Лечение бактериального вагиноза: современные тенденции

Многими исследователями признается тот факт, что на сегодняшний день терапевтические возможности при бактериальном вагинозе (БВ) ограничены, полное излечение достигается лишь в 65-85% случаев. У большинства женщин эти симптомы рецидивируют в течение нескольких недель или месяцев после лечения.

Предлагаем вашему вниманию обзор статьи Gilbert G.G. Donders, Jana Zodzika и Dace Rezeberga, опубликованной в журнале Expert Opinion on Pharmacotherapy, в которой изложены основные принципы терапии БВ, согласно современным представлениям об этиологии и патогенезе данного заболевания.

Патологические вагинальные выделения могут возникать либо вследствие неинфекционных причин, либо быть проявлением кандидоза, трихомониаза, БВ или аэробного вагинита. Наиболее типичные симптомы БВ (водянистые, обильные выделения сероватого цвета с типичным рыбным запахом) сопровождаются повышением уровня вагинального рН (> 4,7) и типичной микро­скопической картиной: многочисленные бактерии, расположенные на эпителиальных клетках (ключевых клетках) и между ними. Количество микроорганизмов не поддается подсчету, что отличает микроскопию БВ от аэробного вагинита, при котором бактерии гораздо менее многочисленны и легче идентифицируются как отдельные организмы. Также для аэробного вагинита характерен воспалительный ответ, который обычно проявляется в виде большого количества лейкоцитов и даже парабазальных эпителиальных клеток в мазке.

Такие симптомы, как зуд, боль в животе, диспареуния, раздражение и покраснение вульвы, не являются признаками БВ, если только таковой не сочетается с аэробным вагинитом, инфицированием Candida или Trichomonas vaginalis. Клиницисту следует быть очень внимательным, чтобы не пропустить такие инфекции, поскольку лечение БВ не купирует эти симптомы, а может даже ухудшить их.

Этиология и пути заражения

БВ наиболее точно характеризует выражение «экологическая катастрофа» микрофлоры влагалища. Нормальная вагинальная флора, представленная преимущественно лактобактериями, заменяется главным образом анаэробными бактериями в 100-1000 раз превосходящем количестве. Заболевание может возникать спорадически, однако большинство пациенток страдают хроническими или рецидивирующими симптомами. Несмотря на то что БВ не полностью соответствует диагнозу «инфекции, передающиеся половым путем», он часто ассоциируется с сексуальной активностью. У женщин, имеющих половые контакты с женщинами, обнаруживаются сходные типы лактобактерий, и они подвержены повышенному риску БВ. О возможности заражения БВ в гетеросексуальных парах свидетельствует наличие ключевых клеток в смывах с пениса, фрагментов биопленок в моче мужчин и сперме, а также ассоциированных с БВ бактерий в секрете простаты и сперме. Однако в клинических испытаниях с участием получающих лечение мужчин не всегда удавалось достичь ремиссии у женщин с рецидивирующим БВ.

Также прослеживается связь возникновения БВ с инфекцией влагалищной культи после гистерэктомии, постабортным эндометритом, повышенным риском заражения инфекциями, передающимися половым путем (особенно генитальным герпесом и ВИЧ).

Диагноз и дифференциальный диагноз

Наиболее патогномоничным диагностическим признаком БВ является наличие неприятного рыбного запаха, который ощущается при осмотре влагалища в зеркалах или после добавления одной капли 10% КОН на мазок вагинального секрета (аминотест). Для подтверждения клинического диагноза проводится микроскопическое исследование отделяемого из влагалища. По возможности следует применять фазово-контрастную микро­скопию влажного препарата. Этот метод является высокочувствительным для дифференциальной диа­гностики различных форм нарушений вагинальной флоры, таких как выраженный БВ, бессимптомный БВ, аэробный вагинит и смешанные инфекции.

Если немедленное обследование невозможно, мазок следует отправить в лабораторию для окрашивания по Граму и для последующей оценки по шкале Ньюджента (Nugent) или Хэй – Айсон (Hay – Ison). Тест Папаниколау, культуральное исследование или методы амплификации нуклеиновых кислот недостаточно результативны, дорогостоящи или слишком трудоемки, и их не следует использовать для диагностики БВ в повседневной клинической практике.

Лечение

Краеугольным камнем лечения БВ является применение местных или системных антибиотиков, активных в отношении анаэробов. Кроме того, могут быть использованы антисептические препараты и пробиотики, последние – с целью адъювантной терапии или профилактики.

Антибактериальные прапараты

В настоящее время для лечения БВ одобрено три лекарственных средства: метронидазол, тинидазол и клиндамицин. Уровень излеченности при вагинальном применении этих препаратов колеблется от 58 до 92% спустя 1 мес.

Эффективность лекарственного средства (в частности клиндамицина) не зависит от пути его введения. При этом местная терапия ассоциировалась с более низкой частотой развития побочных эффектов.

В литературных источниках имеются данные, свидетельствующие о том, что более агрессивное лечение БВ антибактериальными препаратами (клиндамицин в форме 2% влагалищного крема с последующим применением метронидазола в форме вагинального геля в течение 5 дней) в сочетании с пробиотиками и одновременным лечением партнера в некоторых случаях может обеспечить долговременное излечение.

Антисептические средства

Антисептики обладают антибактериальным действием против широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий, разрушая мембрану клеток микроорганизмов. Такие препараты, как бензидамин, хлоргексидин, хлорид деквалиния, повидон-йод и перекись водорода, назначают женщинам с БВ в виде вагинальных суппозиториев, гелей и иногда в пессариях.

Средства, повышающие кислотность среды

Подкисление влагалищного содержимого с помощью естественных веществ (например лактата) или защита влагалища от воздействия щелочей может способствовать колонизации слизистой лактобактериями и предотвращению чрезмерного развития анаэробных бактерий. Вероятно, эффективность различных кислотных веществ зависит от скорости их абсорбции, метаболизма, адгезии к слизистой оболочке влагалища и клиренса с выделениями.

Пребиотики

Ввиду того, что пребиотики содержат нутриенты, способствующие росту лактобактерий, целью их назначения при БВ является восстановление нормальной вагинальной микрофлоры наиболее естественным путем.

Пробиотики

На сегодняшний день доказано, что пробио­тики обладают свойством вытеснять и уничтожать патогены, а также модулировать иммунный ответ. В ряде исследований in vitro (Mastromarino P. et al., 2002; Reid G. et al., 2003) продемонстрировано, что специфические штаммы Lactobacillus ингибируют рост бактерий, вызывающих БВ, продуцируя перекись водорода, молочную кислоту, бактериоцины и ингибируя адгезию Gardnerella vaginalis к эпителию влагалища.

Лечение бактериального вагиноза во время беременности

В большом количестве исследований продемонстрировано устойчивое повышение риска развития осложнений беременности (неудачная имплантация после переноса эмбрионов, спонтанный выкидыш, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, преждевременные роды и послеродовой эндометрит) у женщин с патологической вагинальной микрофлорой или БВ. H. Verstraelen et al. (2009) отметили, что преобладание определенных штаммов лактобактерий (L. crispatus) обеспечивает долгосрочную защиту слизистой влагалища от нарушений микробиоценоза больше, чем наличие L. gasseri и L. iners. Последний штамм даже оказался дестабилизирующим фактором, повышающим риск развития БВ с течением времени.

Результаты исследований, в которых из­учалось влияние лечения БВ на исходы беременности, были менее однозначны. По результатам некоторых мета­анализов, на фоне терапии снижается частота осложнений в подгруппах пациенток с высоким риском преждевременных родов. Однако в большинстве исследований не обнаружено положительного эффекта лечения, особенно у женщин с низким уровнем риска. В одном крупном рандомизированном клиническом исследовании (Carey J.C. et al., 2000) с участием пациенток с БВ, пролеченных метронидазолом, не выявлено пользы данного препарата в предотвращении преждевременных родов по сравнению с плацебо. В то же время в соответствии с результатами двух других испытаний (Klebanoff M.A. et al., 2001; Odendaal H.J. et al., 2002) использование метронидазола приводило к повышению, а не к снижению риска преждевременных родов. Кроме того, по меньшей мере в двух систематических обзорах (McDonald H.M. et al., 2007; Morency A.M., Bujold E., 2007) было продемонстрировано, что применение метронидазола повышает риск неблагоприятного исхода беременности.

С другой стороны, при изучении влияния клиндамицина на исходы беременности получено доказательство его эффективности в снижении частоты преждевременных родов при вагинальном пути введения. Авторы одного исследования (Lamont R.F. et al., 2003) указывают на важность сроков применения этого лекарственного средства – как можно раньше или как минимум до 20 нед беременности. Согласно результатам мета­анализа P. Brocklehurst et al. (2013), лечение клиндамицином способствует снижению частоты ранних потерь беременности, а также преждевременных родов более чем на 50%.

Терапевтические опции без применения антибио­тиков для беременных с нарушением вагинальной микрофлоры или БВ изучались спорадически, и данных относительно их влияния на исходы беременности недостаточно.

Выводы

• Для обеспечения эффективного лечения пациенток с симптомами вагинальной инфекции требуется точная и полная диагностика нарушений биоценоза влагалища. С этой целью проводится подробный микроскопический анализ.
• Вагинальное применение метронидазола или клиндамицина считается стандартом лечения БВ.
• В настоящее время исследуются новые антибиотики и антисептические препараты (вагинальный рифаксимин, вагинальный или пероральный нитрофуран и вагинальный хлорид деквалиния), показатели эффективности которых аналогичны таковым для препаратов стандартного лечения.
• Пробиотики, по-видимому, потенцируют действие антибиотиков при лечении БВ (адъювантная терапия) и способны предотвратить, отдалить или уменьшить выраженность рецидива после первоначального лечения антибиотиками.
• Во время беременности клиндамицин является препаратом выбора для лечения женщин с БВ и другими формами нарушения вагинальной микрофлоры и является более предпочтительным, чем метронидазол.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Gilbert G.G. Donders, Jana Zodzika, Dace Rezeberga. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2014; 15(5).

Статья публикуется при поддержкеПредставительства «Файзер Эйч.Си.Пи. Корпорейшн»в Украине