Проблема антибиотикорезистентности в акушерской практике и пути ее решения

Антибактериальные препараты являются важным и зачастую главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерстве. Их рациональное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы. В течение последних десятилетий во всем мире наблюдается рост частоты использования антибиотиков, однако такая тенденция обусловливает повышение распространенности антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Этой актуальной проблеме был посвящен доклад профессора кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П. Л. Шупика, главного специалиста по вопросам акушерской реа­нимации департамента здравоохранения КГГА, д.мед.н. Р. А. Ткаченко, с которым он выступил в апреле 2017 г. перед участниками І Международного конгресса «Репродуктивное здоровье: мультидисциплинарный подход в непрерывном профессиональном развитии врачей».

В течение многих лет во всем мире остается актуальной проблема терапии сепсиса. Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения Украины, сепсис устойчиво занимает первые позиции в структуре материнской смертности. Ежегодно на планете регистрируется до 7 млн. случаев сепсиса у беременных и рожениц. По данным ВОЗ, летальность в акушерских клиниках вследствие тяжелого сепсиса составляет 7-17%, септического шока — 28-33%. Следует отметить, что повсеместно наблюдается тенденция к повышению распространенности сепсиса. Так, если в 1998-2000 гг. в США частота встречаемости акушерского сепсиса была 6,5 случаев на 100 000 родов, то в 2007-2008 гг. этот показатель повысился до 13,8 случая.

Известно, что сепсис представляет собой инфекционное заболевание с полимикробной аэробно-анаэробной этиологией. Согласно результатам исследования C. D. Асоsta (2014), наиболее часто возбудителями акушерского сепсиса являются кишечная палочка, стрептококки группы А и стафилококки.

В последние годы проблема антибиотикорезистентности выходит за рамки многопрофильных больниц и хирургических отделений. В акушерских клиниках возрастает частота инфекций, вызванных штаммами бактерий, устойчивыми к большинству антибактериальных препаратов. По данным Lambiase Getal (2012), 70% высеваемой микрофлоры резистентны к макролидам и клиндамицину, 76% — к тетрациклинам. Бактерии, наиболее часто вызывающие септический шок у беременных (стрептококки и Escherichia coli), устойчивы к клиндамицину и эритромицину в 49,51% случаев.

В соответствии с результатами исследования Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends program (SMART, 2002-2010) в течение 9 лет достоверно снизилась (р < 0,05) чувствительность штаммов Е. соli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, к цефалоспоринам и фторхинолонам. Вместе с тем она остается высокой в отношении эртапенема и карбапенемов 2-й группы (имипенема, меропенема, дорипенема).

Следует учитывать, что отсрочка начала лечения сепсиса, вентилятор-ассоциированной пнев­монии, перитонита, менингита и других инфекций может значительно снизить вероятность благоприятного исхода. При этом раннее адекватное назначение антибиотиков достоверно снижает летальность, неадекватное— повышает.

В настоящее время основным в терапии сепсиса является деэскалационный метод эмпирической антибиотикотерапии. Его применение связано с более низкой летальностью пациентов и снижением риска развития резистентности у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

В качестве стартового антибиотика для деэскалационной терапии следует выбирать карбапенемы. На сегодняшний день в нашей стране доступны следующие препараты этого класса:

• имипенем обладает более высокой эффективностью в отношении грамположительной, но менее — в отношении грамотрицательной микрофлоры, чем меропенем; способен провоцировать клонические судороги; инактивируется почечными дегидропептидазами при совместном приеме с циластатином;
• меропенем более эффективен в отношении грам­отрицательной, но менее — касательно грамположительной микрофлоры, чем имипенем;
• эртапенем обладает низкой эффективностью против неферментирующих грамотрицательных бактерий, в частности Pseudomonas aeruginosa; имеет ограниченное применение для лечения госпитальных инфекций;
• дорипенем более эффективен в отношении грам­отрицательной микрофлоры, чем имипенем; более действенный в отношении грамположительной микрофлоры, чем меропенем; наиболее эффективный в отношении P.аeruginosa; низкий риск развития клонических судорог; более высокая стабильность раствора, чем у меропенема или имипенема (до 12 ч).

Среди всех карбапенемов дорипенем является наиболее активным в отношении пенициллинрезистентных стрептококков, а также проявляет более высокую in vitro активность, чем имипенем и меропенем, в отношении грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра и класса С. Также дорипенем активен в отношении метициллинчувствительных стафило-, стрепто- и пневмококков, в т. ч. пенициллинрезистентных.

Далее докладчик акцентировал внимание аудитории на проблеме устойчивой к антибиотикам стафилококковой инфекции. В ряде исследований было продемонстрировано, что среди беременных распространено носительство резистентных штаммов стафилококков. Так, в цервикальных мазках, взятых на 35-37-й неделе гестации (William W. et al., 2008), Staphylococcus aureus был идентифицирован в 14,5% случаев, при этом 24,3% составляли штаммы метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Мethicillinresistant Staphylococcus aureus, MRSA).

С учетом того, что все больше развивается резистентность бактерий к ванкомицину, в качестве альтернативы при лечении инфекции, вызванной MRSA, рассматривается препарат линезолид (Линелид). Эмпирическая терапия с применением данного лекарственного средства ассоциирована с более низкой смертностью и более успешной микробиологической эрадикацией по сравнению с ванкомицином у лиц с бактериемией. В редких случаях устойчивость к линезолиду обнаружена среди энтерококков.

По мнению профессора Р. А. Ткаченко, на сегодняшний день наиболее адекватной комбинацией антибиотиков при терапии госпитальных инфекций является сочетание аминогликозида, карбапенема и линезолида (Линелида). Такое сочетание препаратов может быть эффективным почти в 90% случаев.

В группе аминогликозидов наиболее действенными являются тобрамицин и амикацин. По ширине спектра действия, степени эффективности в отношении грамотрицательной микрофлоры, золотистого стафилококка и других бактерий эти препараты сопоставимы.

Как подчеркнул докладчик, одной из оптимальных комбинаций для стартовой эмпирической антибактериальной терапии тяжелых инфекций в акушерстве является карбапенем (дорипинем)+ клиндамицин + флюконазол.

В заключение доклада вниманию слушателей был представлен клинический случай.

Беременная Б., 27 лет, срок беременности 23нед. Поступила в отделение интенсивной терапии Киевского городского центра репродуктивной и пренатальной медицины в тяжелом состоянии, с жалобами на гипертермию (до 38,4 °C), одышку (до 56 вдох/мин), боль в ногах, за грудиной с иррадиацией в левую руку.

Анамнез жизни: инъекционная наркоманка, гепатит С в неактивной фазе. Анамнез заболевания: болеет на протяжении 10 сут, наблюдались постоянное повышение температуры до 38-39 °C, одышка, отек и болезненность нижних конечностей. В последние 2 сут диурез почти отсутствует.

При поступлении отмечены признаки флеботромбоза обеих ног; окружность левой голени— 46 см, правой — 38 см.

Диагноз: ангиогенный сепсис. Острый флеботромбоз нижних конечностей. Экссудативный перикардит. Двусторонний экссудативный плеврит. Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Токсический двусторонний нефрозо-нефрит.

При УЗИ диагностировано: беременность на сроке 23нед, маловодие, антенатальная гибель плода. При бактериальном посеве крови выделены St. aureus, Е. сoli.

Лечение: Линелид — 1200 мг/сут + Браксон— 160 мг/сут в течение 10 сут. Искусственная вентиляция легких в режиме PEEP (положительное давление в конце выдоха) — 5 мм рт. ст., FiО₂ (концентрация О₂ во вдыхаемой смеси) — 50-35% в течение 3 сут. Инфузионная терапия в рестриктивном режиме, гепарин — 1000 ЕД/ч + варфарин 5 мг до достижения Международного нормализованного отношения (МНО) > 2. Пункция и дренирование перикарда.

Энтеральное питание — нутрикопм 1000ккал/сут. Перорально спиронолактон +бетаспан 8 мг/сут + квамател.

На 10-е сутки состояние больной стабилизировалось, и она была переведена в послеродовое отделение.

Особенностью этого клинического случая является применение отечественных антибактериальных препаратов (Линелида и Браксона), обладающих достаточно высокой клинической и бактериологической эффективностью.

Таким образом, разработка и внедрение новых антибиотиков в ближайшие десятилетия должны стать одним из приоритетных направлений украинской науки.