Адъювантная терапия рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой наиболее распространенную форму злокачественных заболеваний у женщин. В структуре причин смертности вследствие онкологической патологии РМЖ занимает второе место, уступая только раку легких.

Рекомендации Национальной комплексной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) являются результатом деятельности рабочей группы специалистов разного профиля, достигших консенсуса в отношении взглядов на приемлемые в настоящее время подходы к лечению РМЖ.

Предлагаем вашему вниманию обзор руководства NCCN Guidelines Insights Breast Cancer, в котором изложены основные обновленные рекомендации NCCN касательно лечения РМЖ.

Обновления/изменения, составляющие основу руководства NCCN Insights Breast Cancer (версия 1.2017)^*, касаются ситуаций, в которых можно избежать диссекции аксиллярных лимфатических узлов у женщин с РМЖ І, ІІ и ІІІА стадий (T3N1M0); лучевой терапии всей молочной железы (МЖ) и регионарных лимфатических узлов у пациенток с ранней стадией РМЖ; системной терапии гормон-рецептор положительного РМЖ.

* Указанные изменения отмечены в схемах алгоритмов цветом.

Рекомендации NCCN имеют научное обоснование, полученное в ходе рандомизированных клинических испытаний. По степени научной обоснованности и в результате достигнутой договоренности экспертов рабочей группы рекомендациям присваивается категория:

• 1 – доказательства высокого уровня, достигнут единогласный консенсус относительно целесообразности применения метода терапии;
• 2А – доказательства более низкого уровня при единодушном согласии экспертов;
• 2В – доказательства более низкого уровня, эксперты пришли к соглашению;
• 3 – доказательства любого уровня, имеются значительные разногласия экспертов.

АДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РМЖ I, IIA, IIB И IIIA (T3N1M0) (схема 1)

Лучевая терапия после лампэктомии

Облучение всей МЖ способствует снижению риска локального рецидива и оказывает положительный эффект на выживаемость пациенток. Эксперты NCCN рекомендуют после проведения органосохраняющего хирургического вмешательства лучевую терапию всей МЖ с/без дополнительного облучения ложа удаленной опухоли (категория 1).

Схема 1. Местно-регионарное лечение РМЖ I, IIA IIB стадий (T3N1M0)

 

Схема 1. Местно-регионарное лечение РМЖ I, IIA IIB стадий (T3N1M0)

Регионарное облучение лимфатических узлов после лампэктомии охватывает над- и подключичную область, подмышечную впадину и интрамаммарные лимфоузлы. Доказано, что применение этой методики снижает риск локорегионарного и отдаленного рецидивов, а также улучшает выживаемость без признаков заболевания.

Лучевая терапия после мастэктомии

Во многих исследованиях продемонстрировано снижение частоты локорегионарных рецидивов и повышение показателя общей выживаемости у пациенток, получавших лучевую терапию после мастэктомии. Показания к этому способу лечения зависят от наличия факторов риска рецидивирования опухоли (большой размер или распространенность [≥ T3 или T3-4], закрытые или положительные края, положительные лимфоузлы) и/или других факторов высокого риска. После мастэктомии лучевая терапия, как правило, направлена на грудную стенку и регионарные лимфоузлы.

СИСТЕМНАЯ АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Алгоритмы системной адъювантной терапии в зависимости от рецепторного статуса опухоли, гистологического типа РМЖ и возраста пациенток представлены на схемах 2-6.

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ БИСФОСФОНАТАМИ

Антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты и деносумаб) могут применяться в качестве профилактических и терапевтических средств для лечения остеопороза, гиперкальциемии злокачественных новообразований и метастазов в кости.

С учетом результатов метаанализа (2015) совместной группы исследователей раннего РМЖ (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) в обновленное руководство NCCN включены новые показания к назначению бисфосфонатов. Эксперты NCCN рекомендуют рассмотреть адъювантную терапию бисфосфонатами для женщин в постменопаузе (естественной или индуцированной), получающих адъювантную эндокринную терапию.

АДЪЮВАНТНАЯ ЭНДОКРИННАЯ ТЕРАПИЯ

Продолжительность при гормон-рецептор положительном РМЖ

Адъювантную эндокринную терапию рекомендуется проводить как минимум в течение 5 лет. Учеными Оксфордского университета был выполнен ретроспективный анализ (2016) риска рецидивов РМЖ в период от 5 до 20 лет после пятилетнего применения эндокринной терапии. Согласно полученным результатам, имеется значительный риск рецидива между 5 и 20 годами у пациенток, получавших эндокринную терапию первые 5 лет. Появившиеся в настоящее время данные свидетельствуют о положительном влиянии пролонгированной эндокринной терапии на показатель выживаемости без признаков заболевания.

Рекомендации NCCN

Пациентки в периоде постменопаузы

Женщинам с ранней стадией РМЖ в возрасте постменопаузы при установлении диагноза рекомендуются следующие опции адъювантной эндокринной терапии:

• ингибиторы ароматазы в качестве стартовой адъювантной терапии в течение 5 лет (категория 1) с рассмотрением целесообразности продления таковой еще на 5 лет;
• ингибиторы ароматазы в течение 2-3 лет (категория 1) с последующим применением тамоксифена до общей продолжительности эндокринной терапии 5 лет;
• тамоксифен в течение 2-3 лет с дальнейшим выбором одного из вариантов:
  • ингибитор ароматазы до истечения 5 лет адъювантной эндокринной терапии (категория 1);
  • терапия ингибитором ароматазы в течение 5 лет (категория 2В);
• тамоксифен в течение 4,5-6 лет с последующим переходом на применение ингибитора ароматазы в течение 5 лет (категория 1) или рассмотреть целесообразность лечения тамоксифеном на протяжении до 10 лет.

У женщин постменопаузального возраста применение монотерапии тамоксифеном в течение 5 лет (категория 1) или до 10 лет показано только тем, кто отказался или имеет противопоказания к ингибиторам ароматазы.

Пациентки в периоде пременопаузы

Женщинам пременопаузального возраста при установлении диагноза рекомендуется:

• тамоксифен (категория 1) в течение 5 лет с/без овариальной супрессии (категория 1) или
• овариальная супрессия и ингибитор ароматазы в течение 5 лет (катергория 1).

У женщин в пременопаузе с аменореей вследствие химиотерапии может продолжаться продукция эстрогенов яичниками в отсутствие менструаций. Серийное определение уровней лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и эстрадиола в крови с целью подтверждения истинного постменопаузального статуса обязательно при назначении этой категории пациенток ингибиторов ароматазы.

По истечении 5 лет стартовой эндокринной терапии для женщин в постменопаузе к этому времени (в т.ч. лиц, вошедших в постменопаузу в течение 5 лет применения тамоксифена) эксперты NCCN рекомендуют лечение ингибитором ароматазы длительностью до 5 лет (категория 1) или тамоксифеном дополнительно еще 5 лет. Для лиц, остающихся в пременопаузальном периоде после 5 лет изначального применения тамоксифена, рекомендовано продолжение этой терапии до 10 лет.

ПЕРВАЯ ЛИНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ТЕРАПИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ГОРМОН-РЕЦЕПТОР ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РМЖ

Рецидивирующий или метастатический РМЖ характеризуется гормон-рецептор положительными опухолями. Женщинам, страдающим этой формой заболевания, показана эндокринная терапия. Первая линия таковой предназначена для пациенток с метастазами, появившимися более чем через 12 мес после завершения адъювантной эндокринной терапии, или с метастазами de novo.

У пациенток пременопаузального возраста в качестве первой линии эндокринной терапии, как правило, применяется препарат из группы селективных модуляторов эндокринных рецепторов (тамоксифен) в монотерапии или в сочетании с овариальной супрессией/абляцией, а также средства эндокринной терапии, показанные женщинам в постменопаузе.

Обнаружено, что в постменопаузе ингибиторы ароматазы несколько более эффективны по сравнению с тамоксифеном. Согласно результатам Кокрановского обзора (2009), ингибиторы ароматазы имеют небольшое преимущество перед другими препаратами для эндокринной терапии в отношении показателей выживаемости (общей и без прогрессирования).

Опции эндокринной терапии, рекомендованные экспертами NCCN для женщин в пре- и постменопаузе, перечислены на схеме 6.

ВЫВОДЫ

В этом документе представлена обновленная версия (2017) рекомендаций NCCN по ведению пациенток с РМЖ относительно лучевой терапии и системной терапии гормон-рецептор положительной формы данного заболевания.

Руководства NCCN обновляются ежегодно, а иногда и чаще, если новые доказательные клинические данные становятся доступными. Применение содержащихся в них рекомендаций для отдельного пациента основано на экспертном медицинском клиническом заключении, что обес­печивает оптимальную помощь. В конечном счете, врач и пациент совместно участвуют в исследовании и выборе наиболее подходящего варианта лечения.

Обзор подготовила Виктория Лисица

По материалам: W. J. Gradishar, B. O. Anderson, R. Balassanian, S. L. Blairetal. NCCNGuidelines^®InsightsBreastCancer, Version 1.2017FeaturedUpdatestotheNCCNGuidelines.JNatlComprCancNetw 2017; 15(4): 433-451

Статья публикуется при поддержке Представительства «Файзер Эйч.Си.Пи. Корпорейшн» в Украине

WUKARO0317024

ІБРАНС (IBRANCE®) – 1 капсула містить 75 мг, 100 мг або 125 мг палбоциклібу.

Коротка інструкція для медичного застосування

Покази дозастосування. Ібранс показаний для лікування гормон-рецептор-позитивного (HR-позитивного), негативного за рецептором епідермального фактора росту людини 2 (HER2) поширеного або метастатичного раку молочної залози в комбінації з: летрозолом як початкова гормональна терапія у жінок у постменопаузі; фулвестрантом у жінок з прогресуванням захворювання після ендокринної терапії. Показання до застосування в комбінації з летрозолом затверджено відповідно до прискореної процедури затвердження на підставі показника виживаності без прогресування захворювання. Повна процедура затвердження для цього показання можлива тільки за умови перевірки та опису клінічної користі у підтверджувальному випробуванні. Спосіб застосування тадози: Рекомендована доза препарату Ібранс становить 1 капсула по 125 мг, що застосовується перорально 1 раз на добу протягом 21 дня поспіль із подальшою 7-денною перервою, щоб утворити повний цикл з 28 днів. Ібранс необхідно приймати з їжею. При одночасному застосуванні з палбоциклібом рекомендована доза летрозолу становить 2,5 мг 1 раз на добу безперервно протягом циклу з 28 днів. Для отримання більш детальної інформації див. інструкцію для медичного застосування летрозолу. При одночасному застосуванні з палбоциклібом рекомендована доза фулвестранту становить 500 мг, яку застосовують в 1-й, 15-й, 29-й день лікування, а потім 1 раз на місяць. Для отримання більш детальної інформації див. інструкцію для медичного застосування фулвестранту. Пацієнтам слід рекомендувати приймати дозу Ібрансу приблизно в один і той самий час кожен день. Якщо пацієнта знудило або він пропустив дозу, додаткову дозу приймати не потрібно. Наступну призначену дозу слід прийняти у звичайний час. Капсули Ібранс слід ковтати цілими (не розжовуючи, не ламаючи та не відкриваючи їх перед проковтуванням). Не слід приймати капсули, якщо вони зламані, тріснуті або мають інші пошкодження. Жінки в перед/перименопаузному періоді, які отримують лікування комбінацією препарату Ібранс та фулвестранту, повинні отримувати агоністи рилізинг-фактора лютеїнізуючого гормону відповідно до поточних стандартів клінічної практики. До початку лікування препаратом Ібранс та на початку кожного циклу, а також на 14-й день перших 2 циклів та у разі клінічної потреби необхідний загальний аналіз крові. Слід уникати одночасного застосування з потужними інгібіторами CYP3A та розглянути альтернативні лікарські засоби для одночасного застосування, які не пригнічують або мінімально пригнічують CYP3A. Якщо пацієнту необхідно одночасно застосовувати потужний інгібітор CYP3A, дозу препарату Ібранс слід знизити до 75 мг один раз на добу. Якщо застосування потужного інгібітору припиняється, дозу препарату Ібранс необхідно підвищити (по закінченню 3-5 періодів напіврозпаду інгібітору) до дози, яка застосовувалася до початку застосування потужного інгібітору CYP3A. Для більш детальної інформації дивись повну інструкцію. Протипокази: Відсутні. Побічна дія: Найбільш поширеними побічними реакціями (частота виникнення >10%) будь-якого ступеня, про які повідомлялося, у групі пацієнтів, які отримували препарат Ібранс з летрозолом, були нейтропенія, лейкопенія, втомлюваність, анемія, інфекції верхніх дихальних шляхів, нудота, стоматит, алопеція, діарея, тромбоцитопенія, зниження апетиту, блювання, астенія, периферична нейропатія і носова кровотеча. Найбільш поширені побічні реакції (> 10%) будь-якого ступеня, що були зареєстровані у пацієнтів, які приймали препарат Ібранс та фулвестрант, включали нейтропенію, лейкопенію, інфекції, підвищену втомлюваність, нудоту, анемію, стоматит, головний біль, діарею, тромбоцитопенію, запор, блювання, алопецію, висипання, зниження апетиту та пірексію. Діти. Безпека та ефективність застосування препарату Ібранс дітям не досліджувалися. Застосування уперіод вагітності або годування груддю. Дані щодо застосування вагітним жінкам відсутні, тому ризики, пов’язані із застосуванням препарату, невідомі. Жінкам репродуктивного віку необхідно рекомендувати застосовувати ефективні засоби контрацепції в період лікування препаратом Ібранс та щонайменше протягом 3 тижнів після прийому останньої дози. Через можливу генотоксичність слід порадити пацієнтам-чоловікам, використовувати ефективні засоби контрацепції протягом лікування препаратом Ібранс та протягом як мінімум 3 тижнів після застосування останньої дози. Інформація щодо наявності палбоциклібу в грудному молоці людини, впливу препарату на вироблення молока та на немовлят, які знаходяться на грудному вигодовуванні, відсутня. З огляду на потенційний ризик виникнення тяжких побічних реакцій у немовлят, які знаходяться на грудному вигодовуванні, жінкам слід рекомендувати припинити годування груддю під час лікування препаратом Ібранс та протягом 3 тижнів після застосування останньої дози. Особливості застосування: Нейтропенія була найбільш поширеною побічною реакцією в Дослідженні 1(Комбінована терапія препаратом Ібранс та летрозолом) (75%) та Дослідженні 2(Комбінована терапія препаратом Ібранс та фулвестрантом)(83%). Необхідний загальний аналіз крові перед лікуванням препаратом Ібранс та на початку кожного циклу, а також на 14-й день перших 2 циклів та якщо існують клінічні показання. У разі якщо розвинулася нейтропенія ступеня 3 або 4, рекомендується тимчасове припинення застосування, зниження дози або відкладення початку циклу лікування. Фебрильна нейтропенія була зареєстрована приблизно у 1% пацієнтів, які отримували препарат Ібранс. У Дослідженні 2 був зареєстрований один летальний випадок, спричинений нейтропенічним сепсисом. Лікарі повинні інформувати пацієнтів про необхідність негайного повідомлення про будь-які випадки лихоманки. У Дослідженні 1 щодо тромбоемболії легеневої артерії частіше повідомлялось у пацієнтів, які отримували лікування препаратом Ібранс та летрозолом (5%), та у пацієнтів, які отримували лікування препаратом Ібранс та фулвестрантом в Дослідженні 2 (1%), порівняно з відсутністю випадків у пацієнтів, які отримували монотерапію летрозолом або комбінацію фулвестранту та плацебо. Необхідно контролювати наявність симптомів тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів та призначати відповідне лікування. Лікарський засіб містить лактозу. Якщо у Вас встановлено непереносимість деяких цукрів, проконсультуйтеся з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб. Взаємодія зіншими лікарськими засобами: Палбоцикліб метаболізується головним чином за допомогою CYP3A та ферменту сульфотрансферази SULT2A1. In vivo палбоцикліб є інгібітором CYP3A, активність якого змінюється у часі. In vitro палбоцикліб не є інгібітором CYP1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, та 2D6, не є індуктором CYP1A2, 2B6, 2C8 та 3A4 у клінічно значущих концентраціях. Слід уникати одночасного застосування з потужними інгібіторами CYP3A (наприклад з кларитроміцином, індинавіром, ітраконазолом, кетоконазолом, лопінавіром/ритонавіром, саквінавіром, телапревіром, телітроміцином та вориконазолом). Під час лікування препаратом Ібранс слід уникати вживання грейпфрутів або грейпфрутового соку. Слід уникати одночасного застосування з потужними індукторами CYP3A (наприклад з фенітоїном, рифампіном, карбамазепіном, ензалутамідом та звіробоєм продірявленим). Фармакологічні властивості:. Палбоцикліб є інгібітором циклінзалежної кінази 4 та 6. Циклін D1 та циклін-залежні кінази 4 і 6 є компонентами низхідних сигнальних шляхів, які активують клітинну проліферацію. Категорія відпуску: За рецептом. Реєстраційні свідоцтва № UA/15747/01/01, UA/15747/01/02, UA/15747/01/03, Наказ МОЗ № 54 від 23.01.2017. Інформація для лікарів та фармацевтів. Призначена для розповсюджування на семінарах, конференціях, симпозіумах на медичну тематику. Перед застосуванням препарата необхідно ознайомитись з повною інструкцією. За додатковою інформацією звертайтесь в Представництво «Файзер Ейч. Сі. Пі. Корпорейшн» в Україні: 03680, м. Київ вул. Амосова, 12. Тел. (044) 391-60-50.