Нове обличчя гінекологічної хірургії

У Києві на базі клініки «Оберіг» 8-9 грудня 2016 р. було проведено VІII Міжнародну ­науково-практичну конференцію для лікарів-­гінекологів «Нове обличчя гінекологічної хірургії 2016», присвячену актуальним аспектам поширених на теперішній час гінекологічних проблем. Протягом двох днів заходу увага лікарів була зосереджена на характерних особливостях перебігу певних захворювань, способах їх ранньої діагностики та прийнятих рекомендаціях стосовно лікування, а також на необхідності розробки і впровадження новітніх методів оперативних втручань при запальних та онкологічних гінекологічних захворюваннях.

Конференція відбулась за співучасті МОЗ України, НМАПО ім. П. Л. Шупика, International center for endoscopic surgery (CICE, Франція) та тренінгового центру «Ендофорс». Учасники майстер-класу мали змогу поповнити запас теоретичних знань, ознайомитись з ідеями провідних лікарів-гінекологів із Франції, Швейцарії, Італії, Грузії, України та Іспанії, обмінятися думками стосовно практичних питань, що виникають у повсякденній роботі, безпосередньо перейняти майстерність хірургів світового рівня.

Конференцію розпочав завідувач кафедри гінекології та гінекологічної онкології з Університету Берна, голова Європейської ліги ендометріозу (2007-2010), засновник секретаріату Асоціації ендоскопічної гінекології (SGGG), професор Майкл Д. Мюллер з доповіді «Як запобігти рецидиву ендометріозу після хірургічного лікування».

Michael Mueller

 

Michael Mueller

Ендометріоз (ендометріоїдні гетеротопії) – це патологічний гормонально залежний процес, при якому в міометрії чи інших органах статевої системи і поза нею виникають вогнища, структура яких характеризується наявністю епітеліальних і стромальних елементів, властивих ендометрію. Хоча малігнізація зазвичай відбувається рідко, ендометріоз має переважно прогресуючий перебіг і погіршує якість життя внаслідок постійного болю і ускладнень, асоційованих із захворюванням, – порушення менструальної функції та безпліддя. Саме тому нагальною проблемою є лікування ендометріозу, що натепер є суто хірургічним (за принципом «бачу і лікую»), адже було доведено його ефективність щодо мінімальної втрати працездатності і якості виконання роботи в подальшому житті. Професор Мюллер коротко нагадав присутнім про клінічні різновиди ендометріозу, наголошуючи на тому, що це впливає на рівень ризику виникнення рецидивів. На графіку, складеному на основі дослідження 425 жінок, яким проводилось консервативне хірургічне лікування, наочно продемонстровано зростаючий ризик розвитку рецидивів після першої операції у термін 36 міс. В іншому дослідженні було доведено, що радикальна гістеректомія з двобічною оваріоектомією має перевагу над зберігаючою яєчники операцією та резекцією окремих вогнищ, оскільки знижує ризик повторного виникнення болю в 6 разів і підвищує загальну виживаність без потреби в повторному втручанні. Доповідач наголосив на недоцільності у лікуванні ендометріозу використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і комбінованих оральних контрацептивів (КОК) (статистичним дослідженням доведена асоціація застосування останніх з більш пізньою хірургічною діагностикою ендометріозу). Щодо ефективної медикаментозної терапії варто звернути увагу на обґрунтоване застосування прогестинів (в т.ч. препарату Дієногест), які не лише створюють імуномодулюючий та протизапальний ефект, але і викликають специфічні ефекти, такі як децидуалізація і атрофія ендометріальної тканини та інгібування матриксної металопротеїнази, що комплексно запобігає виникненню повторних випадків ендометріозу. Необхідно зазначити, що для запобігання рецидивам доцільно рекомендувати комбіноване лікування з довготривалим прийомом препаратів прогестинів, що профілактично скорочує кількість рецидивів більше ніж у 15 разів.

Директор Центру хірургії органів таза і ендометріозу, директор Національного центру ендометріозу, керівник і власник Госпіталю малоінвазивної хірургії Casa di Cura Privata Malzoni, член ради директорів Міжнародної асоціації гінекологічної ендоскопії, член Наукового комітету Італійської асоціації ендометріозу, професор Маріо Мальцоні виступив із доповіддю «Резекція кишківника при глибокому інфільтративному ендометріозі: М-правило для виявлення коректних меж».

Mario Malzoni

 

Mario Malzoni

Ендометріоз вражає 8-10 % жінок репродуктивного віку, і, на жаль, проходить близько 7 років від початкових симптомів до встановлення остаточного діагнозу. Глибокий інфільтративний ендометріоз – це форма, при якій відбувається проростання сполучної тканини в перитонеальну оболонку більше ніж на 5 мм. Метою оперативного втручання у такому разі є відновлення функціональної анатомії (видалення спайок), повернення фертильності, запобігання розвитку неврологічних дисфункцій, покращення якості життя. Застосовуються усічення і сегментарна резекція, а також дискоїдна резекція при ураженні (до 80 % випадків) сигмоподібної чи прямої кишки. Діагностика здійснюється на основі сукупності даних – від фізикального обстеження, трансвагінальної та ректальної сонографії, магнітно-­резонансної томографії (МРТ) до проведення додатково колоноскопії при кровотечі – для виключення інших причин. На цей момент рекомендується повне видалення фіброзної тканини довкола вогнища ураження з метою запобігання розвитку рецидивів. М. Мальцоні зазначив, що вибір хірургічного методу напряму залежить від глибини, протяжності та обводу ураження (при залученні м’язового шару, множинних вузликах або одному великому вузлу ≥ 3 см виконується сегментарна резекція).

Фактори ризику розвитку ускладнень:

• розкриття піхви і надмірне використання електрокоагуляції призводить до формування ректовагінальних фістул і абсцесів;
• хірургічне лікування низько розташованих вогнищ (5-8 см від анального сфінктера) викликає неспроможність анастомозів, транзиторну нейрогенну дисфункцію сечового міхура.

У когортному дослідженні професора Мальцоні визначали безпечність і життєздатність лапароскопічної сегментарної резекції кишківника. За цією інформацією, найчастіше зустрічаються вузлики довжиною ≥ 3 і < 5 cм, здебільшого на відстані ≥ 4 і ≤ 12 см від анального сфінктера. Під час трирічного післяопераційного спостереження виявлено 0 % виникнення рецидиву при тривалій терапії прогестинами і 50 % за відсутності терапії взагалі. При цьому не виникало інтраопераційних ускладнень, що вимагали б залучення лапаротомії; ранні та пізні ускладнення становили 8 %. Критерії відбору для виконання резекції кишківника – довжина вузликів ≥ 3 см і пенетрація в м’язовий шар ≥ 7 мм, що разом становлять М-правило. Отже, запорукою ефективності в лікуванні є знання особливостей хвороби, правильний діагноз, доцільна терапевтична тактика, анатомічна можливість і хірургічні навики.

Керівник міжнародного центру ендоскопічної хірургії та урології, д.мед.н. Реваз Бочорішвілі доповів про показання до хірургічного втручання при ендометріомі яєчників. Такими є біль, безпліддя, ризик розвитку раку яєчників та інфекційних процесів. За рекомендаціями 2014 р. при ендометріомі > 3 см необхідно проводити видалення розростання разом з капсулою замість більш консервативної абляційної хірургії із залученням дренування та електрокоагуляції. Такий підхід забезпечує зростання спонтанної здатності до вагітності після операції. Протипоказаннями до виконання можуть бути сумніви щодо переваг і можливість розвитку віддалених негативних наслідків.

Revaz Botchorishvili

 

Revaz Botchorishvili

У своїй наступній доповіді Р. Бочорішвілі повідомив про ускладнення, що можуть виникнути після хірургічного лікування тяжкого ендометріозу. Видалення заднього склепіння піхви є необхідним для успішної резекції ректовагінальних ендометріоїдних вузлів і покращення подальшої якості життя, тому важливим є вибір методики виконання. Усічення виконується при ураженні прямої кишки з розміром вузликів до 3 см і обводом до 50 %. При цьому основними проблемами можуть бути кровотечі, інфекції та ускладнення з боку кишківника (обструкція, спайковий процес, фістули). Резекція є більш доцільною при ураженні сигмовидної кишки, з обмеженням розвитку різноманітних дисфункцій і спайок < 1 %, в той час як при низькій ректальній резекції ризик кишкової, міхурової і сексуальної дисфункції становить > 30 %. На основі 20-річного досвіду госпіталю м. Клермон-Ферран доведено доцільність використання консервативного усічення, що зменшує кількість основних і другорядних післяопераційних ускладнень.

Особливу увагу доповідач приділив докладному опису механізмів розвитку функціональних ускладнень, розповів про тазову іннервацію, техніку виконання операції зі збереженням нервів та її ефективні наслідки щодо зменшення кількості і скорочення різноманітності ускладнень. Васкулярні ускладнення становлять 2-5 % від загальної кількості, і для їх запобігання необхідно чітко розуміти анатомію розташування судин.

Р. Бочорішвілі також звернув увагу на ефективність довготривалого застосування прогестинів і естропрогестинів, яка, на жаль, не проявляється у 30 % жінок з розвитком побічних ефектів (кровотечі, збільшення ваги, зниження лібідо, головний біль).

Чл.-кор. НАМН України, д.мед.н., завіду­вач відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН України», професор Т. Ф. Татарчук у доповіді «Аденоміоз – одне з облич ендометріозу» висвітлила основні ланки механізмів розвитку цієї патології та особливості ролі естрогенів, прогестеронів, ферментів ЦОГ-2 і ароматази в патогенезі.

Т. Ф. Татарчук

 

Т. Ф. Татарчук

Сьогодні доведено спорідненість етіопатогенезу, генетичної передумовленості та гістологічних характеристик аденоміозу та ендометріозу. Аденоміоз – це стан, при якому ендометріальні залози і строма проникають в міометрій, викликаючи гіпертрофію і гіперплазію прилеглого міометрія за умови порушення молекулярно-генетичного балансу між апоптозом та проліферацією. Клінічно це проявляється дисменореєю, диспареунією, безпліддям, аномальними матковими кровотечами, хронічним тазовим болем. Класифікується ця патологія за глибиною ураження і ступенем поширення. За сучасними уявленнями виділяється чотири її форми:

• вузловий аденоміоз – 28 %;
• дифузний аденоміоз – 55 %;
• склеротичний аденоміоз – 13 %;
• кістозний аденоміоз – 4 %.

Зважаючи на складність діагностики цих патологій, професор Т. Ф. Татарчук зупинилась на детальному розгляді найбільш вживаних методів для прийняття клінічного рішення, якими є трансвагінальне УЗД та МРТ. Діагноз аденоміозу можна встановити за наявності трьох і більше з перелічених нижче ознак при УЗД:

• шароподібна матка;
• асиметрія її стінок;
• погано візуалізована сполучна зона ендо- і міометрія;
• змінена гетерогенна ехоструктура;
• лінійна гіпоехогенна складчастість біометрія;
• кістозні утворення.

Такий діагноз, за досвідом доповідача, встановлюється в 21,8 % жінок з ендометріозом. При збільшенні розміру матки чи за наявності лейоміоми перевага надається МРТ, що характеризується візуалізацією гіперехогенних плям міометрія, сполучною зоною з порогом > 12 мм чи наявністю слабковиражених гіпоехогенних зон та максимальним співвідношенням товщини сполучної зони/товщини міометрія > 40 %. Гістероскопія ж, навпаки, в цьому випадку є низько чутливою, а пряма біопсія асоційована з ризиком кровотечі, що обмежує частоту їх використання.

 

 

 

Лікування залежить від стадії і розповсюдженості процесу, зазвичай включає гормональну терапію прогестинами і КОК додатково з терапією безпліддя, а за неефективності – хірургічне втручання. До органозберігаючих операцій відносять аденоміоектомію, резекцію та абляцію ендометрія, високоінтесивний ультразвук та електрокоагуляцію міометрія. Дієногест викликає інгібування клітинної проліферації та індукцію апоптозу в стромальних клітинах, внаслідок чого спостерігається майже в 3 рази менше проявів симптоматики через 16 тиж його застосування. За даними мультицентрового ретроспективного обсерваційного дослідження, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом є найбільш вивченою і має найменшу кількість побічних ефектів, одночасно скорочуючи частоту симптомів.

Доповідь «Патоморфологічна діагностика ендометріозу» лікар-патоморфолог лабораторії CSD Health Care О. Островський присвятив нагальним питанням гістологічної діагностики ендометріозу.

Доповідач коротко нагадав про анатомію жіночих внутрішніх статевих органів, про теорії виникнення ендометріозу та історію вивчення цієї проблеми. За сучасною бальною класифікацією Американської асоціації репродуктивної медицини, яка враховує локалізацію процесу, його характеристики, розміри, наявність спайок, виділяють чотири стадії: до 5 балів, 6-16, 16-40 і > 40 балів. О. Островський детально розглянув та навів практичні приклади застосування класифікації Enzian, за якою враховуються локалізація, поширеність і морфологічні характеристики ураження, що комбінуються у відділи, а вогнища глибокого ендометріозу поза межами малого таза включають в назву префікс «F» (FA – аденоміоз, FB – сечового міхура [bladder] тощо).

• Відділ А – ректовагінальна перетинка і піхва.
• Відділ В – крижово-маткова зв’язка.
• Відділ С – пряма і сигмоподібна кишка.

Основними формами ендометріозу є:

• атиповий – ранні прояви у вигляді пухирців на перитонеумі, прогресують у фіброз;
• типовий – строма, залози, рубцева тканина і детрит у просвіті залоз;
• оваріальний – двостороннє ураження з формуванням кісти з геморагічним вмістом;
• інфільтративний – має три типи в залежності від точної локалізації.

Золотим стандартом діагностики ендометріозу є лапароскопічна біопсія з подальшим гістологічним дослідженням, при чому позитивний результат підтверджує діагноз, а негативний – не спростовує.

Від групи учених з Національного інституту раку (д.мед.н., професор О. О. Колесник; д.мед.н. В. С. Свінціцький; к.мед.н. С. В. Неспрядько; к.мед.н. О. В. Васильєв) з доповіддю «Парааортальна лімфодисекція в онкогінекології» виступив А. І. Зелінський. Доповідач приділив увагу питанням організації і технології проведення цієї операції, порівнянню зарубіжної та української методик виконання, перспективі нервозберігаючих операцій.

А. І. Зелінський

 

А. І. Зелінський

Класифікація для парааортального доступу до вузлів включає систематизоване виділення парааортальних вузлів:

• А1 повне (включаючи інфра- та супраренальну частину до черевного стовбура);
• А2 інфраренальне (не включаючи супраренальної частини);
• А3 по нижній мезентеріальній артерії.

А. І. Зелінський детально і наочно описав техніку проведення операції парааортальної лімфодисекції PALND A2 – від тотальної серединної лапаротомії і правосторонньої медіальної вісцероротації до вигляду по завершенню втручання з виконанням оментектомії. Також він зупинився на особливостях резекції сечоводу і 12-палої кишки, крайовій резекції нижньої порожнистої вени і правої загальної клубової артерії та протезуванні аорти.

Ана Оакнін, провідний фахівець відділення гінекологічних пухлин клініки Валь де Борн та керівник відділення онкогінекології інституту Басельга, ст. медичний онколог та лікар-консультант відділення медичної онкології, член виконавчого комітету Іспанської дослідницької групи з раку яєчників у доповіді «Новітні методи лікування в онкогінекології. Наскільки важлива хороша хірургія» висвітлила на власному досвіді болючі питання труднощів лікування гінекологічної онкології та наголосила на важливості досягнення довготривалих результатів у первинній терапії цієї патології.

Ana Oaknin і М. А. Мендель

 

Ana Oaknin і М. А. Мендель

Рак яєчників є основною причиною смерті від гінекологічних пухлин серед жінок Західної Європи. Глобальною проблемою є надто пізня діагностика даного захворювання, яке відзначається особливою стійкістю. Незважаючи на успіх первинного лікування, в 75 % випадків рак яєчників призводить до смерті. Натепер застосовується підхід оптимальної циторедукції, що передбачає видалення макроскопічних проявів хвороби. Рекомендований режим системної терапії включає внутрішньовенне введення паклітакселу дозою 175 мг/кг і карбоплатину (AUC 5-6) кожні 3 тиж. У перших рандомізованих дослідженнях інтраперитонеального введення цисплатину і паклітакселу при епітеліальному оваріальному і первинному перитонеальному ракубули виявлено значно кращі пропорції виживаності в порівнянні з інтравенозною терапією. Фінальні результати дослідження показали, що в групі пацієнтів, яким застосовували циторедуктивну хірургію, вдалося досягти дещо кращих результатів, оскільки річна і півторарічна виживаність пацієнтів була вищою, ніж у контрольній групі. Крім того, вища загальна виживаність спостерігалась при використанні бевацизумабу в порівнянні зі стандартизованим лікуванням. Доповідач наголосила, що застосування такої комплексної терапії в поєднанні цисплатину, паклітакселу і бевацизумабу для лікування раку ІІІВ, ІІІС і IV стадій забезпечує подовження терміну та покращення якості життя, скорочуючи рівень шкоди, завданої здоров’ю пацієнта. Бевацизумаб призначається і поза циклами лікування як єдиний препарат дозою 15 мг/кг 1 раз на 3 тижні внутрішньовенно до припинення прогресування хвороби, або максимум до 15 міс послідовного використання, або ж до накопичення неприйнятної токсичності. Також було висвітлено питання генетичної схильності і асоціації з іншими захворюваннями, що створює подальшу необхідність розвитку індивідуалізованих препаратів відповідно до генетичного профілю пацієнта.

Доповідач зупинилась на питаннях стадійності метастатичного і рекурентного процесу та прийнятих на сьогоднішній день принципах стандартизованого лікування, а також навела конкретні приклади такого лікування та його довгострокових наслідків. На досвіді власної практики показала покращання загальних результатів при поєднанні хіміотерапії з бевацизумабом.

Д.мед.н., завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2 Північно-Західного державного медичного університету імені І. І. Мечникова, керівник гінекологічного відділу ФГБУ «Інститут онкології М. М. Петрова» МОЗ Росії, головний лікар-гінеколог Міністерства з надзвичайних ситуацій, професор І. Берлєв з доповіддю «Нові можливості лапароскопії в хірургії раку ендометрія» розкрив переваги та недоліки лапароскопічного хірургічного втручання в лікуванні.

Виділяють два патогенетичних варіанти раку ендометрія – гормонозалежний (60-70 %) і автономний (30-40 %). Стандартом хірургічного лікування є гістеректомія з/без лімфаденектомії. Ще й досі ведуться дискусії стосовно того, який метод (лапароскопія чи лапаротомія) є більш надійним і ефективним щодо розвитку подальших ускладнень, адже виживаність однакова, а кількість рецидивів при останній більша. У свою чергу лапароскопічний доступ забезпечує меншу крововтрату, оптимальну дисекцію, скорочення кількості і частоти післяопераційних ускладнень і більш швидку активізацію пацієнтів, однак має більшу тривалість операції і в 11 % випадків вимагає переходу в лапаротомію (за даними досліджень нідерландських учених). Складне питання вибору постає при хірургічному лікуванні пацієнтів з додатковими факторами ризику, такими як ожиріння, інтраопераційні ушкодження, тромбоемболія, тромбоз глибоких вен.

 

 

 

Профілактика розвитку троакарних метастазів включає правильне перпендикулярне встановлення, запобігання витоку СО₂, витягання інструменту в спеціальному лапароскопічному контейнері EndoBag і ушивання троакарних ран.

І. Берлєв докладно розповів про техніку виконання лапароскопічної тазової лімфаденектомії. За даними проведених в Інституті онкології М. М. Перова (м. Санкт-Петербург) операцій, при хірургічному лікуванні раку ендометрія на І стадії рецидив виявлено лише в 1,1 % випадків. Також було доведено, що при попередніх умовах у пацієнток з ожирінням, котрим виконувалась лапаротомія, спостерігалась значно більша кількість інтраопераційних і післяопераційних ускладнень (в основному інфекційно-запальні ураження рани і лімфокісти, а також перитоніт і тромбоз глибоких вен) і збільшена потреба в гемотрансфузії. Протипоказаннями є місцево поширені форми раку, поєднання з міомою матки розміром > 10 тиж вагітності, супутня патологія. Лапароскопія – безпечна методика з низькою морбідністю, меншою кровотечею, більш швидким відновленням і ранньою реабілітацією хворих.

У доповіді д.мед.н., провідного спеціаліста онкогінегологічного медичного центру «Іннова» Іраклі Тодуа «Операція Шаута – лапароскопічно асистована розширена вагінальна гістеректомія» описано механізм хірургічного втручання при лікуванні цервікального раку.

Irakli Todua

 

Irakli Todua

Тазова лімфаденектомія починається з розділення круглих зв’язок і проникнення в латеральний тазовий простір. Затим облітерована пупкова артерія відтягується медіально, відкриваючи паравезикальний та параректальний простори. Після виділення маткової артерії проводиться безпосередньо сама операція. Вважається, що вона є доцільною альтернативою радикальній абдомінальній гістероектомії і стане належним підходом для лікування пацієнтів з цервікальними новоутвореннями. Адже доведено, що лапаро­скопічне втручання є більш безпечним стосовно пост­оперативних ускладнень. Кожний з методів має свої показання – лапароскопічний є вдалим для цервікального раку невеликого розміру на ранній стадії, але його застосування варто обме­жити для пацієнтів з пухлинами великого розміру через вищий ризик розвитку рецидиву.

К.мед.н., хірург-онколог, заступник головного лікаря лікарні Ізраїльської онкології LISOD, доцент С. Байдо виступив із доповіддю «Лапаро­скопія в онкогінекології». Доповідач зупинився на практичності та зручності застосування лапаро­скопічних методик через їх меншу травматичність і болючість, кращий косметичний ефект, більш короткий відновний період, зниження частоти ранової інфекції та забезпечення високої якості життя. З 2010 р. на базі клініки Lisod в складних випадках онкогінекології для виконання хірургічних втручань успішно використовуються саме лапароскопічні технології. Успішність таких втручань здійснюється за рахунок підвищення абластичності оперативного прийому і обмеження застосування маткових маніпуляторів.

С. Байдо доповів про історію розвитку хірургічної тазової екзентерації та її можливі варіанти (тотальна та супралеваторна, передня та зад­ня), а також про все необхідне спорядження для проведення такої лапароскопічної операції. Було представлено відео з покроковою технікою виконання передньої екзентерації таза з кондуїтом за типом Брікера та тотальної тазової екзентерації з оротопічною пластикою урокондуїта. При проведенні спостережень на базі клініки всім пацієнтам виконувався інтраопераційний контроль країв резекції, що допомагало уникнути значної кількості ускладнень. До інтраопераційних ускладнень можна віднести пошкодження зовнішньої клубової артерії (1 випадок), до постопераційних – позиційний неврит n.tibialis, неспроможність neobladder необладер-сечовідного співустя і десцендо-ректоанастомоза, некроз лівого сечоводу при задній екзентерації, тромбоз підколінної артерії. Натепер актуальними проблемами виконання тазової екзентерації є довготривалість операції, необхідне положення пацієнта на операційному столі, труднощі дисекції і трансекції, складнощі в питанні розрізнення тканини, що уражена пухлиною від запальних і пострадіаційних змін, необхідність злагодженої командної роботи.

Протягом двох днів конференції теоретичні доповіді та лекції чергувались з практичними перервами «Жива хірургія» (Live surgery). Під час майстер-класів їх учасники мали змогу спостерігати за покроковим виконанням чотирьох хірургічних втручань від провідних хірургів-онкогінекологів Маріо Мальцоні, Реваза Бочорішвілі, Сергія Байдо, Ігоря Берлєва та Іраклі Тодуа.

Підготувала Ольга Сорока