сховати меню

Предопухолевые заболевания молочной железы с высоким риском развития инвазивного рака: скрининг, профилактика, лечение

сторінки: 15-18

А.А. Ковалев, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, главный эксперт МЗ Украины по специальности «Онкология»

В статье представлена концепция общегосударственной программы борьбы с онкологическими заболеваниями, изложены стратегии профилактики рака молочной железы. Описаны причины, симптомы и методы терапии предопухолевых мастопатий.

Ключевые слова: маммография, мастопатия, масталгия, рак молочной железы, мутация гена ВRСА.

Ранняя диагностика может предотвратить до 80% ежегодных смертей от онкологических заболеваний. Профилактика рака давно стала реальностью в странах с высоким уровнем развития здравоохранения.

Медиана выживаемости при раке молочной железы (РМЖ) за последние годы значительно возросла – в основном за счет внедрения программ популяционного скрининга и проведения адъю­вантного лечения. Большой прогресс наблюдается также при лечении диссеминированных форм РМЖ.

В то же время стратегические онкологические показатели в разных странах и на разных континентах существенно отличаются. Лучшие результаты выживаемости получены не за счет использования новых терапевтических стратегий, а вследствие проведения профилактических мероприятий на государственном уровне.

Концепция развития онкологии в рамках государственной программы в Украине предусматривает проведение скрининга и профилактики как основных приоритетных направлений во время реформирования системы здравоохранения страны.

С 2007 по 2016 г. общегосударственная программа борьбы с онкологическими заболеваниями в Украине имела силу закона. На период 2017-2022 гг. была разработана концепция новой программы, целью которой является уменьшение потерь общества от рака путем снижения онкологической заболеваемости и смертности на основе осуществления межотраслевых мероприятий по профилактике, раннему выявлению, комплексному лечению и реабилитации онкологических больных.

Концепция новой программы «Онкология», которая была утверждена съездом онкологов страны в мае 2016 г., включает следующие задачи:

  • уменьшение потерь общества путем снижения онкологической заболеваемости населения;
  • снижение уровня смертности от злокачественных новообразований;
  • обеспечение должного уровня оказания медицинской помощи онкологическим больным;
  • гарантирование максимально возможного улучшения качества жизни онкологических больных (в существующих социально-экономических условиях);
  • обеспечение возможности адаптации онкологических пациентов в обществе;
  • создание надлежащих условий для терминальных онкологических больных.

Приоритетными направлениями борьбы с раком в Украине являются:

  • первичная профилактика рака;
  • ранняя диагностика (скрининг у несимптомных пациентов);
  • радикальное лечение;
  • паллиативное лечение (в т.ч. терапия боли);
  • реабилитация больных, завершивших лечение;
  • до- и последипломное обучение врачей;
  • популяризация методов здорового образа жизни среди населения.

Рекомендации Евросоюза в отношении программ онкологического скрининга касаются трех локализаций: рака прямой и ободочной кишки (мужчины и женщины должны участвовать, начиная с 50 лет), рака шейки матки (женщинам необходимо принимать участие, начиная с 28 лет) и РМЖ (женщины должны участвовать, начиная с 50 лет).

Основным инструментом скрининга РМЖ является маммография. Существуют новые технологии, такие как 3D-томосинтез, МРТ, позитронно-эмисионная томография молочной железы, SmartBra, iBreastExam, однако их значение в профилактической онкологии еще предстоит определить.

Основной проблемой реализации популяционного скрининга в Украине является не недостаток инструментов, а отсутствие стройной организационной системы этой части профилактической медицины. До настоящего времени не определено, кто должен составить базу данных вовлеченного в скрининг населения (при этом следует учитывать закон о неразглашении конфиденциальных данных); на базе каких лечебных учреждений необходимо проводить скрининговые тесты; как поступать в случае ложноположительных и ложноотрицательных результатов этих тестов; кто будет отвечать за проведение уточняющей диагностики и лечение выявленной патологии. Наконец, кто будет оплачивать скрининг мотивированной части населения: государство, страховые компании или сам участник скринингового процесса.

Принимая во внимание то, что во время реализации профилактических маммографических скрининговых программ неизбежно увеличится количество пациентов с выявленной предопухолевой патологией (доброкачественные мастопатии), в учреждениях государственной системы здравоохранения должны быть доступны методы лечения этой группы больных.

По определению ВОЗ (1984), мастопатия – это большая группа фиброзно-кистозных заболеваний молочной железы, которые характеризуются широким спектром пролиферативных изменений тканей с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.

В соответствии с классификацией W. Dupont и D. L. Page (1985) выделяют следующие гистологические типы мастопатий:

  • непролиферативная;
  • пролиферативная без атипии (повышение риска развития РМЖ в 1,9 раза);
  • атипичная гиперплазия (повышение риска развития РМЖ в 5,3 раза);
  • дольковая карцинома in situ;
  • протоковая карцинома in situ.

Согласно этой классификации, карцинома in situ, не являясь инвазивным раком, методологически относится к группе предопухолевых патологий.

К непролиферативным формам мастопатии относятся простые и сложные кисты. В группе пролиферативной мастопатии без атипии выделяют:

  • протоковою гиперплазию;
  • фиброаденому;
  • внутрипротоковою папиллому;
  • склерозирующую аденому;
  • радиальные рубцы.

Фиброзно-кистозная мастопатия наиболее распространена среди женщин в возрасте 20-50 лет. У половины из них имеются клинические симптомы. В основе патогенеза заболевания лежит дисбаланс прогестерона и эстрогена. Имеет значение и повышение содержания пролактина в крови, который стимулирует пролиферацию протокового эпителия, а также увеличивает экспрессию эстрогеновых рецепторов. Кроме того, гиперпролактинемия приводит к угнетению ІІ фазы менструального цикла и дефициту прогестерона. Клинически фиброзно-кистозная мастопатия может проявляться двусторонней циклической болью, набуханием и тяжестью в молочных железах, повышенной плотностью (комковатость/узловатость) тканей при пальпации. Визуально над участками уплотнений может определяться огрубение кожи. Иногда женщин беспокоят периодические внезапные выделения из соска. Связи между сложной фиброзно-кистозной мастопатией и развитием РМЖ не обнаружено.

Кисты молочной железы представляют собой полости, заполненные жидкостью и покрытые эпителием. Образование кист происходит под влиянием гормонов яичников, чем и объясняется их внезапное появление, ускоренный рост во время менструаций и спонтанная регрессия после завершения цикла. Эти образования чаще встречаются у женщин после 35 лет и редко появляются до 25-летнего возраста. Вероятность появления кист снижается после наступления менопаузы. Характерный диагностический признак при маммографии – отсутствие отложения солей кальция. С целью анализа кистозных компонентов проводится пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. В зависимости от характера полученной жидкости выделяют три варианта кист:

  • простая киста – заполнена прозрачной или зеленой жидкостью;
  • молочная киста (галактоцеле);
  • кровяная киста (высокое подозрение на малигнизацию).

На основании результатов биопсии определяется тактика лечения.

Фиброаденома четко определяемая, подвижная, доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая из стромы и эпителия. Этот тип опухоли чаще встречается у девушек до 30 лет. Для диагностики используется тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия или гистологическое исследование иссеченной опухоли. При размерах фиброаденомы менее 2-3 см и возрасте пациентки моложе 35 лет можно ограничиться динамическим наблюдением.

Сложные фиброаденомы характеризуются пролиферативными изменениями, такими как склерозирующий аденоз, гиперплазия протоков и отложение солей кальция в тканях эпителия. Наличие этих опухолей ассоциируется с несколько повышенным риском развития рака.

Листовидные (филлоидные) опухоли явля­ют­ся огромными быстрорастущими фибро­аденомами. В 25% случаев они злокачественны, в 10% – способны метастазировать. Некроз этих опухолей может вызвать изъязвление кожи. Лечение осуществляется путем широкого иссечения.

Склерозирующий аденоз возникает вследствие пролиферации ацинусов в дольках без поражения окружающей стромы, но с вовлечением протоков. Эта форма мастопатии является фактором высокого риска развития РМЖ.

Папиллома доброкачественное новообразование молочной железы, формирующееся из эпителиальной ткани выводных протоков. В большинстве случаев папиллома располагается под ареолой. Если образование находится под соском и ареолярным комплексом, оно может вызывать кровянистые выделения из соска. Лечение состоит в его полном удалении с помощью околоареолярного разреза. Перед проведением операции следует исключить инвазивную папиллярную карциному.

Эктазия молочного протока наблюдается чаще у пожилых женщин в области субареолярных протоков. Характерными признаками заболевания являются болезненность в области молочной железы, ретроареолярное уплотнение, зуд и жжение в области сосков, выделения из соска (от белесоватых до коричневых и кровянистых). Лечение эктазии протока хирургическое.

Жировой некроз связан с травмой или облучением молочной железы. При диагностической биопсии выявляют наполненные липидами макрофаги, рубцовую ткань и клетки хронического воспаления.

К группе мастопатий относится также гинекомастия – патологическое увеличение грудных желез у мужчин. Такое состояние встречается у 50-70% здоровых подростков (пубертатная форма) и у 40% стареющих мужчин. Гинекомастия проявляется уплотнением и увеличением желез, чувством тяжести и болезненными ощущениями при пальпации.

У мальчиков (препубертатная форма) гинекомастия может быть одним из проявлений адренальной карциномы или карциномы яичка. У взрослых мужчин патология может быть связана с приемом некоторых лекарственных средств (стероидов, дигиталиса, спиронолактона, антидепрессантов).

Одним из симптомов доброкачественных заболеваний молочной железы является масталгия (мастодиния). По характеру возникновения различают циклическую (возникает регулярно, связана с фазами менструального цикла) и нециклическую (развивается без определенной периодичности) мастодинию. Если боль сосредоточена в одном участке, следует исключить РМЖ.

С целью уменьшения выраженности масталгии женщинам рекомендуются общие мероприятия:

  • исключение из рациона метилксантинов (кофеина) и изделий из шоколада;
  • питание с низким содержанием жиров и высоким содержанием сложных углеводов;
  • прием витаминов А и Е;
  • укрепляющие физические упражнения;
  • ношение поддерживающего бюстгальтера.

Для купирования боли показаны нестероидные противовоспалительные средства, а также препараты, действие которых направлено на подав­ление выделения гипофизарных гонадотропных гормонов (например даназол). Применение такой терапии сопровождается развитием выраженных побочных эффектов (увеличение веса, нарушение менструального цикла, акне, гирсутизм).

С целью лечения мастопатии также используются селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (тамоксифен, торемифен), механизм действия которых основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочной железы (при терапии обязателен контроль состояния эндометрия – гиперплазия или развитие карциномы).

Женщинам репродуктивного возраста при циклической масталгии во второй фазе менструального цикла показаны антагонисты пролактина (бромокриптин).

Особое значение в комплексной терапии доброкачественных заболеваний молочной железы имеют лекарственные препараты растительного происхождения. На сегодняшний день доказательная база относительно эффективности фитопрепаратов при лечении мастопатии имеется лишь у препарата Мастодинон® (компания «Бионорика СЕ»). Согласно результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, препарат Мастодинон, в состав которого входит специальный экстракт Agnus castus BNO 1095, стандартизованный по содержанию активных веществ, имеет высокую эффективность и хороший профиль безопасности даже при длительном применении.

mazg174_1518_r-300x105.jpg

Рисунок. Динамика изменений размера структур молочной железы на фоне применения Мастодинона®

Мастодинон способствует снижению уровня пролактина посредством реализации дофаминэргического эффекта на лактотрофные клетки гипофиза. В результате устраняется дисбаланс между эстрогенами и прогестероном, что приводит к купированию боли и уменьшению уплотнений в молочной железе. На фоне применения препарата Мастодинон происходит уменьшение размера галактофоров на 43% и толщины паренхимы молочной железы на 26% (рисунок).

При атипичной доброкачественной гиперплазии риск развития РМЖ повышен в 5,3 раза. При этих состояниях применяются хирургические методы: локальное иссечение или двусторонняя профилактическая мастэктомия. При лечении женщин с протоковой карциномой in situ традиционно применяют методы, аналогичные таковым при РМЖ.

На долю наследственных форм приходится 5-10% случаев РМЖ, 30% из них обусловлены мутациями в генах BRCA1/2. Распространенность мутаций ВRСА составляет приблизительно 1 случай на 250 женщин.

В соответствии с руководствами ряда медицинских ассоциаций определение мутаций гена ВRСА проводится в следующих случаях:

  • наличие в семье более трех случаев РМЖ или рака яичников;
  • наличие в семье более одного случая РМЖ или рака яичников у женщины в возрасте до 50 лет;
  • наличие РМЖ и рака яичников у одной и той же женщины;
  • РМЖ в раннем возрасте;
  • рак грудной железы у мужчины.

Современная панель генетических тестов включает исследование не одного мутированного гена BRCA, а 25 высоко- и низкопенетрантных генов для идентификации мутаций, обусловливающих развитие рака различных локализаций: РМЖ, яичников, эндометрия, толстой и прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, простаты и меланомы.

В 80-х годах прошлого века социологи, представительницы феминистских организаций и некоторые онкологи выразили обеспокоенность по поводу быстрой коммерциализации и возможных негативных психологических последствий генетического тестирования.

Эти опасения оказались напрасными. Прове­денные в последующие годы исследования показали, что психологические последствия генетического тестирования не приводят к увеличению беспокойства или деп­рессии у женщин, а профилактические мероприятия при высоком риске наследственного рака (активное наблюдение, химиопрофилактика или профилактическая мастэктомия) оказались очень эффективными.

Мероприятия по снижению заболеваемости и смертности от РМЖ в Украине лежат в плоскости профилактической медицины: в организации программ популяционного скрининга, медико-генетического консультирования и генетического тестирования при отягощенном семейном анамнезе, а также в лечении предопухолевой патологии молочных желез у женщин с высоким риском развития инвазивного рака.

Список использованной литературы

1. Vaidyanathan L., Barnard K., Elnicki D. M. Benign Breast Disease: When To Treat, When To Reassure, When To Refer. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2002; 69: 424-439.

2. Page D. L., Dupont W. D., Rogers L. W., Ra­dos M. S. Aty­pical hyperplastic lesions of the female breast A long-term follow-up study. Cancer, 1959.

3. Plu-Bureau G., Lê M. G., Sitruk-Ware R., Thala­bard J. C. Cyclical mastalgia and breast cancer risk: results of a French cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15 (6): 1229-1231.

4. Siu A. L. Screening for Breast Cancer: U. S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2016; 164: 279-296.

5. US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U. S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of Internal Medicine. 2009; 151 (10): 716-726, W-236.

6. Dupont W. D., Page D. L. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. New England Journal of Medicine. 1985; 312 (3): 146-151.

Передпухлинні захворювання молочної залози з високим ризиком розвитку інвазивного раку: скринінг, профілактика, лікування

О. О. Ковальов

У статті представлено концепцію загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями, викладено стратегії профілактики раку молочної залози. Описано причини, симптоми і методи терапії передпухлинної мастопатії.

Ключові слова: мамографія, мастопатія, масталгія, рак молочної залози, мутація гена ВRСА.

Pre-tumor breast diseases with a high risk of developing invasive cancer: screening, prevention, treatment

A. A. Kovalev

The article presents the concept of a national program of oncological disease control, outlines strategies for the prevention of breast cancer. Describes causes, symptoms and methods of therapy for pre-tumor mastopathy.

Keywords: mammography, mastopathy, mastalgia, breast cancer, mutation of the gene BRCA.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2017 Рік

Зміст випуску 7-8 (112-113), 2017

  1. Ю.В. Давыдова, Р.А. Ткаченко, А.Ю. Лиманская

  2. С.О. Дубров, Ю.В. Давидова

  3. В.И. Черний

  4. А. Злотник

  5. О.В. Голяновський

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, Н.А. Фролова, О.А. Кутузова, А.В. Приходько

  8. И.А. Зайцев

  9. А.С. Исаева, В.И. Волков

  10. В.А. Савоськина

Зміст випуску 6 (111), 2017

  1. Т.В. Герасимова

  2. О.Г. Горбатюк, А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  3. Н.В. Зароченцева, Е.А. Кашина, Н.С. Меньшикова, И.Д. Рижинашвили

  4. Р.О. Ткаченко, В.В. Петриченко

  5. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. В.І. Горовий, О.М. Капшук, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький, О.В. Горовий

Зміст випуску 5 (110), 2017

  1. И.А. Жабченко

  2. М.В. Майоров, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  3. В.І. Горовий, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький

  4. И.В. Кузнецова, Е.В. Ших

  5. Г.Н. Дранник, И.П. Кайдашев, И.Я. Господарский, О.А. Гизингер

  6. Р.А. Ткаченко

  7. С.Р. Мравян, И.О. Шугинин

Зміст випуску 4 (109), 2017

  1. А.А. Ковалев

  2. О.А. Ефименко

  3. О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, С.В. Засыпкина, Г.А. Микаилова

  4. П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян

Зміст випуску 3 (108), 2017

  1. А.П. Григоренко, А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, Д.А. Аврамишин

  2. Р.А. Ткаченко

  3. В.И. Медведь

  4. П.Н. Веропотвелян

Зміст випуску 2 (107), 2017

  1. І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  2. Р.О. Ткаченко

  3. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко, В.Н. Костинец

  4. В.К. Кондратюк, Н.Є. Горбань, Н.Д. Коблош

  5. М.В. Майоров, С.И. Жученко, Е.А. Жуперкова, О.Л. Черняк

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. О.В. Ромащенко, В.М. Григоренко, В.В. Білоголовська, M.О. Koсюхно, С.М. Мельников

  8. М.О. Арефьева, В.В. Лисица

  9. Т.В. Смирнова, М.Г. Лебедева, Х.Ю. Симоновская, Н.Л. Артикова

Зміст випуску 1 (106), 2017

  1. Г.Ф. Рощина

  2. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, И.В. Гужевская, Л.А. Жабицкая

  3. В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, О.С. Побединская, Е.В. Зыков

  4. Ю.А. Дубоссарская, З.М. Дубоссарская

  5. М.Д. Тронько, Ю.Г. Антипкін, В.В. Камінський, Т.Ф. Татарчук та ін.

Зміст випуску 1 (105), 2017

  1. І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька, О.В. Трохимович

  2. Е.Н. Носенко, Г.Дж.А. Карп (H.J.A. Carp), Д.Г. Коньков

  3. П.Н. Веропотвелян, В.В. Радченко, И.В. Гужевская, И.С. Цехмистренко, Л.А. Жабицкая, С.П. Яручик, П.С. Горук

  4. В.И. Медведь

  5. В.В. Камінський, М.Н. Шалько, О.І. Гервазюк

  6. В.Н. Шишкова

Зміст випуску 1, 2017

  1. Олександр Йоскович, Р.О. Ткаченко, Даніель Шаталін

  2. В.И. Медведь

  3. Р.А. Ткаченко

  4. М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  5. В.И. Кисина

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  8. О.В. Рыкова

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback