Профилактика и терапия периоперационной и перипартальной кровопотери

Лечение периоперационного кровотечения является сложной мультидисциплинарной проблемой. Алгоритм ведения пациентов с этой патологией включает как минимум три задачи. Во-первых, предоперационная идентификация лиц с повышенным риском интра- и постоперационного кровотечения. Во-вторых, коррекция предоперационной анемии и стабилизация макро- и микроциркуляции с целью улучшения толерантности пациента к кровопотере. В-третьих, целевые прокоагулянтные вмешательства для сокращения объема кровопотери, заболеваемости, смертности и финансовых издержек. В 2013 г. рабочей группой экспертов Европейского общества анестезиологов (ЕОА) были разработаны подробные рекомендации по интенсивной терапии тяжелого периоперационного кровотечения. Обновленная версия руководства опубликована в European Journal of Anaesthesiology в 2017 г. Принципы этого документа основаны на Хельсинской декларации о безопасности пациентов в анестезиологии (2010). Основные положения европейских рекомендаций были представлены в докладе профессора кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П. Л. Шупика, главного специалиста по вопросам акушерской реанимации департамента здравоохранения КГГА, д.мед.н. Р. А. Ткаченко, с которым он выступил в апреле 2017 г. перед участниками ІХ Британско-Укра­инского симпозиума по анестезиологии и интенсивной терапии, посвященного 60-летию кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени П. Л. Шупика.

Тяжелая интраоперационная кровопотеря определяется как потеря более 20% объема циркулирующей крови (ОЦК). Массивным считают кровотечение при следующих параметрах [1]:

• потеря 100% ОЦК в течение 24 ч, или 50% в течение 3 ч;
• кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин в течение 20 мин;
• использование более 6 доз эритроцитарной массы в течение 24 ч.

При определении причины интраоперационного кровотечения прежде всего следует исключить нарушения, связанные с техникой проведения хирургического вмешательства, после чего диагностировать нарушения коагуляции.

На сегодняшний день разработано много гайдлайнов, регламентирующих ведение больных с периоперационным кровотечением. В реалиях Украины целесообразно придерживаться рекомендаций ЕОА [2, 3].

В соответствии с этим руководством для оценки вероятности периоперационного кровотечения не рекомендуются рутинные коагуляционные тесты (активированное частичное тромбо­пластиновое время, протромбиновое время [PT] и количество тромбоцитов), поскольку они не являются прогностическими факторами кровопотери во время операции. Предпочтительнее использование до операции/инвазивных процедур структурированного интервью или анкеты пациента, в которой рассматривается клинический и семейный анамнез кровотечений, а также подробная информация о лекарствах, принимаемых пациентом (степень рекомендаций 1С).

В настоящее время для гемостатической ресусцитации применяется несколько лекарственных средств, воздействующих на различные этапы коа­гуляции:

• улучшение прочности сгустка – концентрат фибриногена, криопреципитат;
• уменьшение лизиса сгустка – транексамовая кислота;
• сокращение времени до начала образования сгустка – концентрат протромбинового комплекса;
• улучшение функции тромбоцитов – десмо­прессин;
• улучшение фибринового сгустка – рекомбинантный фактор VIIa (rFVIIa).

Улучшение прочности сгустка. Доказано, что при уровне фибриногена < 2 г/л значительно возрастает риск возникновения перипартального или интраоперационного кровотечения. В таких ситуациях целесообразно применить концентрат фибриногена в качестве профилактического средства (1С). Стартовая доза данного препарата должна составлять 25-50 мг/кг (2С).

В случае уже развившегося кровотечения введение концентрата фибриногена значительно уменьшает необходимость использования препаратов крови. В его отсутствие применяется криопреципитат или замороженная плазма.

Уменьшение лизиса сгустка. Эксперты ЕОА рекомендуют назначение транексамовой кислоты в таких ситуациях:

• при акушерских кровотечениях для уменьшения объема кровопотери, продолжительности кровотечения и количества доз переливаемых препаратов крови (1В);
• для профилактики интраоперационной кровопотери при кесаревом сечении (2С);
• при дородовом кровотечении (2В);

Согласно гайдлайну ЕОА, рекомендуемая доза транексамовой кислоты составляет 20-25 мг/кг (1А).

Улучшение клинических исходов на фоне применения транексамовой кислоты подтверждено в большинстве метаанализов [4-6].

Так, согласно результатам систематического обзора P. Ferrer et al. (2009), внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 1 г уменьшает кровопотерю на протяжении 2 ч после родов.

D. Faraoni et al. (2014) провели метаанализ результатов проспективных рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивали влияние транексамовой кислоты на перипартальную кровопотерю после планового кесарева сечения и вагинальных родов. Авторы пришли к выводу, что профилактическое назначение транексамовой кислоты способствует уменьшению объема кровопотери и снижению частоты тяжелых послеродовых кровотечений. У лиц, получавших этот препарат, разница средних значений интраоперационной кровопотери составила -177,9 мл, общей – -183,94 мл.

Аналогичные результаты получены в ходе мета­анализа 18 рандомизированных контролируемых исследований (Alam A. et al., 2015). В этой работе продемонстрировано, что профилактическое введениетранексамовой кислоты роженицам связано со снижением частоты послеродовых кровотечений, с уменьшением объема кровопотери в течение 24 ч после родоразрешения, сокращением необходимости в переливании эритроцитарной массы и дополнительного назначения утеротоников. При этом не отмечено повышения частоты случаев венозного тромбоэмболизма по сравнению с женщинами, получавшими плацебо.

Сокращение времени до начала образования сгустка. Концентрат протромбинового комплекса (Рrothrombin Сomplex Сoncentrates, РСС) и витамин К рекомендуется назначать лицам, получающим терапию оральными коагулянтами, перед любыми другими этапами коррекции отклонений в системе свертывания крови в случае возникновения тяжелых периоперационных кровотечений (1В). РСС (20-30 МЕ/кг) может быть также введен больным, не получающим терапию оральными антикоагулянтами, при наличии повышенной тенденции к кровотечениям и длительного времени свертывания. При назначении данного препарата крайне важным является определение момента его введения. С этой целью определяется международное нормализованное отношение (МНО). При значении этого показателя > 1,3 возрастает риск смертности, поэтому решение о введении РСС должно быть принято врачом при уровне МНО ≥ 1,5. Изолированное увеличение МНО/PT не является показанием для назначения РСС, особенно у больных в тяжелом состоянии (2С). Стартовая доза препарата составляет 20 ЕД/кг (в среднем 1500 ЕД). Через 30 мин производится контроль параметров коагуляции, и при отсутствии клинического и лабораторного эффекта показано повторное введение 500-1000 ЕД препарата.

Улучшение адгезии тромбоцитов. В качестве первой линии терапии для лечения незначительных кровотечений при проведении малых операций у пациентов с болезнью Виллебранда рекомендуется десмопрессин после пробного тестирования (1С). По мнению экспертов ЕОА, десмопрессин должен использоваться для предотвращения/контроля периоперационного кровотечения у лиц с наследственными дефектами тромбоцитов (2С). Стандартная доза десмопрессина составляет 0,3 мкг/кг, назначаемой внутривенно или подкожно.

Улучшение фибринового сгустка. Авторы руководства рекомендуют рассматривать rFVIIa только в качестве терапии последней линии из-за риска тромбоэмболии (1В). Концентрация фибриногена и количество тромбоцитов должны быть оптимизированы до введения rFVIIa (2С). Средняя эффективная доза препарата – 90 мкг/кг.

Коррекция сопутствующих факторов

• Следует поддерживать периоперационную нормотермию, поскольку эта мера уменьшает объем кровопотери и потребность в трансфузии (1В).
• rFVIIa может быть использован при лечении пациентов с коагулопатией гипотермического генеза (2С).
• Поскольку коррекция только рН способствует быстрой ликвидации нарушений в системе свертывания крови, обусловленных ацидозом, при лечении коагулопатии на фоне ацидоза рекомендуется обеспечить коррекцию рН (1С). Вопрос об использовании rFVIIa рассматривается лишь после коррекции рН (1С).
• Препараты кальция необходимо применить на фоне массивной трансфузии при низкой концентрации Са²⁺ с целью сохранения нормокальциемии (≥ 0,9 ммоль/л) (2В).

Наличие анемии в периоперационный период обусловливает повышение риска различных осложнений после вмешательства. Эксперты ЕОА рекомендуют, чтобы больные с повышенным риском возникновения кровотечения были обследованы в отношении анемии за 4-8 нед до операции (1С). С целью коррекции дефицита железа показано назначение препаратов железа перорально или внутривенно (1В).

Согласно результатам большинства исследований, дополнительный пероральный прием препаратов железа до операции способствовал повышению уровня гемоглобина и уменьшению потребности в гемотрансфузии в периоперационный период. Внутривенное введение железа обеспечивает более высокий рост концентрации гемоглобина, чем пероральный прием.

При исключении дефицита железа следует рассмотреть целесообразность лечения пациентов с анемией препаратами, стимулирующими эритропоэз (2А).

Если не удается избежать гемотрансфузии, объемы свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и эритроцитарной массы должны вводиться в соотношении 1:1:1 Своевременное комплексное введение препаратов крови способствует предупреждению раннего развития коагулопатии. Вместе с тем в 93% исследований продемонстрировано, что риски, ассоциированные с гемотрансфузиями, превысили ожидаемую выгоду от их использования.

Связанное с трансфузией острое легочное повреждение (Тransfusion-related acute lung injury, TRALI) является потенциально жизнеопасным состоянием, развивается в пределах 6 ч от момента трансфузии компонентов крови. TRALI обычно проявляется лихорадкой, ознобом, гипотензией, диспноэ, непродуктивным кашлем и цианозом. При возникновении синдрома TRALI транс­фузию препаратов крови необходимо прекратить. Терапия основана на симптоматическом лечении (ингаляция кислорода), введении коллоидных растворов, примерно в 70% случаев требуются интубация и искусственная вентиляция легких.

Дифференциальный диагноз TRALI проводится с синдромом ассоциированной с трансфузией гемодинамической перегрузки (Тransfusion-associated circulatory overload, TACO). Такая патология возникает вследствие трансфузии большого объема или быстрой перфузии многих компонентов крови. Часто синдром ТАСО развивается на фоне предшествующей сердечной или почечной недостаточности. В отличие от TRALI для него характерны артериальная гипертензия, кардиогенный отек легких. На фоне применения диуретиков наступает быстрое купирование симптомов.

Таким образом, руководство ЕОА имеет целью обеспечение клиницистов научно-обоснованными и современными рекомендациями для совершенствования клинической помощи пациентам с тяжелым периоперационным кровотечением.

Список использованной литературы

1. Martinowitz U., Michaelson M. And The Israeli Multidisciplinary Rfviia Task Force. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. 3; 640-648.

2. Kozek-Langenecker SA, Afshari A., Albaladejo P. et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270-382.

3. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A., Albaladejo P. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332-395.

4. Ferrer P., Roberts I., Sydenham E., Blackhall K., Shakur H. Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jul 15;9:29

5. Faraoni D., Carlier C., Samama CM, Levy JH, Ducloy-Bouthors AS. Efficacy and safety of tranexamic acid administration for the prevention and/or the treatment of post-partum haemorrhage: a systematic review with meta-analysis. Ann Fr Anesth Reanim. 2014. Nov; 33(11):563-71.

6. Alam A., Choi S., Prophylactic Use of Tranexamic Acid for Postpartum Bleeding Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Transfus Med Rev (2015).