,05) чувствительность штаммов Е. соli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, к цефалоспоринам и фторхинолонам. Вместе с тем она остается высокой в отношении эртапенема и карбапенемов 2-й группы (имипенема, меропенема, дорипенема).

Следует учитывать, что отсрочка начала лечения сепсиса, вентилятор-ассоциированной пнев­монии, перитонита, менингита и других инфекций может значительно снизить вероятность благоприятного исхода. При этом раннее адекватное назначение антибиотиков достоверно снижает летальность, неадекватное— повышает.

В настоящее время основным в терапии сепсиса является деэскалационный метод эмпирической антибиотикотерапии. Его применение связано с более низкой летальностью пациентов и снижением риска развития резистентности у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

В качестве стартового антибиотика для деэскалационной терапии следует выбирать карбапенемы. На сегодняшний день в нашей стране доступны следующие препараты этого класса:

  • имипенем обладает более высокой эффективностью в отношении грамположительной, но менее — в отношении грамотрицательной микрофлоры, чем меропенем; способен провоцировать клонические судороги; инактивируется почечными дегидропептидазами при совместном приеме с циластатином;
  • меропенем более эффективен в отношении грам­отрицательной, но менее — касательно грамположительной микрофлоры, чем имипенем;
  • эртапенем обладает низкой эффективностью против неферментирующих грамотрицательных бактерий, в частности Pseudomonas aeruginosa; имеет ограниченное применение для лечения госпитальных инфекций;
  • дорипенем более эффективен в отношении грам­отрицательной микрофлоры, чем имипенем; более действенный в отношении грамположительной микрофлоры, чем меропенем; наиболее эффективный в отношении P.аeruginosa; низкий риск развития клонических судорог; более высокая стабильность раствора, чем у меропенема или имипенема (до 12 ч).

Среди всех карбапенемов дорипенем является наиболее активным в отношении пенициллинрезистентных стрептококков, а также проявляет более высокую in vitro активность, чем имипенем и меропенем, в отношении грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра и класса С. Также дорипенем активен в отношении метициллинчувствительных стафило-, стрепто- и пневмококков, в т. ч. пенициллинрезистентных.

Далее докладчик акцентировал внимание аудитории на проблеме устойчивой к антибиотикам стафилококковой инфекции. В ряде исследований было продемонстрировано, что среди беременных распространено носительство резистентных штаммов стафилококков. Так, в цервикальных мазках, взятых на 35-37-й неделе гестации (William W. et al., 2008), Staphylococcus aureus был идентифицирован в 14,5% случаев, при этом 24,3% составляли штаммы метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Мethicillinresistant Staphylococcus aureus, MRSA).

С учетом того, что все больше развивается резистентность бактерий к ванкомицину, в качестве альтернативы при лечении инфекции, вызванной MRSA, рассматривается препарат линезолид (Линелид). Эмпирическая терапия с применением данного лекарственного средства ассоциирована с более низкой смертностью и более успешной микробиологической эрадикацией по сравнению с ванкомицином у лиц с бактериемией. В редких случаях устойчивость к линезолиду обнаружена среди энтерококков.

По мнению профессора Р. А. Ткаченко, на сегодняшний день наиболее адекватной комбинацией антибиотиков при терапии госпитальных инфекций является сочетание аминогликозида, карбапенема и линезолида (Линелида). Такое сочетание препаратов может быть эффективным почти в 90% случаев.

В группе аминогликозидов наиболее действенными являются тобрамицин и амикацин. По ширине спектра действия, степени эффективности в отношении грамотрицательной микрофлоры, золотистого стафилококка и других бактерий эти препараты сопоставимы.

Как подчеркнул докладчик, одной из оптимальных комбинаций для стартовой эмпирической антибактериальной терапии тяжелых инфекций в акушерстве является карбапенем (дорипинем)+ клиндамицин + флюконазол.

В заключение доклада вниманию слушателей был представлен клинический случай.

Беременная Б., 27 лет, срок беременности 23нед. Поступила в отделение интенсивной терапии Киевского городского центра репродуктивной и пренатальной медицины в тяжелом состоянии, с жалобами на гипертермию (до 38,4 °C), одышку (до 56 вдох/мин), боль в ногах, за грудиной с иррадиацией в левую руку.

Анамнез жизни: инъекционная наркоманка, гепатит С в неактивной фазе. Анамнез заболевания: болеет на протяжении 10 сут, наблюдались постоянное повышение температуры до 38-39 °C, одышка, отек и болезненность нижних конечностей. В последние 2 сут диурез почти отсутствует.

При поступлении отмечены признаки флеботромбоза обеих ног; окружность левой голени— 46 см, правой — 38 см.

Диагноз: ангиогенный сепсис. Острый флеботромбоз нижних конечностей. Экссудативный перикардит. Двусторонний экссудативный плеврит. Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Токсический двусторонний нефрозо-нефрит.

При УЗИ диагностировано: беременность на сроке 23нед, маловодие, антенатальная гибель плода. При бактериальном посеве крови выделены St. aureus, Е. сoli.

Лечение: Линелид — 1200 мг/сут + Браксон— 160 мг/сут в течение 10 сут. Искусственная вентиляция легких в режиме PEEP (положительное давление в конце выдоха) — 5 мм рт. ст., FiО2 (концентрация О2 во вдыхаемой смеси) — 50-35% в течение 3 сут. Инфузионная терапия в рестриктивном режиме, гепарин — 1000 ЕД/ч + варфарин 5 мг до достижения Международного нормализованного отношения (МНО) > 2. Пункция и дренирование перикарда.

Энтеральное питание — нутрикопм 1000ккал/сут. Перорально спиронолактон +бетаспан 8 мг/сут + квамател.

На 10-е сутки состояние больной стабилизировалось, и она была переведена в послеродовое отделение.

Особенностью этого клинического случая является применение отечественных антибактериальных препаратов (Линелида и Браксона), обладающих достаточно высокой клинической и бактериологической эффективностью.

Таким образом, разработка и внедрение новых антибиотиков в ближайшие десятилетия должны стать одним из приоритетных направлений украинской науки.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2017 Рік

Зміст випуску 7-8 (112-113), 2017

  1. Ю.В. Давыдова, Р.А. Ткаченко, А.Ю. Лиманская

  2. С.О. Дубров, Ю.В. Давидова

  3. В.И. Черний

  4. А. Злотник

  5. О.В. Голяновський

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, Н.А. Фролова, О.А. Кутузова, А.В. Приходько

  8. И.А. Зайцев

  9. А.С. Исаева, В.И. Волков

  10. В.А. Савоськина

Зміст випуску 6 (111), 2017

  1. Т.В. Герасимова

  2. О.Г. Горбатюк, А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  3. Н.В. Зароченцева, Е.А. Кашина, Н.С. Меньшикова, И.Д. Рижинашвили

  4. Р.О. Ткаченко, В.В. Петриченко

  5. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. В.І. Горовий, О.М. Капшук, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький, О.В. Горовий

Зміст випуску 5 (110), 2017

  1. И.А. Жабченко

  2. М.В. Майоров, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  3. В.І. Горовий, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький

  4. И.В. Кузнецова, Е.В. Ших

  5. Г.Н. Дранник, И.П. Кайдашев, И.Я. Господарский, О.А. Гизингер

  6. Р.А. Ткаченко

  7. С.Р. Мравян, И.О. Шугинин

Зміст випуску 4 (109), 2017

  1. А.А. Ковалев

  2. О.А. Ефименко

  3. О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, С.В. Засыпкина, Г.А. Микаилова

  4. П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян

Зміст випуску 3 (108), 2017

  1. А.П. Григоренко, А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, Д.А. Аврамишин

  2. Р.А. Ткаченко

  3. В.И. Медведь

  4. П.Н. Веропотвелян

Зміст випуску 2 (107), 2017

  1. І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  2. Р.О. Ткаченко

  3. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко, В.Н. Костинец

  4. В.К. Кондратюк, Н.Є. Горбань, Н.Д. Коблош

  5. М.В. Майоров, С.И. Жученко, Е.А. Жуперкова, О.Л. Черняк

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. О.В. Ромащенко, В.М. Григоренко, В.В. Білоголовська, M.О. Koсюхно, С.М. Мельников

  8. М.О. Арефьева, В.В. Лисица

  9. Т.В. Смирнова, М.Г. Лебедева, Х.Ю. Симоновская, Н.Л. Артикова

Зміст випуску 1 (106), 2017

  1. Г.Ф. Рощина

  2. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, И.В. Гужевская, Л.А. Жабицкая

  3. В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, О.С. Побединская, Е.В. Зыков

  4. Ю.А. Дубоссарская, З.М. Дубоссарская

  5. М.Д. Тронько, Ю.Г. Антипкін, В.В. Камінський, Т.Ф. Татарчук та ін.

Зміст випуску 1 (105), 2017

  1. І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька, О.В. Трохимович

  2. Е.Н. Носенко, Г.Дж.А. Карп (H.J.A. Carp), Д.Г. Коньков

  3. П.Н. Веропотвелян, В.В. Радченко, И.В. Гужевская, И.С. Цехмистренко, Л.А. Жабицкая, С.П. Яручик, П.С. Горук

  4. В.И. Медведь

  5. В.В. Камінський, М.Н. Шалько, О.І. Гервазюк

  6. В.Н. Шишкова

Зміст випуску 1, 2017

  1. Олександр Йоскович, Р.О. Ткаченко, Даніель Шаталін

  2. В.И. Медведь

  3. Р.А. Ткаченко

  4. М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  5. В.И. Кисина

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  8. О.В. Рыкова

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback