Репродуктивное здоровье женщины – одна из важнейших проблем государства

Представлен анализ данных зарубежных литературных источников и собственных исследований относительно состояния репродуктивной функции у женщин и современных тенденций ее реализации. Согласно имеющимся публикациям, в последние годы увеличилась доля заболеваний с хроническим рецидивирующим течением; возросло число лиц с патологиями системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекциями, туберкулезом, психическими расстройствами, алкоголизмом, наркотической зависимостью. Отмечается рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, и СПИДом. Наблюдается тенденция к увеличению числа пациенток с менструальной дисфункцией, а также к сокращению количества женщин и семейных пар, желающих иметь детей. Аборты продолжают оставаться проблемой национального уровня.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, аборты, рождаемость, бесплодный брак, невынашивание.

Одной из приоритетных задач государства является обеспечение реализации репродуктивной функции женщин. В условиях экономической нестабильности, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблемы охраны репродуктивного здоровья населения приобретают особую значимость. Как известно, согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, в т.ч. касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.

Рождение ребенка – это одна из главных целей жизненной цепи человечества в целом. Основные индукторы, которые так или иначе влияют на выбор женщины быть матерью или не быть, определяются уровнем экономического развития страны, в которой она проживает, а также экономического благополучия и финансовой независимости самой женщины. Институт демографии и социальных исследований им. М. В. Птухи НАН Украины наглядно демонстрирует неутешительный прогноз рождаемости в нашей стране. Так, в 2016 г. в Украине родилось почти 500 тыс. младенцев при численности 9 млн женщин репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет). Эти сведения о рождаемости почти совпадают с зафиксированными в 1995 и 2007 гг. показателями, когда наше государство ощущало последствия политического и экономического кризиса (как, собственно, и сейчас).

Тенденция уменьшения количества новорожденных будет наблюдаться до 2025 г., при этом уровень рождаемости установится на отметке немного более 400 тыс. младенцев в год. Н. Рингач [1] информирует, что одной из детерминант рождаемости выступает брачный фактор. Следует отметить, что все больше женщин отдают предпочтение рожать ребенка, имея постоянного партнера. И речь не идет лишь об официальной отметке в паспорте, а об отношениях как таковых. Ведь на данный момент все больше украинских пар осознанно не спешат официально оформлять отношения, и на протяжении многих лет живут в гражданском браке: вьют семейное гнездо, создают в нем уют, рожают и воспитывают детей. Вместе с тем риск определенного обнищания и уменьшения экономического благополучия для женщины при рождении ею ребенка повышается в разы.

Таким образом, сложившийся уровень рождаемости под влиянием социально-экономических индукторов отражает существенное изменение тенденции в репродуктивном поведении населения, что выражается в сокращении числа женщин и семейных пар, желающих иметь детей.

На состояние репродуктивного здоровья большое влияние оказывает соматическое и психическое здоровье населения. В последние годы увеличилась доля патологий с хроническим рецидивирующим течением; возросло число лиц с заболеваниями системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционными болезнями, туберкулезом. Большую тревогу вызывает рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, и СПИДом. Весомые размеры приобрело увеличение заболеваемости репродуктивной системы. Возросло число нарушений менструального цикла (МЦ) как у подростков, так и у взрослых женщин (в 3,7 и 2,3 раза соответственно).

Исследованию особенностей течения беременности и родов у пациенток в юном возрасте посвящено значительное количество работ. В частности, K. McCracken, M. Loveless [13] отмечают, что у подростков гораздо чаще встречаются такие осложнения беременности, как преэклампсия, анемия, невынашивание, гестационный пиелонефрит, а в родах – преждевременное излитие околоплодных вод, аномалия родовых сил и внутриутробная гипоксия плода.

За последние 7 лет частота воспалительных заболеваний у подростков повысилась в 4,9 раза, у взрослых женщин – в 1,7 раза. В Украине проблема абортов сохраняет свою актуальность и носит национальный масштаб. Так, уровень абортов в нашей стране остается наиболее высоким среди европейских государств: 21,1 на 1 тыс. женщин детородного возраста; 45,8 – на 100 беременностей.

Согласно переписи населения 1970 и 1989 гг., количество жителей Украины увеличилось с 47 до 52 млн человек. За последующие 20 лет этот показатель сократился до уровня 1970 г. В соответствии с данными Госстата Украины численность украинцев на 1 января 2016 г. составила 42 млн 760,5 тыс. человек.

О критичности демографической ситуации свидетельствуют и такие статистические данные: по состоянию на 1 января 2015 г. количество населения Украины составило 42 млн 929,3 тыс. человек. Таким образом, только за один год число жителей нашей страны сократилось почти на 169 тыс. [2].

Рост распространенности заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов. В результате этого процент нормальных родов постоянно снижается, что влечет за собой развитие неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья новорожденных. Почти каждый третий ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, а также отмечается высокая частота рождения недоношенных и незрелых детей, сохраняется высокий уровень младенческой и материнской смертности.

С учетом представленных выше данных и высокого процента бездетности (около 15 % супружеских пар страдают бесплодием) необходимо отметить, что сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является важнейшей как медицинской, так и государственной задачей.

За последние несколько десятилетий общий коэффициент фертильности в странах, входящих в состав Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), резко сократился в среднем с 2,7 в 1970 г. до 1,7 ребенка на 1 женщину детородного возраста к 2000 году. Во всех странах ОЭСР уровень рождаемости снизился среди молодых и повысился среди женщин позднего репродуктивного возраста. В большинстве стран этого региона общий коэффициент рождаемости ниже коэффициента воспроизводства – 2,1 [12].

В бюллетене ВОЗ 2010 г. была опубликована статья «Стать матерью во что бы то ни стало: муки бесплодия» [14]. Ее авторы указывают, что бездетные женщины во многих культурах до настоящего времени страдают от дискриминации, стигматизации и остракизма, а брак без детей нередко рассматривается окружающими как несостоятельность супружеской пары. Бездетность в паре может быть связана с первичным или вторичным бесплодием, невынашиванием беременности, перинатальными потерями. Отсутствие подходящего партнера может также привести к вынужденной бездетности. В то же время установка на бездетный брак все чаще оказывается сознательным выбором пары. При этом супруги могут не только планировать беременность на более поздний период, но и считать бездетный брак идеальным.

Результаты демографических обследований здоровья, проведенных экспертами ВОЗ в развивающихся странах в 2004 г. [15], показали, что более 186 млн женщин в возрасте 15-49 лет, состоявших или состоящих в браке, хотят иметь ребенка, что составляет одну супружескую пару из четырех.

По данным ВОЗ [16], в популяции около 5 % женщин бесплодны в связи с анатомическими, генетическими, эндокринными и иммунологическими (т.е. непредотвратимыми) факторами. Проведенный систематический анализ 277 исследований в области здоровья [17] позволил оценить с помощью относительного показателя распространенность первичного и вторичного бесплодия в мире на 2010 г. у пациенток в возрасте от 20 до 44 лет. Оказалось, что среди всех женщин, желающих иметь ребенка, первичным бесплодием страдали 1,9 % из них, вторичным – 10,5 %.

Лечение бесплодия следует рассматривать как резерв рождения желанных детей, перспективного увеличения репродуктивного потенциала населения. Именно поэтому сохранение и коррекция репродуктивного здоровья является важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранения генофонда.

Спад рождаемости и распространение малодетности привели к коренному изменению в структуре медицинской помощи, оказываемой пациенткам репродуктивного возраста. Раньше большая часть проблем фертильного периода женщины была связана с вынашиванием беременности. На данный же период времени перед супружеской парой встает задача избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени рождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Следовательно, взаимосвязь этих параметров характеризует репродуктивный потенциал женщины и обеспечивает ее репродуктивное здоровье.

Медико-социологические исследования демонстрируют, что нарушение фертильности у 93 % пациенток приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, увеличивает количество случаев расторжения браков. Исходя из этого, расстройства фертильности имеют значение не только для отдельных индивидуумов, но и оказывают влияние на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения.

Современные методы диагностики и лечения различных форм нарушений фертильности

вверх

Последнее десятилетие прошлого и начало XXI в. ознаменовались значительными достижениями в области диагностики и лечения различных форм нарушенной фертильности. Следует отметить, что на начало ХХ в. научно обоснованных методов коррекции бесплодия практически не существовало, а уже к его концу проблема диагностики и лечения бесплодия считается принципиально разрешенной.

Многочисленные научно-практические исследования позволили установить основные закономерности фолликулогенеза, овуляции и развития желтого тела, охарактеризовать особенности гонадотропной регуляции этих процессов. Полученные данные в совокупности с результатами изучения секреции половых и гонадотропных гормонов в течение МЦ послужили фундаментом для создания представлений о системе взаимо­связей, обеспечивающих циклическую активность репродуктивной системы женщины.

Современную акушерско-гинекологическую практику невозможно представить без применения гормональных препаратов. Их используют для контрацепции, лечения эндокринных форм бесплодия, стимуляции суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий – экстракорпорального оплодотворения (ВРТ-ЭКО), а также для профилактики и купирования тяжелых гинекологических заболеваний (гиперпластические процессы в матке и молочных железах, эндометриоз, миома матки, рак).

Следующим важнейшим этапом, обеспечившим эффективную диагностику и лечение бесплодия, явилось внедрение в клиническую практику эндоскопии. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменили подходы к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у пациенток репродуктивного возраста.

Если раньше задачей хирургов было удаление поврежденного органа или образования путем чревосечения, то в настоящий период времени основная их цель заключается в ликвидации патологических изменений при сохранении репродуктивных органов и целостности репродуктивного потенциала пациентки. С широким внедрением в практику акушера-гинеколога лапароскопии практически все гинекологические операции вплоть до гистерэктомии могут быть выполнены эндоскопическим путем. Более того, изменились также современные представления об объеме хирургических вмешательств и у лиц старшего возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

В настоящее время многие пациентки настаивают на проведении органосохраняющих операций или таковых без вскрытия брюшной полости, что способствует превалированию эндоскопических методов в оперативной гинекологии.

Принципиальным и важным этапом в лечении бесплодия явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов ВРТ-ЭКО. Технология ЭКО дала возможность реализовать функцию деторождения при формах бесплодия, ранее считавшихся абсолютно бесперспективными для устранения. В частности, к ним относятся отсутствие или непроходимость маточных труб во всех отделах, отсутствие яичников или синдром их истощения. Даже отсутствие матки не является абсолютным препятствием для рождения ребенка. В то же время применение репродуктивных технологий и их успехи воспринимаются общественностью и самими исследователями неоднозначно, особенно в странах Азии и Южной Америки. Возникает ряд морально-этических вопросов, таких как:

• статус эмбриона человека;
• возраст, с которого он рассматривается как личность, защищаемая законодательством;
• правомочность манипуляций на половых клетках и эмбрионах человека как с медицинскими, так и с исследовательскими целями;
• правомочность замораживания эмбрионов человека, ооцитов и сперматозоидов и использования их для реципиентов;
• права и обязанности доноров половых клеток;
• право пользования услугами суррогатной матери;
• правомочность выбора пола плода без наличия на то медицинских показаний и т.д.

Между тем решение этих проблем во многих странах (не в Украине) – потребность не будущего, а уже актуальная необходимость настоящего времени.

Применение современных гормональных, бактериологических, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия, а также определять тактику лечения пациенток в течение 10-12 дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Поэтому бесспорной является экономическая целесообразность использования именно современных высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость. Так, при эндокринных формах бесплодия назначение современных методов индукции овуляций приводит к наступлению беременности более чем у 67 % ранее бесплодных пациенток, что позволяет считать принципиально решенной проблему лечения бесплодия у этого контингента больных.

Использование двухэтапного метода терапии бесплодия при наружном генитальном эндометриозе заключается в последовательном выполнении хирургического вмешательства – коагуляции очагов эндометриоза в ходе лапароскопической операции – и применении гормональных препаратов, что позволяет восстановить репродуктивный потенциал у 65-70 % пациенток.

Эффективность лечения афертильности при трубно-перитонеальных формах зависит от степени выраженности патологических изменений в малом тазу. Так, при I-II степени выраженности спаечного процесса реконструктивно-­пластические операции, выполненные эндоскопическим методом, эффективны в пределах 40-60 %, тогда как при диагностировании выраженных изменений (III-IV степень распространения спаечного процесса) успех может быть достигнут лишь у 6-8 % оперированных больных. С помощью ВРТ могут быть эффективно преодолены практически все известные формы как женского, так и мужского бесплодия, включая абсолютные. По данным всемирного регистра, частота наступления беременности после ЭКО составляет > 25 %, а в некоторых странах в специализированных центрах этот показатель превышает 30 %.

Учитывая несомненную эффективность современных методов лечения бесплодия, следует выделить тот факт, что основной контингент лиц, обращающихся в специализированные центры репродукции, – это пациентки старшего возраста, которые длительно и безуспешно получали терапию. Даже при трубном факторе бесплодия они принимали множественные гормональные средства по рекомендациям специалистов различных (как правило, частных) медицинских учреждений. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что врачи этих клиник, не разобравшись в причинных факторах бесплодия и не изучив реальное анатомо-функциональное состояние матки и маточных труб, сразу назначили им заместительную гормональную терапию. Таким образом, рациональная организация системы медицинской помощи лицам с нарушенной фертильностью в настоящее время является одним из решающих индукторов, обеспечивающих дальнейший успех терапии.

При анализе особенностей течения беременности и ее исходов у пациенток, ранее леченных по поводу бесплодия, обнаружен высокий процент различных осложнений (угроза прерывания беременности, невынашивание, преждевременные роды, гестозы).

Так, репродуктивные потери при индуцированной беременности составляют примерно 27-30 %. Это значит, что почти каждая третья из наступивших беременностей не заканчивается рождением ребенка.

Примерно 70-80 % всех случаев самопроизвольного выкидыша приходится на первую половину гестации. Основными причинами потерь беременности являются инфекционные, гормональные, иммунные, анатомические индукторы. Несмотря на многочисленные всесторонние исследования, направленные на установление причин невынашивания, до сих пор идентифицировать их не удается как минимум в 30 % случаев [9, 10].

Исходя из этого, практический врач должен подобрать особую тактику ведения женщин, у которых беременность наступила после применения различных методов лечения нарушений фертильности, с учетом рисков возможного развития того или иного ее осложнения.

На основании анализа зарубежного и отечественного опыта целесообразно перед началом лечения провести не только медико-генетическое консультирование бесплодной супружеской пары, но и тщательный мониторинг течения планируемой беременности. Он должен включать ультразвуковое и гормональное исследования, а по показаниям – пренатальную диагностику пороков развития плода путем амнио-, плаценто- или кордоцентеза и определения его кариотипа. Эти методы позволяют обнаруживать патологию эмбриона в виде трисомии (синдромы Дауна, Эдвардса и пр.), моносомии (синдром Шерешевского – Тернера), Х-сцепленные заболевания, распространенные аутосомно-рецессивные патологии; определять пол плода до переноса зародышей в полость матки матери (до имплантации), т.е. произвести отбор непораженных эмбрионов и гарантировать рождение здорового ребенка.

Несмотря на то что частота пороков развития среди младенцев, рожденных после применения репродуктивных технологий, не превышает популяционной нормы, в отдельных случаях использование предимплантационной диагностики является единственно возможным путем получения здорового потомства.

Помимо известных факторов, провоцирующих репродуктивные потери, в последнее время внимание уделяется более глубокому изучению комплексных генетически обусловленных нарушений гомеостаза организма, оказывающих опосредованное влияние на течение беременности [7, 8].

В условиях современного мегаполиса организм женщины постоянно подвер­гается множеству негативных воздействий, включая вли­яние со стороны загрязненной окружающей среды и полиэтиологических стрессоров. Давно известно, что в организме существует целый ряд процессов и систем, обеспечивающих внутриклеточные взаи­модействия. Как сообщают Y. Su et al. [3], одной из таких систем является каскад метаболизма катехоламинов. Авторы информируют, что при стрессе наблюдается гиперпродукция катехоламинов, которые в норме инактивируются при участии фермента катехол-О-метилтрансферазы (СОМТ), вырабатываемого в результате экспрессии гена этого фермента. В условиях его недостаточности происходит чрезмерное накоп­ление катехоламинов, воздействующих через связы­вание со специфическими рецепторами на органы-мишени, в т.ч. и на матку, вызывая изменение ее тонуса и ухудшение маточно-­плацентарного кровотока.

Кроме того, СОМТ участвует в метаболизме эстрогенов. Как отмечают ученые [11], при снижении ее активности происходит накопление катехолэстрогенов, которые в процессе связывания с гуанином формируют 4-гидроксиэстрогены, участвующие в генотоксическом типе гормонального канцерогенеза, вызывая прямые повреждения молекулы ДНК.

J. Zhang et al. [4] информируют, что все повреждения ДНК находятся под контролем системы репарации, одним из основных механизмов которой является система эксцизионной репа­рации, выполняющая свою функцию посредством «вырезания» дефектных участков из структуры ДНК.

Представляет интерес исследование О. Makarov et al. [11], цель которого заключалась в изучении влияния носительства полиморфизма G1947А (rs4680) гена COMT и полиморфизма С977G (rs1052133) гена OGG1 на течение первой половины беременности. Была обследована 151 пациентка с самопроизвольным прерыванием беременности на сроке 7-20 нед при наличии нескольких эпизодов репродуктивных потерь в анамнезе. Группу сравнения составили 123 женщины с ≥ 2 нормальными беременностями в анамнезе, протекавшими без угрозы прерывания и закончившимися самопроизвольными родами. Генотипирование выполняли методом тетрапраймерной аллель-специфической полимеразной цепной реакции. В ходе генотипирования выявляли полиморфные варианты G1947А (rs4680) гена COMT и С977G (rs1052133) гена OGG1, после чего изучали частоту выявления генотипов в группах обследованных. В результате авторы доказали, что наличие генотипов А/А и G/А rs4680 гена СОМТ, а также G/G и C/G rs1052133 гена OGG1 повышает риск потери беременности у пациенток с невынашиванием в анамнезе.

Таким образом, изученные полиморфные варианты генов ферментов обмена катехоламинов и эксцизионной репарации ДНК являются функционально и клинически значимыми. При включении в состав предгравидарного обследования женщин генотипирования на выявление генотипов А/А и G/А rs4680 гена СОМТ и G/G и C/G rs1052133 гена OGG1 можно сформировать группы риска по невынашиванию беременности.

Влияние стресса на репродуктивный потенциал женщины

вверх

На формирование репродуктивного здоровья влияет множество факторов, включая стресс. Несмотря на результаты многочисленных исследований, организация медико-социальной помощи женщинам, перенесшим стрессовую травму, до сих пор остается актуальной проблемой.

В ходе собственного исследования нами было осуществлено изучение нарушений менструальной и гормональной функций у жен и подруг футболистов после матчевой стрессовой ситуации. Следует признать, что состояние эндокринной системы в условиях стресса у этих женщин недостаточно изучено. Это обусловлено тем, что наблюдавшиеся у них гормональные изменения не вызывают угрожающих жизни состояний. Недостаток информации часто приводит к тому, что практические врачи оказываются неосведомленными о возможных патологических нарушениях в организме этой категории пациенток и неправильно интерпретируют полученные лабораторные данные. Супруги или подруги футболистов находятся в постоянной стрессовой ситуации (болеют во время каждого матча за свою команду, особенно если она аутсайдер) и, безусловно, переживают за своего мужа или партнера.

Необходимо принять во внимание существование проблемы расстройства сексуальной функции, выражающееся в карантинном режиме интимных отношений перед каждым футбольным матчем. В условиях постоянного воздействия различных стрессоров адаптивные механизмы находятся в состоянии напряжения, что рано или поздно приводит к их истощению, а, следовательно, к проявлению обратной, повреждающей, стороны феномена стресса.

В исследовании мы изучали воздействие нервно-­психологического напряжения после матча на гормональные параметры (уровни гонадотропных, половых и кортикостероидных гормонов) у жен и подруг футболистов. В настоящей работе за последние 7 лет были отобраны для обследования 37 участниц, которых распределили на две группы. В первую группу (n = 19) вошли жены футболистов команды-аутсайдера, во вторую – (n = 18) – лидирующей команды. Контрольную группу составили 15 фенотипически здоровых женщин с нормальной менструальной и репродуктивной функцией. Возраст обследованных колебался от 17 до 25 лет.

Наступление менструаций у всех 37 участниц обеих групп зафиксировано с 11 до 13,5 лет при ненарушенном МЦ, за исключением двух женщин из второй группы, у которых наблюдалась альгодисменорея до знакомства со своим избранником. Сведения об условиях и образе их жизни были получены при опросе родителей во время посещения их на дому.

Из репродуктивного анамнеза известно, что у двух девушек первой и одной – второй группы был артифициальный аборт. Все пациентки к использованию гормональных контрацептивов относились отрицательно, отдавая предпочтение прерванному половому акту, за исключением трех женщин из обеих групп, которые применяли барьерные методы контрацепции (презервативы).

Критерии включения участниц в исследование предполагали отсутствие выраженных соматических патологий, острых инфекционных заболеваний, указаний в анамнезе на дисфункциональные маточные кровотечения, а также психовегетативных нарушений.

Было проведено тщательное комплексное обследование (клиническое, психологическое, гормональное, ультразвуковое и рентгенологическое). Состояние гипоталамо-гипофизарной системы оценивали по концентрациям гонадотропных (фолликулостимулирующего [ФСГ] и лютеинизирующего [ЛГ]), половых стероидных (эстрадиол, прогестерон) гормонов, гормонов тиреоидной панели (трийодтиронин [Т₃], тироксин [Т₄], тиреотропный гормон [ТТГ]), а также пролактина в плазме крови.

Наряду с клиническим, микробиологическим, гормональным и ультразвуковым исследованием всем женщинам проводили и другие инструментальные обследования, включая электроэнцефалографию.

При наблюдении в течение 3 мес за состоянием здоровья пациенток группы команды-аутсайдера, которая в очередной раз проиграла, выявлено, что недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) МЦ при регулярном ритме менструаций имела место у 15 (78,9 %) лиц, из них у 9 – имели место ановуляторные циклы.

В группе исследуемых из лидирующей команды, которая зачастую не проигрывает футбольный матч, отмечены почти равные показатели частоты НЛФ с контрольной группой; ановуляторные циклы у лиц второй и контрольной групп вообще не диагностировались.

При эхографии у женщин второй и контрольной групп определялись признаки овуляции с полноценной лютеиновой фазой, полноценное желтое тело размером 2,64 ± 0,17 см, нормальная толщина эндометрия 1,47 ± 0,07 см на 20-23-й день МЦ и признаки его адекватной секреторной трансформации. Нарушений кровотока в строме яичника или яичниковой ветви маточной артерии на стороне формирования желтого тела не выявлено.

У трех пациенток первой группы имело место нарушение менструальной функции (в двух случаях вторичная аменорея и в одном – олигоменорея). Это было вызвано тем, что тренер не включил их мужей в основной состав команды на сборы, которые проходили за рубежом в городах с теплым климатом.

Для этих обследованных было характерно следующее. У пациентки Б., 17 лет, менструация началась в 12 лет, цикл регулярный длительностью 26-28 дней. После стрессовой ситуации он был нарушен, наступила вторичная аменорея (отсутствие менструации на протяжении 5 мес). При эхографии диагностирована атрезия фолликулов. По результатам гормонального исследования отмечены нарушения стероидогенеза в яичниках: относительно монотонный характер продукции эстрогенов, очень низкий уровень прогестерона. Такое прогестерон-дефицитное состояние было подтверждено и результатами УЗИ эндометрия.

У пациентки Т., 23 года, менструация началась в 13 лет, цикл регулярный длительностью 24-25 дней до воздействия психогенного стрессового эффекта, после которого наступила аменорея на протяжении 7 мес. При гормональном исследовании обнаружено снижение уровня гонадотропинов, эстрогенов, Т₃, Т₄, а также повышение показателей адренокортикотропного гормона (АКТГ) и экскреции с мочой кортизола. Однако проведенные пробы с эстроген-гестагенами и гонадотропин-рилизинг гормоном (ГнРГ) были отрицательными. При МРТ органическая патология не диагностирована.

У пациентки И., 24 года, менструации начались с 11 лет, МЦ регулярный длительностью 27-29 дней, после стрессового «взрыва» был нарушен, в результате чего наступила олигоменорея. Гормональные исследования показали повышение уровня ЛГ > 10 МЕ/л и соотношения ЛГ/ФСГ > 2,7 МЕ/л. Согласно УЗИ, имела место следующая эхоскопическая картина: наличие кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-7 мм в количестве до 9-10. При допплерометрии и цветном картировании выявлены усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть стромы.

У 15 (78,9 %) из 19 обследованных молодых женщин первой группы установлены удлинение фолликулярной фазы, уменьшение несовершенной лютеиновой фазы, недостаточная секреция прогестерона желтым телом и несоответствующий II фазе рост эндометрия.

У 9 из 15 пациенток с ановуляторными циклами гормональный фон характеризовался более низким уровнем эстрогенов в фолликулярную и лютеиновую фазу по сравнению с женщинами из второй и контрольной групп с сохраненной овуляторной функцией. Уровень прогестерона у представительниц первой группы с нарушениями лютеиновой фазы был более низким по сравнению с таковым у женщин второй и контрольной групп. Исключение составили две пациентки второй группы с овуляторными циклами, у которых были выявлены более низкие уровни прогестерона во ІІ фазе МЦ, что свидетельствует о подавлении его секреции на фоне гипоплазии матки.

Концентрация эстрадиола в плазме крови у женщин первой группы была существенно ниже, чем у лиц второй и контрольной групп. Полученные данные указывают на то, что у пациенток первой группы отсутствует гиперпродукция эстрадиола, а, следовательно, и персистенция фолликулов. Уровень прогестерона был снижен, как указывалось выше, по сравнению с женщинами второй и контрольной групп. Различий в содержании пролактина в плазме крови у пациенток первой по сравнению со второй и контрольной группами не обнаружено.

При изучении функции щитовидной железы у 34 из 37 обследованных установлены нормальные показатели гормонов тиреоидной панели (ТТГ, Т₃, Т₄). Для двух женщин первой группы с ациклическим характером МЦ по данным УЗИ были свойственны увеличение размеров матки, толщины эндометрия; персистенция фолликулов; отсутствие желтого тела или уменьшение его размеров.

Такие данные можно расценивать как свидетельствующие о гиперэстрогенной ановуляции или гиперэстрогенной НЛФ. Это подтверждается результатами гормонального исследования, согласно которым имело место повышение концентрации эстрадиола на 3-4-й и 20-23-й день МЦ, снижение уровня прогестерона (в 8 раз) на 20-23-й день, индексов прогестерон/эстрадиол и тестостерон/эстрадиол.

Итак, проведенное обследование лиц первой и второй групп продемонстрировало гетерогенность НЛФ, что чрезвычайно важно для дифференцированного подхода к лечению таких пациенток.

Наши исследования показывают, что наиболее информативными методами диагностики являются гормональное обследование и эхоскопия. Другие современные исследования (гистероскопия, лапароскопия, аспирационная пайпель-биопсия) следует проводить по строгим показаниям. У отобранных женщин такие показания отсутствовали.

В ходе исследования было установлено, что у подруг и жен футболистов команды-аутсайдера гормональный фон и МЦ нормализовались через 6-8 мес, когда команда вышла из застойного кризиса и в следующем футбольном сезоне чемпионата Украины заняла срединное положение в турнирной таблице. У избранниц игроков этой же команды-аутсайдера, которая в следующем сезоне чемпионата стала занимать призовые места, гормональный фон и МЦ нормализовались буквально в течение 3-4 мес.

По нашему мнению, пациенток, у которых МЦ был нарушен под воздействием футбольного матчевого стресса, лечить заместительной гормональной терапией нет необходимости и нецелесообразно. С ними следует проводить индивидуальные беседы с учетом травмирующей стрессовой ситуации, частоты и длительности ее переживания, а также учитывать индивидуально-психологические особенности личности каждой из них.

Таким образом, этим женщинам мы рекомендуем седативную терапию с включением корвалола и таких препаратов, как теравит антистресс по 1 табл/сут во время еды в течение 2-3 мес; персен по 3-4 табл/сут в течение 17 дней; ново-пассит по 1 табл. 3 раза в день на протяжении 45 дней; витамины В и Е по 0,1 г 2 раза в день в течение 1,5 мес; аскорбиновая кислота 500 мг 1 раз в день в течение 2 мес.

K. A. Ginsburg [5] отмечает, что нарушения лютеиновой фазы приводят к асинхронному росту фолликулов, нарушению созревания ооцитов и недостаточной дифференцировке эндометрия, что обусловливает низкую фертильность и высокий риск спонтанных абортов.

Изучение и сопоставление электроэнцефалограмм у семи женщин первой и у одной – второй группы (с учетом гормонального дисбаланса) показывает, что эти изменения отражают функциональные сдвиги в большей части в структуре лимбико-ретикулярного комплекса. В основном психоэмоционально-неврологические расстройства у участниц исследования не наблюдались, за исключением двух женщин, у которых имели место эмоциональная раздражительность, возбуждение, нарушение сна, ощущение тоски. Вегетативные расстройства в виде сосудистой лабильности не зарегистрированы.

На основании полученных нами результатов исследования можно сделать следующее заключение:

1. У подруг и жен футболистов команды-аутсайдера по сравнению с избранницами игроков лидирующей команды под воздействием послематчевой стрессовой ситуации изменяются процессы адаптации, приводящие в большинстве случаев к нарушению гормонального фона.

2. Пациентки первой группы недостаточно умеют противостоять футбольным стрессам по сравнению с лицами второй группы.

3. Характер нарушения менструальной функции зависит от тяжести послематчевой стрессовой ситуации, частоты и длительности ее переживания, а также от индивидуально-психологических особенностей личности женщины.

4. В настоящей работе основные исследования по этой проблеме направлены на выявление патогенетических механизмов, которые обеспечивают взаимосвязь между послематчевым футбольным стрессом и гормональными изменениями в женском организме [6, 9, 18].

Роль ожирения в реализации репродуктивной функции

вверх

В вопросах реализации репродуктивного потенциала немаловажное значение имеет ожирение. Его патологическое влияние на репродуктивную систему прослеживается с самого начала ее функционирования. Частота нарушений менструальной функции у девушек с ожирением значительно выше, чем у подростков с нормальной и низкой массой тела. Многие ученые [20-23] отмечают, что ожирение у женщин часто сопровождается нарушением овуляции, сниженной частотой наступления беременности, бесплодием, потерями эмбриона на ранних сроках, врожденными пороками развития плода. Как сообщают исследователи [24, 26], у таких пациенток имеет место низкое качество ооцитов и снижение эффективности лечения бесплодия в программах ВРТ. Несмотря на многочисленные исследования данного феномена в разных странах, механизм снижения фертильности при ожирении до настоящего времени до конца не изучен. N. Grindler, K. Moley [25] в своих испытаниях на животных моделях показали, что диета с высоким содержанием жиров оказывает отрицательное влияние на качество ооцитов, в частности их митохондрий – важных органелл клетки, имеющих решающее значение для созревания яйцеклетки и последующего развития эмбриона.

Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. Считается, что абдоминальный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, дислипидемией и артериальной гипертензией, гиперандрогенией и гирсутизмом, составляя основу метаболического синдрома (рис. 1).

Исследования K. Michalakis et al. [26] свидетельствуют, что причиной более выраженного повреждающего влияния абдоминального ожирения служит более высокая эндокринная активность висцерального жира, продуцирующего разнообразные пептидные продукты – адипокины. Среди них в регуляции функций репродуктивной системы и возникновении ее нарушений наиболее важны лептин, адипонектин, грелин и фактор некроза опухоли α.

Лептин синтезируется в адипоцитах, секретируется жировой тканью и обладает множественными эффектами на метаболизм. В. Pehlivanov et al., J. Lee et al. [27, 28] отмечают, что уровень этого пептидного гормона прямо пропорционален количеству жировой клетчатки и степени ожирения. Кроме того, на концентрацию лептина независимо от веса тела и доли жира влияет энергетический баланс. Таким образом, уровень лептина отражает питательный статус, сигнализирует гипоталамусу о состоянии энергетического баланса и становится одним из факторов, разрешающих процесс репродукции в благоприятных энергетических условиях (рис. 2).

Лептин-дефицитное состояние тесно связано с инсулинорезистентностью и сопровождается гиперфагией, ожирением, гиперкортизолемией, а также развитием сахарного диабета 2-го типа. J. Donato et al. [29] сообщают, что влияние лептина на репродуктивную функцию изучалось на моделях мышей с нокаутом соответствующего гена. Авторы указывают, что при экзогенном введении лептина индуцировалось половое созревание, развитие гонад, нормализовалась секреция гонадотропинов и восстанавливалась фертильность.

В одном из исследований [26] было установлено, что лептин усиливает эффекты инсулина и ИФР-1 на овариальный стероидогенез и созревание ооцитов. Как отмечают T. Kuznetsova et al. [30], адипонектин – секретируемый адипоцитами пептид – признается наравне с лептином одним из важнейших посредников между жировой тканью и метаболизмом. По низкому уровню адипонектина в плазме крови прогнозируют развитие инсулинорезистентности.

Известно, что адипонектин улучшает чувствительность тканей к инсулину, стимулируя фосфорилирование тирозина на рецепторах инсулина. Фосфорилирование тирозина задействовано в обеспечении пострецепторной передачи сигнала ЛГ, и нарушение этого процесса, приводящее к повышению ЛГ-зависимого биосинтеза андрогенов, считается одним из важнейших патогенетических компонентов синдрома поликистоза яичников.

G. Angelidis [31] отмечают, что грелин, синтезируемый клетками в желудочно-кишечном тракте, контролирует пищевое поведение. Этот гормон стимулирует секрецию соматотропного гормона, инсулина, пролактина и АКТГ [32] и оказывает многостороннее влияние на репродуктивную систему.

A. Repaci et al. [33] обнаружили грелин и его рецепторы в интерстициальных клетках, ооцитах и клетках желтого тела человека. В исследованиях in vitro [31] показана способность грелина в культуре клеток гранулезы ингибировать секрецию ИФР-1, простагландина F и стероидогенез независимо от присутствия хорионического гонадотропина. В этом аспекте такое воздействие понятно: в условиях алиментарной недостаточности и голодания повышенная секреция грелина не только модифицирует пищевое поведение, но и снижает вероятность зачатия путем торможения секреторной активности клеток гранулезы, конвертирующей андрогены в эстрогены. Как отмечает A. Rak-Mardyla [34], грелин обладает антиапоптическим и пролиферативным эффектом в отношении яичников.

Вместе с тем другие исследования [32] показывают негативное влияние грелина на жизнеспособность и пролиферацию эмбриональных структур, что также рассматривается в контексте снижения фертильности и перераспределения ресурсов в условиях энергетической недостаточности. Однако при нарушении секреции или действия грелина этот физиологический защитный механизм может стать причиной не только изменения пищевого поведения и прибавки в весе, но также бесплодия и невынашивания беременности. Следовательно, адипокины и гормоны желудочно-кишечного тракта могут непосредственно влиять на репродуктивные функции, приводя к снижению фертильности у лиц с ожирением.

Результаты множества проведенных исследований еще раз доказывают, что ожирение – сложная многофакторная проблема, обусловливающая развитие разноплановых гинекологических осложнений. При этом ее решение сопряжено с определенными трудностями и, безусловно, требует индивидуального подхода. Поэтому пациенткам с ожирением для восстановления репродуктивного потенциала крайне важно разъяс­нить, что применение низкокалорийной диеты является эффективным методом уменьшения массы тела в комплексе с приемом лекарственных средств, корректирующих метаболические расстройства.

Эффективные способы преодоления неспособности к деторождению

вверх

Восстановление репродуктивной функции возможно для каждой пациентки в репродуктивном возрасте, и даже женщины без матки могут обрести счастье материнства. Пути решения проблемы бесплодия становятся все многообразнее, позволяя супружеской паре иметь ребенка при любой патологии. В докладе экспертов ВОЗ (2011) указывается, что бесплодие является восьмым по распространенности серьезным нарушением здоровья, приводящим к потере трудоспособности, среди населения мира всех возрастных групп [35]. J. de Mouzon et al. [36] сообщают, что из общего числа браков 15-16 % – бесплодны.

С медицинской точки зрения, суррогатное материнство является одним из наиболее эффективных способов преодоления неспособности к деторождению. Вместе с тем это самый спорный в юридическом и этическом плане метод ВРТ, и в разных государствах вопрос, связанный с его применением, решается по-разному.

Несмотря на широкое распространение суррогатного материнства, согласно опросу, от 18 до 28 % населения (в зависимости от возраста и региона) считает этот метод неприемлемым и аморальным, а 24 % респондентов не имеют по этому поводу собственного мнения ввиду того, что недостаточно осведомлены о сути проблемы [37].

Таким образом, современные репродуктивные технологии – это уравнение с несколькими неизвестными. С одной стороны, репродуктивные технологии позволяют преодолеть проблему бесплодия, и пренебрегать ими было бы абсурдно. С другой стороны, внедрение современных биомедицинских разработок продвигается такими семимильными шагами, что общество не успевает осмыслить, к каким духовно-нравственным и социальным последствиям может привести их распространение. Поэтому сегодня суррогатное материнство, как и новые репродуктивные технологии в целом, – это клубок проблем: правовых, религиозных, морально-этических.

Большинство споров возникает вокруг применения суррогатного (заменяющего) материнства. Сущность его заключается в том, что женщина с помощью искусственного оплодотворения соглашается выносить и родить ребенка для супружеской пары, не способной по состоянию здоровья к деторождению.

Современное суррогатное материнство стало возможным после появления технологий искусственного оплодотворения, или ЭКО. Ученые [38] отмечают, что искусственное оплодотворение практикуется уже на протяжении нескольких веков.

Так, голландский ученый А. Левенгук в 1677 г. изобрел микроскоп, с помощью которого исследовал человеческую сперму, и стал первым, кто увидел сперматозоиды. Он предположил, что сперматозоид является своего рода семенем, а матка женщины создает благоприятную среду для его прорастания.

В 1790 г. известный шотландский хирург и венеролог Джон Хантер с целью преодоления бесплодия шприцем ввел сперму мужа во влагалище жены и таким образом осуществил первую в истории искусственную инсеминацию. В результате наступила беременность и родился ребенок.

K. Svitnev [39] в своей монографии указывает, что впервые попытки ЭКО у подопытных кроликов и морских свинок были совершены в 1880 г. Через 11 лет французский исследователь W. Heape успешно провел ЭКО с переносом эмбриона от одной крольчихи другой, тем самым сделав ее первой «суррогатной матерью».

В. Груздев в конце XIX в. разработал положение о значимости степени зрелости яйцеклетки для оплодотворения и первым применил в опытах на кроликах разработанную им методику, ставшую прообразом GIFT (gamete intrafallopian transfer) – переноса гамет (яйцеклеток вместе со спермой) в яйцевод. С 20-х годов ХХ в. в практику лечения бесплодия стала широко внедряться искусственная инсеминация спермой мужа или же специально подобранного донора.

P. Steptoe, R. Edwards [40] сообщают, что в 1944 г. гарвардскими гинекологами J. Roch и M. Minkin было проведено первое в истории ЭКО. Ученые культивировали яйцеклетку женщины и оплодотворили ее in vitro, что привело к развитию двухклеточного эмбриона. Британский биолог R. Edvards и гинеколог P. Steptoе являются отцами-основателями ЭКО в современном понимании этого слова. В 1967 г. R. Edvards добился реального успеха в оплодотворении человеческой яйцеклетки in vitro.

Первая беременность «чужим» ребенком, оказавшаяся, к сожалению, внематочной, наступила в 1976 г. спустя долгие девять лет непрекращающихся исследований и экспериментов.

В ноябре 1977 г., когда число неудачных попыток ЭКО перевалило за 600, врачи осуществили перенос восьмиклеточного эмбриона, который успешно прижился. В результате этого 25 июля 1978 г. в городе Оулдем в Англии родилась Луиза Браун – первый ребенок, зачатый в пробирке.

В 1980 г. в Мельбурне после восьми лет напряженной работы в лаборатории Карла Вуда и Алекса Лопаты родился второй ребенок, зачатый искусственно, на этот раз мальчик, а в 1981 г. была реализована первая успешная программа в США [41].

Возвращаясь к истории суррогатного материнства, следует отметить, что в США в 1976 г. адвокатом Ноэлем Кином из Мичигана было создано первое в мире агентство по суррогатному материнству. Первые его программы были исключительно традиционными, т.е. использовалась яйцеклетка самой суррогатной матери, оплодотворявшаяся in vivо спермой биологического отца. За 12 лет благодаря усилиям энергичного адвоката на свет появились 302 младенца.

С помощью базы данных этого агентства можно было выбирать донора, руководствуясь специфическими критериями, такими как этническое происхождение, вероисповедание, цвет глаз и волос, рост, вес, место жительства и т.п. Также можно узнать о требованиях, предъявляемых к суррогатным матерям. В базе имеются 12 вопросов, которые помогут будущим родителям выбрать клинику и программу ВРТ. В частности, это касается времени существования клиники, количества достигнутых беременностей, числа врачей в штате, программ, предлагаемых клиникой, психологического и медицинского тестирования суррогатных матерей, наличия трастового счета. Здесь также можно узнать, что делать, если суррогатная мать потребует дополнительного финансирования, какое тестирование ей необходимо пройти, как осуществляется эмоциональная поддержка донора и получателя, какова стоимость услуг.

Каждому врачу следует учитывать, что в реализации репродуктивного потенциала женщины немаловажное значение имеют факторы мужского бесплодия. Поэтому актуальным аспектом проблемы бесплодного брака считается диагностика и лечение различных форм мужского бесплодия.

В 30 % наблюдений бесплодие вызвано именно патологией со стороны мужчины. Этиология мужского бесплодия весьма разнообразна. Существует множество классификаций такого состояния в зависимости от его причин. Эту категорию пациентов ведут врачи-андрологи или сексопатологи.

Для лечения женского бесплодия используются широко известные методы искусственного оплодотворения. Наиболее простые из них подразумевают введение спермы в шейку или полость матки с/без предварительной ее обработки (отмывание сперматозоидов, разбавление изотоническим раствором натрия хлорида, разжижение с помощью химотрипсина). При безуспешности таких 3-6 процедур показано ЭКО. В ходе этой процедуры у женщины осуществляют забор около 12 яйцеклеток и помещают в питательную среду. Через 3-6 ч в нее добавляют сперматозоиды из расчета приблизительно 100 тыс. на 1 яйцеклетку. Через 48 ч от двух до четырех 3-8-клеточных эмбрионов имплантируют, остальные замораживают для дальнейшего использования. Сперматозоиды, оплодотворенные яйцеклетки или эмбрионы на ранней стадии развития доставляют в маточные трубы открытым способом либо лапароскопически.

При неэффективности этих методов или крайне неблагоприятных показателях спермограммы (количество сперматозоидов < 2 х 10⁶/мл; доля клеток с нормальной морфологией < 4 %) применяют наиболее дорогостоящий метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. Этот метод подразумевает введение с помощью микропипетки внутрь яйцеклетки одной мужской гаметы, обработанной гиалуронидазой. После 48 ч инкубации эмбрионы имплантируют по вышеописанной технологии. При тяжелых формах мужского бесплодия частота наступления беременности после применения метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида достигает 10 %.

Если все перечисленные подходы не достигают успеха, показано искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы. Многие авторы считают, что прибегать к нему можно и на более ранних стадиях лечения, поскольку более сложные методы характеризуются низкой экономической эффективностью, а связанные с ними этические проблемы оцениваются обществом неоднозначно.

При экскреторно-обтурационном бесплодии показано исключительно хирургическое лечение. Микрохирургический метод является одним из самых сложных и серьезных. Подобное оперативное вмешательство (вазоэпидидимоанастомоз, вазовазостомия, трансуретральная резекция кисты предстательной железы) назначают пациентам с нарушенной проходимостью семявыносящих путей. Выполнить эффективную операцию по восстановлению фертильности при такой патологии или после стерилизации может только хирург с соответствующей квалификацией.

Иногда проведение оперативного вмешательства по восстановлению фертильности невозможно по ряду причин, включая немолодой возраст пациента; бесплодие супруги; неправильно выполненную ранее добровольную хирургическую стерилизацию; длительный период, прошедший после возникновения обтурации; присутствие антиспермальных антител.

Современные ВРТ – это методика лечения бесплодия, при которой отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются в лабораторных условиях. Программы ВРТ выполняются при наличии письменного добровольного, осознанного информированного согласия супружеской пары. Безусловно, совершенствование методов организации лечебного процесса позволит широко внедрить в практическое здравоохранение новые достижения в области медицины, разработанные на основе результатов фундаментальных исследований.

Таким образом, репродуктивное здоровье женщины выделяется своей общественно-политической значимостью. Оно напрямую связано со здоровьем детей, а, следовательно, с будущим государства, здоровьем и сохранением генофонда народа Украины.

Список использованной литературы

1. Газета «Червоний гірник» 2017; 8: 16.

2. Газета «Червоний гірник» 2017; 10: 16.

3. Su Y., Xu A., Zhu J. The effect of oxoguanine glycosylase 1 rs1052133 polymorphism on colorectal cancer risk in Caucasian population. Tumour Biol. 2014; 35 (1): 513-7.

4. Zhang J., Zhou J., Zhang P., Wang W., Tao S., Wang M. A meta-analysis of the association between the hOGG1 Ser326Cys polymorphism and the risk of esophageal squamous cell carcinoma. PLoS One. 2013; 8 (6): e65742.

5. Ginsburg K. A. Luteal phase defect. Etiology, diagnosis and management. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 21 (1), pP. 85-104.

6. Венцковский Б., Веропотвелян Н., Веропотвелян П. Медико-психовегетативная характеристика пациенток с привычным невынашиванием беременности нейроэндокринного генеза. Ліки України. 2005 (96-97). № 7 (08). С. 114-117.

7. Sidelnikova V. M. Preparation and maintenance of pregnancy in women with recurrent pregnancy loss. Teaching aids and clinical protocols. M.: MEDpress-inform; 2010. 219 p.

8. Feng Y., Zhao X., Zhou C., Yang L., Liu Y., Bian C. et al. The associations between the Val158Met in the catechol-O-methyltransferase (COMT) gene and the risk of uterine leiomyoma (ULM). Gene. 2013; 529 (2): 296-9.

9. Makarov O. V., Kovalchuk L. V., Gankovskaya L. V., Bakhareva I. V., Gankovskaya O. A. Miscarriage, infection, innate immunity. Monograph. M.: GEOTAR Media; 2007.

10. Sidelnikova V. M. Habitual pregnancy loss. M.: Triad-X; 2002. 304 p.

11. Makarov O. V., Morozova K. V., Salnikova L. E., Khadzhieva M. B., Goncharova V. S., Lutsenko N. N. Gene polymorphism for catecholamine metabolic enzymes and DNA excision repair as a predictor of reproductive losses // Obstetrics and gynecology 2015; 2: 60-65.

12. OECD Factbook 2013. Economic, Environmental and Social Statistics. 09 Jan 2013. 235 P. Available at: http://www.oecd-ilibrary.org/economics/oecd-factbook-2013_factbook-2013-en.

13. McCracken K. A., Loveless M. Teen pregnancy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol 2014; 26:5: 355-359.

14. WHO. Becoming a mother at any cost: agony of infertility. Bulletin of the World Health Organization. 2010; Vol. 88 (12): 877-953.

15. ORC Macro and the World Health Organization. Infecundity, infertility and childlessness in developing countries. Demographic and Health Surveys (DHS) Comparative reports. 2004; no. 9. 74 p.

16. WHO. Infertility: a tabulation of available data on prevalence of primary and secondary infertility. Programme on maternal and Child Health and Family Planning, Division of Family Health. Geneva: WHO; 1991. 72 p.

17. Mascarenhas M. N., Flaxman S. R., Boerma T., Vanderpoel S., Stevens G. A. National, regional, and global trends in infertility prevalence since 1990: A systematic analysis of 277 health surveys. PLoS Med. 2012. 9 (12): e1001356. doi:10.1371/journal.pmed.1001356.

18. Szewczyk N. V., Zuev V. M., Leonova A. B., Chuba­rovsky V. V. The effect of mental stress on the reproductive function of young age // Obstetrics and gynecology. 2002, 4, 27-30.

19. Веропотвелян П. Н., Пирогова В. И., Веропотвелян Н. П., Горук П. С., Гайда Н. Е., Шевченко А. С. Современные методы диагностики недостаточности лютеиновой фазы у молодых женщин с нарушенной менструальной функцией и ее коррекция препаратом Дуфастон. Репродуктивное здоровье женщины. 2008. № 1 (35). С. 162-164.

20. Wang J. X., Davies M. J., Norman R. J. Obesity increases the risk of spontaneous abortion during infertility treatment. Obes. Res. 2002; 10: 551-4.

21. Depalo R., Garruti G., Totaro I., Panzarino M., Vacca M. P., Giorgino F., Selvaggi L. E. Oocyte morphological abnormalities in overweight women undergoing in vitro fertilization cycles. Gynecol. Endocrinol. 2011; 27: 880-4.

22. Castillo-Martinez L., Lopez-Alvarenga J. C., Villa A. R., Gonzalez-Barranco J. Menstrual cycle length disorders in 18- to 40-y-old obese women. Nutrition. 2003; 19 (4): 317-20.

23. Rich-Edwards J. W., Goldman M. B., Willett W. C., Hunter D. J., Stampfer M. J., Colditz G. A., Manson J. E. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 171-7.

24. Bellemare V., Laberge P., Noël S., Tchernof A., Luu-The V. Differential estrogenic 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase activity and type 12 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase expression levels in preadipocytes and differentiated adipocytes. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2009; 114 (3-5): 129-34.

25. Grindler N. M., Moley K. H. Maternal obesity, infertility and mitochondrial dysfunction: potential mechanisms emerging from mouse model systems. Mol. Hum. Reprod. 2013; 19 (8): 486-94.

26. Michalakis K., Mintziori G., Kaprara A. The complex interaction between obesity, metabolic syndrome and reproductive axis: a narrative review. Metabolism. 2013; 62 (4): 457-78.

27. Pehlivanov B., Mitko M. Serum leptin levels correlate with clinical and biochemical indices of insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2009; 14 (2): 153-9.

28. Lee J. M., Kim S. R., Yoo S. J., Hong O. K., Son H. S., Chang S. A. The relationship between adipokines, metabolic parameters and insulin resistance in patients with metabolic syndrome and type 2 diabetes. J. Int. Med. Res. 2009; 37 (6): 1803-12.

29. Donato J. Jr., Cravo R. M., Frazão R., Elias C. F. Hypothalamic sites of leptin action linking metabolism and reproduction. Neuroendocrinology. 2011; 93 (1): 9-18.

30. Kuznetsova T. V., Uspenskaya Y. B., Vedzizheva E. R., Vasilyeva I. V. The role of weight loss in the treatment of reproductive disorders in women. Obstet. Gynecol. 2015; 12: 26-30.

31. Angelidis G., Dafopoulos K., Messini C. I., Valotassiou V., Georgoulias P., Messinis I. E. Ghrelin: new insights into female reproductive system-associated disorders and pregnancy. Reprod. Sci. 2012; 19 (9): 903-10.

32. Roa J., Tena-Sempere M. Connecting metabolism and reproduction: roles of central energy sensors and key molecular mediators. Mol. Cell. Endocrinol. 2014; 397 (1-2): 4-14. doi: 10.1016/ j.mce.2014.09.027.

33. Repaci A., Gambineri A., Pagotto U. Ghrelin and reproductive disorders. Mol. Cell. Endocrinol. 2011; 340 (1): 70-9.

34. Rak-Mardyla A. Ghrelin role in hypothalamus-pituitary-ovarian axis. J. Physiol. Pharmacol. 2013; 64 (6): 695-704.

35. WHO. World bank. World report on disability. Geneva: World Health Organization 2011; 271.

36. de Mouzon J., Goossens V., Bhattacharya S., Castillo J. A., Ferraretti A. P, Korsak К., Kupka М., Nygren K. G., Nyboe Andersen A.The European IVF-monitoring (EIM) Consortium, for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) As­sisted reproductive technology in Europe. 2008; results generated from European registers by ESHRE.

37. Moshkovich Yu. I. Moral and ethical issues law enforcement of surrogate parenthood. Undergraduate, Southern institute of management (Krasnodar). July 2013.

38. Ombelet W., Van Robays J. History of human artificial insemina­tion. F, V & V in Ob Gyn 2010; Monograph: 1-5.

39. Svitnev K. N. Auxiliary reproductive technolo­gies and right for motherhood. Meditsinskoe pravo 2010; 3: 6.

40. Steptoe P. C., Edwards R. G. Birth after the implantation of human embryo. Lancet 1978; 2: 366.

41. Trifonova N. S., Zhukova E. V., Ishchenko A. I., Aleksandrov M. D. Surrogate motherhood: A historic review. The specific features of the course of pregnancy and labor. Russian vestnik obstetrician-gynecologist 2015; 15: 12: 49-55.

42. Lee J. M., Kim S. R., Yoo S. J., Hong O. K., Son H. S., Chang S. A. The relationship between adipokines, metabolic parameters and insulin resistance in patients with metabolic syndrome and type 2 diabetes. J. Int. Med. Res. 2009; 37 (6): 1803-12.

43. Saravanakumar K., Rao S. G., Cooper G. M. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2006; 61 (1): 36-48.

Репродуктивне здоров’я жінки – одна з найважливіших проблем держави

П. М. Веропотвелян

Представлено аналіз даних зарубіжних літературних джерел і власних досліджень щодо стану репродуктивної функції у жінок і сучасних тенденцій її реалізації. Згідно з наявними публікаціями, останніми роками збільшилася частка захворювань із хронічним рецидивуючим перебігом; зросла кількість осіб з патологією системи кровообігу, нервової системи, сечостатевих органів, інфекціями, туберкульозом, психічними розладами, алкоголізмом, наркотичною залежністю. Відзначається зростання захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, та СНІД. Спостерігається тенденція до збільшення числа пацієнток з менструальною дисфункцією, а також до скорочення кількості жінок і сімейних пар, які бажають мати дітей. Аборти продовжують залишатися проблемою національного рівня.

Ключові слова: репродуктивне здоров’я, аборти, народжуваність, безплідний шлюб, невиношування.

Female reproductive health – one of the most important state problems

P. N. Veropotvelyan

The analysis of data from foreign literature and own researches concerning the female reproductive function state and current trends of its realization is presented. According to available reports, in recent years the proportion of diseases with a chronic relapsing course and the number of individuals with pathologies of the circulatory and nervous systems, urinary organs, infections, tuberculosis, mental disorders, alcoholism, drug addiction were increased. There is a growing incidence of sexually transmitted infections and AIDS. There is a tendency for increasing the number of patients with menstrual dysfunction and for reduction in the number of women and couples who want to have children. Abortion continues to be a problem at the national level.

Keywords: reproductive health, abortions, birth rate, infertile couples, miscarriage.