Комментарий главного редактора журнала «Медичні аспекти здоров’я жінки»

Хориоамнионит оказывает значительное отрицательное влияние на исход беременности. Данный диа­гноз включает гетерогенную группу инфекционно-воспалительных заболеваний с вариабельными клиническими проявлениями как у матери, так и у новорожденного. В январе 2015 г. было предложено заменить термин «хориоамнионит» более общим описательным термином «внутриутробное воспаление или инфекция» (intrauterine inflammation or infection, сокращенно «тройное І»).

В краткосрочной перспективе хориоамнионит может быть связан с сепсисом, полиорганной недостаточностью у матери, мертворождением и смертью женщины. У живых новорожденных от матерей с хориоамнионитом может развиться асфиксия, ранний неонатальный сепсис, а также долгосрочные осложнения со стороны нервной системы, в т.ч. церебральный паралич.

Основные пути попадания микроорганизмов в полость матки – восходящий и гематогенный. Инфекция обусловливает соответствующие морфологические изменения плаценты (Цинзенмерг В.А. и соавт., 2002). При восходящем инфицировании полости матки способствующими факторами являются воспаление и преждевременный разрыв плодных оболочек, а также длительный безводный период. Также причиной воспалительных изменений плаценты могут быть инфицированные мочевыводящие пути и нижние отделы полового тракта (Крот И.Ф и соавт., 2007).

При хориоамнио­ните плод подвергается прямому повреждающему действию патогенных микроорганизмов, что обусловливает развитие внутри­утробной инфекции (врожденная пневмония, сепсис и др.). При этом тяжесть состояния плода и новорожденного в большей степени зависит от вовлеченности в воспалительный процесс пупочного канатика и сосудов пуповины, чем плодных оболочек (Richardson B.S. et al., 2006).

Наиболее часто возбудителями внутриутробной инфекции являются Ureaplasma (47%), Mycoplasma (30%), Gardnerella vaginalis (25%), Вacteriodes (30%), стрептококки группы B (15%) и грамотрицательные бактерии, включая Escherichia сoli (8%). Общими свойствами этих микроорганизмов являются широкое представительство в половых путях, способность проникать в вышележащие отделы и вызывать выраженный воспалительный ответ.

Главное направление терапии хориоамнионита состоит в назначении антибиотиков, активных в отношении основных возбудителей. С целью элиминации бактериальной микрофлоры предложены разнообразные схемы антибиотикотерапии.

Современные рекомендации по противомикробной терапии внутриутробной инфекции включают применение комбинации аминопенициллина и гентамицина с добавлением клиндамицина или метронидазола в случае кесарева сечения (Tita, Andrews, 2010; Higgins et al., 2016). На сегодняшний день число рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых оценивались преимущества какой-либо схемы антибиотикотерапии хориоамнионита во время родов, ограничено. По мнению C.T. Johnson et al. (2017), это свидетельствует об отсутствии достаточной доказательной базы для рекомендуемого лечения.

Выбор терапии внутриутробной инфекции зависит от точной диагностики на основании клинических признаков (повышение температуры тела у матери, тахикардия у матери/плода, гнойные выделения из цервикального канала). Следует отметить, что изолированная материнская лихорадка может возникать по разным причинам и необязательно является диагностическим признаком хориоамнионита и показанием для назначения лечения. Для подтверждения диагноза также проводится гистологическое исследование плаценты после родов и микробиологическое исследование амниотической жидкости.

Несмотря на очевидную связь хориоамнионита с преждевременными родами, не существует доказательств в поддержку планового назначения антибиотиков при преждевременных родах у женщин с интактными плодными оболочками при отсутствии явных признаков инфекции. Антибиотики назначаются при преждевременном разрыве плодных оболочек; они эффективны в снижении частоты ранней неонатальной заболеваемости (инфекций и респираторного дистресс-синдрома), не оказывая существенного влияния на смертность.

Для лечения интраамниотической инфекции во время беременности можно рекомендовать ряд антибиотиков, входящих в Перечень ВОЗ основных лекарственных средств (таблица). Ввиду незрелости органов и/или продолжающегося развития плода, при выборе назначаемых препаратов следует учитывать их токсический и тератогенный эффекты даже при назначении непосредственно перед родами.

Перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит рекомендации по ряду наиболее безопасных, эффективных и экономически выгодных антибиотиков.

Ряд авторов (Johnson C.T. et al., 2017) считают, что определенная категория безопасности при беременности не является строгим противопоказанием к назначению препарата. В то же время наличие других факторов может исключить использование лекарственного средства. Так, например, эксперты ACOG при рассмотрении вопроса о назначении фторхинолонов рекомендуют учитывать информацию Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (2016) о побочных эффектах этого класса антибиотиков.

Учитывая, что хориоамнионит представляет собой внутриутробную инфекцию, фактор трансплацентарной передачи лекарственного средства представляется чрезвычайно важным. Кроме того, следует учитывать свойства и особенности каждого лекарственного средства. К ним относятся стабильность соединения, простота введения и стоимость препаратов.

Терапевтические схемы, включающие ампициллин и гентамицин, имеют спектр антибактериального действия, аналогичный таковому для антибиотиков в сочетании с ингибиторами β-лактамазы (например, ампициллин/сульбактам). В то время как комбинированные препараты обладают большей активностью схемы с одним антибиотиком, по-видимому, несколько удобней в применении. При назначении пероральных препаратов следует учитывать начало их действия и биодоступность по сравнению со средствами, вводимыми внутримышечно или внутривенно, поскольку время начала лечения хориоамнионита является крайне важным.

В представленных рекомендациях ACOG 2017 в качестве одного из основных антибиотиков предлагается препарат группы аминогликозидов гентамицин. Вместе с тем известно, что более чем полувековое использование аминогликозидов (на территории СССР, стран СНГ) часто необоснованное, привело к возникновению и распространению устойчивых к ним штаммов микроорганизмов.

Так, согласно результатам исследования динамики антибиотикорезистентности (2014-2015) основных возбудителей тяжелой интраабдоминальной инфекции (Бойко В.В. и соавт., 2016), у нозокомиальных штаммов Klebsiella spp. и Escherichia coli выявлена высокая частота резистентности к гентамицину (75,2 и 53,9% соответственно).

Входящие в группу аминогликозидов антибиотики разделяют на препараты 1, 2 и 3-го поколений. Гентамицин относится ко второму поколению, и его внедрение в практику было связано с возникновением штаммов микроорганизмов, устойчивых к аминогликозидам 1-го поколения, и высокой активностью по отношению к синегнойной палочке. Аминогликозиды 3-го поколения созданы в то время, когда были раскрыты молекулярные механизмы резистентности, обнаружены и выделены специфические ферменты, инактивирующие данные антибиотики. Они активно действуют на микроорганизмы, устойчивые к гентамицину.

Среди наиболее эффективных на сегодняшний день аминогликозидов 3-го поколения отдельного внимания заслуживает тобрамицин (Браксон). Тобрамицин подобен гентамицину, однако он более активен в отношении большинства штаммов Pseudomonas aeruginosa. Многие полирезистентные штаммы P. aeruginosa, в т.ч. устойчивые к гентамицину, сохраняют чувствительность к тобрамицину. Данный антибиотик имеет широкий спектр действия и особенно эффективен в отношении грам­отрицательной флоры и Staphylococcus aureus. При тяжелом течении инфекций и необходимости немедленного химиоте­рапевтического вмешательства тобрамицин в комбинации с β-лактамными антибиотиками можно назначать эмпирически.

Таким образом, для повышения безопасности родоразрешения и снижения частоты неблагоприятных исходов беременности существует настоятельная необходимость в эффективной антибиотикотерапии хориоамнионита. Оптимальная тактика ведения беременной с внутриутробной инфекцией предусматривает также своевременную и точную клиническую и микробиологическую диагностику.