Основные подходы к диагностике и неотложной помощи при угрозе прерывания беременности с геморрагическим синдромом в I триместре

В статье описаны основные причины невынашивания беременности. Особое внимание уделено иммунологическим механизмам прерывания беременности и протекторной роли эндогенного прогестерона. Представлен алгоритм обследования и лечения пациенток с угрозой прерывания беременности и геморрагическим синдромом. Доказана клиническая эффективность и преимущества сублингвальной формы микронизированного прогестерона в комплексном лечении таких женщин. Обоснована необходимость пролонгации гормональной гестагенной поддержки у данного контингента беременных во II триместре – до 19-22-й недели.

Ключевые слова: невынашивание беременности, иммунология беременности, геморрагический синдром при беременности, микронизированный прогестерон.

Согласно литературным данным, самыми опасными в отношении прерывания беременности являются ее ранние сроки – с 1-й по 12-ю неделю [6, 7, 12, 14, 15]. Так, 75 % всех самопроизвольных абортов происходит в первые 8 нед [21].

Говоря о рецидивах невынашивания, следует учитывать то, что возможность повторных потерь после 1-го самопроизвольного аборта прог­рессивно возрастает с каждой новой беременностью. В частности, после 1-го самопроизвольного аборта риск потери беременности повышается на 13-17 %, после 2-го – на 36-38 %, а после 3-го – вероятность прерывания беременности достигает уже 40-45 % [6, 7, 17].

Существует множество различных факторов, приводящих к потерям беременности: иммунологическая несовместимость, инфекционно-­воспалительные процессы, эндокринная патология, приобретенные или врожденные аномалии репродуктивной системы и др. [4, 8, 12, 18, 20]. При дифференцировании всего вышеперечисленного особое внимание необходимо уделить так называемым контролируемым факторам данной проблемы.

К контролируемым факторам риска невынашивания и потери беременности в I триместре относятся следующие [4, 8, 24, 30, 31]:

• генитальные и перинатальные инфекции. Их наличие впоследствии приводит к развитию хронического эндометрита и отсутствию и/или недостаточной секреторной трансформации эндометрия;
• недостаточность лютеиновой фазы, что сопровождается отсутствием и/или неполноценной секреторной трансформацией эндометрия;
• патология щитовидной железы, дефицит витамина D;
• наступление беременности при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Данную категорию пациенток следует вести, учитывая возможность потери беременности как на ранних, так и на поздних сроках.

Чрезвычайно важно понимать значимость основного протектора беременности – эндогенного прогестерона, его участие и влияние на общие и локальные иммунные механизмы [14, 18, 21, 31]. Так, эволюционно запрограммированная на распознавание и элиминацию чужеродных антигенов иммунная система нередко служит причиной неадекватного ответа организма матери на развивающуюся беременность. Иммунный ответ со стороны матери развивается в отношении плода, получившего 50 % набора хромосом отца. Для материнского организма фетоплацентарная система представляет собой иммунологически чужеродный (наполовину) трансплантат, вызывающий соответствующую реакцию со стороны ее собственной иммунной системы [12, 16, 21, 31]. Такой аллотрансплантат в соответствии с общими иммунологическими законами подлежит отторжению под действием клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Чтобы этого не происходило, природой предусмотрен специальный механизм, который реализуется только во время беременности. В качестве чужеродной ткани в этом случае выступает трофобласт, развитие которого включает определенную последовательность иммунных механизмов в организме матери, направленных на сохранение беременности.

После распознавания антигенов трофобласта происходит активация лимфоцитарной системы. Наряду с этим повышается уровень прогестерона в крови (желтое тело продуцирует большее его количество), а также возрастает экспрессия прогестероновых рецепторов на поверхности лимфоцитов и децидуальных клеток [9-11, 15, 16]. Взаимодействие прогестерона с рецепторами лимфоцитов приводит к синтезу прогестерон-­индуцированного блокирующего фактора (ПИБФ) лимфоцитами и децидуальными клетками. Именно этому фактору отведена ключевая роль в регуляции иммунного ответа матери. ПИБФ способствует сохранению беременности, блокируя основные механизмы отторжения плода [10, 11].

Антиабортивный эффект ПИБФ на фоне достаточного уровня прогестерона вызывает такие эффекты [10, 11, 13, 23, 27, 28, 31]:

1. Синтез асимметричных антител, которые скрывают антигены плода от материнской иммунной системы.

2. Подавление активности лимфокин-активированных клеток (ЛАК), способных разрушать клетки трофобласта и эмбриона. Под воздействием ПИБФ не происходит трансформации естественных киллеров (NK) в ЛАК.

3. Под воздействием ПИБФ наблюдается сдвиг в сторону увеличения Т-лимфоцитов хелперов (Th2) и продукции ими противовоспалительных цитокинов при одновременном уменьшении Тh1 (Th2 > Th1).

Таким образом, при адекватной продукции прогестерона ПИБФ запускает клеточно-гуморальные иммунные механизмы, подавляет вторичное воспаление и микротромбообразование на уровне эмбрио-хориальной/фетоплацентарной системы, что и обусловливает прогрессирование беременности.

Механизм отторжения эмбриона/плода – это результат нарушения иммунной толерантности, аллоиммунная реакция. Она проявляется цитотоксическим соотношением Т-хелперов (Th1 > Th2), активацией системы коагуляции, формированием тромбов, нарушением кровоснабжении эмбриона/плода. NK трансформируются в ЛАК, происходит реализация прямого цитотоксического действия на клетки эмбриона/плода и трофобласта, что приводит к прерыванию беременности [10, 11, 13, 22, 27, 28, 31].

Прогестерон, вырабатываемый желтым телом в лютеиновую фазу менструального цикла, обеспечивает секреторную трансформацию пролиферативного эндометрия, секрецию протеинов, подготовку эндометрия к инвазии трофобласта. Наряду с этим прогестерон также обладает токолитическим эффектом за счет снижения синтеза простагландинов и блокирования окситоцина, т.е. прогестерон – ключевой фактор развития рецептивности эндометрия.

Согласно результатам научных исследований [6, 7, 12, 15, 18, 21, 30, 31], существует взаимосвязь между недостаточностью лютеиновой фазы и показателями общего и локального иммунитета. Так, при хроническом эндометрите морфологические изменения определяются у 70 % женщин с привычной потерей беременности в анамнезе. Также у них отмечено значительное повышение уровня цитотоксичных клеток в эндометрии, что делает развитие беременности маловероятным.

Факторами, обусловливающими возникновение кровотечения до 12 нед беременности, являются недостаточная цитотрофобластическая инвазия и/или состояние эндометрия [4, 8, 13, 24, 31].

Эндогенный прогестерон обладает еще одним важным свойством: принимая участие в регуляции уровня андрогенов, он оказывает антиандрогенный эффект [14, 18, 20, 30]. Первый уровень этой регуляции – конкуренция прогестерона и тестостерона за фермент 5α-редуктазу и уменьшение образования дигидротестостерона, самого активного метаболита тестостерона. Следует отметить, что дигидротестостерон в 3 раза активнее тестостерона и в 30 раз – андростендиона. Именно дигидротестостерон отвечает за чувство гнева и агрессии. Второй уровень регуляции – это конкурентное взаимодействие естественного метаболита 5α-прегнандиона с рецепторами тестостерона в эндометрии, что обуславливает физиологическую регуляцию андрогенов в органе-мишени.

Учитывая роль андрогенов в формировании истмико-цервикальной недостаточности у определенной категории беременных, обоснованным в комплексе лечебных мероприятий является назначение экзогенного прогестерона [6, 7, 14].

В последние годы в мировой научной литературе для обозначения репродуктивных потерь используется термин «синдром потери плода» (СПП), который включает [21, 22]:

• один и более самопроизвольных выкидышей;
• мертворождение;
• неонатальную смерть как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности;
• три и более самопроизвольных выкидышей на преэмбриональной или ранней эмбриональной стадии (когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания).

В таких случаях в качестве наиболее вероятной причины потери беременности рассматривают антифосфолипидный синдром (АФС). Частота СПП при АФС достигает 50-75 % [1, 2, 17].

Всем вышесказанным определены значимость и место микронизированного прогестерона – полноценного аналога эндогенного прогестерона по механизму действия [4, 26]. Метаболиты микронизированного прогестерона идентичны метаболитам натурального прогестерона (α-, β-прегнандиол; α-, β-прегнанолон; α-, β-прегнандион; 20α-ди­гидро­прогестерон; 17-ОН-прогестерон) и имеют тот же механизм действия.

Естественные метаболиты 5β-прегнанолон, 5β-прегнандиол и 5β-прегнандион усиливают токолитические эффекты натурального прогестерона:

• 5β-прегнандиол ингибирует связывание эндогенного окситоцина с рецепторами в матке;
• 5β-прегнанолон конкурирует с активаторами сокращения окситоцином, серотонином, простагландином Е₂.
• 5β-прегнандион, 5β-прегнадиол и 5β-пре­гнан­олон повышают β-адрен­ерги­ческий ответ, уменьшая количество α-адреналовых рецепторов в матке.

На основании этого разработан алгоритм применения микронизированного прогестерона в прегравидарной подготовке и на различных сроках беременности [4, 14, 18, 20, 26]:

1. Включение микронизированного прогестерона в фертильный цикл проводится для коррекции гормональных нарушений, создания благоприятных условий для имплантации.

2. В I триместре беременности его назначают для поддержки желтого тела, обеспечения условий для инвазии трофобласта, профилактики патологических процессов, лежащих в основе осложнений беременности.

3. Во II-III триместре микронизированный прогестерон применяют с целью профилактики патологических процессов, приводящих к осложнению беременности.

Среди критических осложнений беременности необходимо отметить такой компонент, как наличие геморрагического синдрома [1, 19, 25]. Гемохориальный тип плацентации в какой-то степени является причиной этого синдрома, а само кровотечение воспринимается беременной женщиной крайне эмоционально, особенно при наличии осложнений при предыдущих беременностях.

Следует помнить, что существуют два важных периода инвазии трофобласта и сопряженная с ними возможность возникновения геморрагического синдрома: первая волна в 6-8 нед и вторая – в 16-18 нед гестации [1, 6, 7, 19, 21, 22].

Данное явление обусловлено следующими морфофизиологическими особенностями. Маточно-плацентарный кровоток формируется на 5-7-й неделе гестации. Компоненты ворсин не готовы к приему артериальной крови из зияющих спиральных артерий, что приводит к повреждению щеточной каймы синцития трофобласта. В этом патофизиологическом процессе принимают участие свободные радикалы кислорода и NK-клетки. Именно все эти механизмы и будут задействованы в формировании ретрохориальной гематомы [13, 15, 24]. Ее прогрессированию способствуют гипокоагуляционные свойства щеточной каймы, поскольку она непосредственно контактирует с материнской артериальной кровью.

Наличие ретрохориальной гематомы в І триместре беременности – это проявление будущей первичной плацентарной дисфункции. Нарушение гемодинамики и микроциркуляции в системе мать-хорион-эмбрион в дальнейшем приводит к плацентарной дисфункции, сопровождающейся нарушением синтеза гормонов, протеинов, факторов роста и патологической трансформации васкулогенеза в ангиогенез [1, 19, 21, 22, 25].

Геморрагические осложнения, возникшие в І триместре, рассматриваются как фактор риска дальнейшего благополучного развития беременности. Так, согласно данным литературных источников, при наличии такого осложнения беременности риск преждевременных родов на сроке 22-27 нед повышается с 2,4 до 8 %, на сроке 28-36 нед – в 2 раза. Отмечается также повышение риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с 2,2 до 5,8 % [19, 21, 22].

С учетом всего вышеизложенного существует необходимость разработки определенного алгоритма ведения беременности при возникновении геморрагического синдрома в І триместре гестации.

Основные акценты при ведении таких беременных должны быть направлены на (табл. 1):

• мониторинг состояния эмбриона/плода (биохимический и ультразвуковой моноторинг);
• оценку рисков данной беременности с целью выработки адекватного лечения.

Ультразвуковой мониторинг является важным этапом диагностики для разработки дальнейшей тактики ведения беременности при наличии геморрагического синдрома. Этот метод дает возможность детализировать месторасположение гематомы, уточнить ее размеры (объем), наличие признаков опорожнения (рис. 1а и 1б).

Сонографическая оценка гематом включает также описание внутреннего содержимого как эхопрозрачное, низкоэхогенное со взвесью, с эхогенными включениями округлой или линейной формы (рис. 2).

Согласно литературным данным [1], вероятность развития кровотечения оценивается как наиболее низкая при наличии в гематоме эхопрозрачного содержимого или взвеси в сочетании с эхогенными округлыми и линейными включениями.

Кроме того, ультразвуковой мониторинг позволяет контролировать состояние плода (наличие сердечной деятельности и активных движений, соответствие сроку гестации), установить наличие гипертонуса матки. Проведение такого исследования дает возможность оценить состояние желтого тела как основного гормонального образования, которое обеспечивает благополучное развитие беременности на данном этапе.

Биохимический скрининг предполагает определение уровней хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), прогестерона, плацентарного лактогена, α-фетопротеина. С учетом развития геморрагического синдрома важны также оценка коагуляционных свойств крови и определение лабораторных показателей АФС – антител к 2β-гликопротеину, волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител [1, 2, 6, 7, 14, 17, 18, 30].

Общепринятая тактика медикаментозной терапии при наличии геморрагического синдрома направлена на сохранение беременности и предполагает применение микронизированного прогестерона, транексамовой кислоты, фолиевой кислоты и комплексной витаминотерапии [4, 6, 7, 26, 30].

Необходимость применения микронизированного прогестерона при угрозе прерывания беременности с геморрагическим синдромом в период лютеоплацентарной передачи обусловлена следующим.

• При усугублении дефицита эндогенного прогестерона в критические сроки (6-8 и 12 нед) его недостаток может быть восполнен только экзогенным путем.
• Доказанное токолитическое, гемостатическое и иммуномодулирующее действие прогестерона.

Таким образом, прогестерон способствует минимизации кровянистых выделений, возникающих при дестабилизации на уровне эндометрия. Установлено, что прогестерон повышает уровень фибриногена – первичного инициатора коагуляции, а также концентрацию ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1) [4, 6, 7, 26, 30]. Наряду с этим прогестерон участвует в ингибировании активности металлопротеиназ 1; 3 и 9-го типов, что способствует стабилизации эндометриальной стромы и сосудистого компонента внеклеточного матрикса. Повышение синтеза ангиогенных факторов, таких как эндометриальный фактор роста и ангиопоэтин-2, под действием прогестерона также положительно влияет на сосудистый компонент при геморрагическом синдроме.

В одном из крупных исследований, проведенном в 2005 г. [19, 30], было установлено, что дефицит прогестерона в период лютеоплацентарной передачи может привести к аномальному развитию плаценты (дефекты плацентации), формированию неадекватного маточно-плацентарного кровотока. Это в свою очередь может быть причиной антенатальной гибели плода и выкидыша, плацентарной дисфункции, преэклампсии и эклампсии.

Применение микронизированного прогестерона сопровождается уменьшением размеров ретрохориальных гематом у 84,3 % беременных уже через 7-10 дней после начала использования препарата [4, 19].

В нашем клиническом исследовании у пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности и геморрагическим синдромом использовали новую инновационную форму микронизированного прогестерона – препарат Лютеина. Формула микронизированного прогестерона в препарате Лютеина полностью идентична эндогенному прогестерону, что обеспечивает идентичность физиологического действия и метаболизма. Наличие двух лекарственных форм препарата Лютеина дает возможность использования как вагинального, так и сублингвального пути введения.

Преимущества сублингвальной формы микронизированного прогестерона препарата Лютеина при угрозе прерывания беременности с геморрагическим синдромом:

• быстрый эффект – возможность оказания эффективной помощи в экстренной ситуации;
• достижение максимальной концентрации прогестерона в крови через 30 мин от начала применения препарата;
• возможность коррекции дозы – 150-300 (до 400) мг/сут;
• при наличии кровянистых выделений или кровотечения из половых путей сублингвальная форма препарата является альтернативой вагинальной форме;
• возможность применения на ранних и поздних сроках беременности.

Материалы и методы исследования

вверх

В нашем клиническом исследовании, которое проводилось сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии № 1 НМАПО имени П. Л. Шупика, все пациентки были разделены на две группы. В основную группу вошли 84 женщины с угрозой прерывания беременности на сроке 6-12 нед, осложненной ретрохориальной/субамниотической гематомой (рис. 3, 4). Контрольную группу составили (n = 30) пациентки с угрозой прерывания беременности на сроке 6-12 нед без геморрагического синдрома.

В таблице 2 представлен использованный нами алгоритм медикаментозного сопровождения беременности при наличии геморрагического синдрома с элементами контроля гормональных показателей и системы гемостаза.

Начальный этап лечения включал применение таких основных препаратов в течение 7-10 дней:

• микронизированный прогестерон Лютеина в форме сублингвальных таблеток. Начальная доза препарата – 300-400 мг/сут с последующим постепенным снижением до 200 мг/сут. В дальнейшем переход на вагинальную ­форму – таб­летки Лютеина в дозе 200 мг/сут;
• транексамовую кислоту в таблетированной или инъекционной форме (сангера).

В качестве вспомогательных препаратов в схему лечения пациенткам обеих групп были включены фолиевая кислота, витамин Е в виде препарата энат. При необходимости коррекции нарушений функции пищеварения назначали препарат эмегест (имбирь + В₆).

Результаты исследования и их обсуждение

вверх

При проведении УЗИ установлено, что диаметр желтого тела у пациенток основной группы в среднем был меньше по сравнению с таковым в группе контроля: 1,34 ± 0,2 и 1,87 ± 0,3 см соответственно (р < 0,05).

У женщин с угрозой прерывания беременности, осложненной ретрохориальной/субамниотической гематомой (основная группа), установлено достоверное снижение функции желтого тела, которое оценивалось по индексу резистентности. Например, в основной группе индекс резистентности составил 0,61 ± 0,04, в группе контроля – 0,42 ± 0,02 (р < 0,05).

В процессе лечения отмечено уменьшение размеров гематомы у пациенток основной группы. Так, до начала терапии средний объем гематомы составлял 18,3 ± 0,6 мл, а через неделю лечения – 4,3 ± 0,6 мл.

При оценке лабораторных показателей нами выявлены изменения в системе гемостаза. Так, в основной группе отмечено снижение среднего уровня протромбина до 98,8 ± 1,12 против 106,6 ± 2,8 в группе контроля. У пациенток с угрозой прерывания беременности и геморрагическим синдромом отмечено увеличение среднего времени длительности кровотечения до 2,06 ± 0,03 мин. В контрольной группе данный показатель составил 1,38 ± 0,1 мин.

Угроза прерывания беременности как с геморрагическим синдромом, так и без такового сопровождается изменениями гормональных показателей: уровня ХГЧ, прогестерона, плацентарного лактогена, α-фетопротеина, что отражает функцию хориона и желтого тела. Однако у пациенток основной группы было установлено достоверное снижение уровней гормонов (р < 0,05). У женщин с угрозой прерывания беременности и геморрагическим синдромом выявлено выраженное снижение уровня α-фетопротеина и плацентарного лактогена (табл. 3). Уровень плацентарного лактогена важен в характеристике гормонального профиля и должен оцениваться на сроке ≥ 6 нед беременности. В нашем исследовании концентрацию плацентарного лактогена определяли на сроке ≥ 8 нед беременности, однако средние его уровни были предельно низкими.

Средний уровень прогестерона у пациенток основной группы после проведенного лечения по-прежнему был ниже такового у женщин контрольной группы. Это обусловливает необходимость продолжения экзогенного введения микронизированного прогестерона для предупреждения рецидива угрозы прерывания беременности за счет формирования первичной и вторичной плацентарной дисфункции. Таким образом, необходима пролонгация гормональной гестагенной поддержки и во II триместре – до 19-22-й недели беременности. Клинически значимая терапевтическая доза микронизированного прогестерона при этом составляет 200 мг/сут. Применение препарата Лютеина позволяет сочетать сублингвальную и вагинальную формы.

На фоне приема сублингвальной формы микронизированного прогестерона Лютеина при угрозе прерывания беременности с геморрагическим синдромом отмечено значительное уменьшение его выраженности у 34,4 % пациенток к третьему дню лечения. Полное прекращение кровянистых выделений выявлено у 65,6 % беременных на 1-й неделе лечения.

Выводы

вверх

1. Геморрагические осложнения, возникшие в І триместре, рассматриваются как фактор риска дальнейшего благополучного развития беременности.

2. При выборе тактики ведения пациенток с угрозой прерывания беременности в I триместре, осложнившейся геморрагическим синдромом, необходимо учитывать локализацию и объем гематомы, оценить состояние экстраэмбриональных структур (желтое тело и его васкуляризацию). У данной категории беременных отмечаются также существенные изменения системы гемостаза и гормонального профиля, что диктует необходимость их контроля в динамике.

3. Прогестерон, кроме токолитического эффекта (основной протектор беременности), способствует также минимизации кровянистых выделений. Применение микронизированного прогестерона сопровождается уменьшением размеров ретрохориальных гематом и приводит к прекращению геморрагических проявлений уже к 7-му дню после начала использования препарата.

4. С учетом фармакокинетических преимуществ сублингвальной формы микронизированного прогестерона препарата Лютеина включение его в комплекс лечения приводит к быстрому купированию геморрагического синдрома, улучшению основных показателей функционирования желтого тела и нормализации гормонального профиля в течении 7-10 дней проводимой терапии.

5. Существует необходимость пролонгации гормональной гестагенной поддержки и во II триместре – до 19-22-й недели беременности – с возможностью сочетания сублингвальной и вагинальной форм препарата Лютеина.

Список использованной литературы

1. Кохно Н. И., Гаджиева М. Т. Ультразвуковая диагностика при кровотечениях в первом триместре беременности. Тезисы VII Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2011.

2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. и др. Антифосфолипидный синдром. – М, 2009.

3. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. и др. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе. – М.: Триада-Х, 2008.

4. Саймон Д. А. Микронизированный прогестерон: вагинальное и пероральное применение // Проблемы репродукции. – 2004. – № 3. – С. 68-76.

5. Сидельникова В. М. Инфекция как фактор риска невынашивания беременности // Гинекология. – 2008. – Т. № 1. – С. 28-30.

6. Тихомиров А. Л. Учебное пособие для врачей «Привычное невынашивание». – М., 2008.

7. Фонсека Э. Б. и др. Профилактический прием прогестерона в форме вагинальных суппозиториев (100 мг/день) для снижения частоты спонтанных преждевременных родов у женщин, подверженных повышенному риску: pандомизированное исследование под контролем плацебо по двойному слепому методу // Ам. журнал акуш. и гинек. – 2003; 188: 419-424

8. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции. Автореф. дисc…. докт. мед. наук. – М., 2007.

9. Barakonyi A., Kovacs K. T., Miko E., Szereday L., Varga P., Szekeres-Bartho J. Recognition of nonclassical HLA class 1 antigens by T cells during pregnancy // J. Immunol. 168 (2002) 2683-2688.

10. Cnaouat G., Ledee-Bata lie N., Zourbas S. et al. Cytokines, implantation and earдy abortion: re-examining the Th1/Th2 paradigm leads to question the single pathway, single therapy concept // American Journal of Reproductive Immunology. – 2003.

11. Dealtry G. B., Clark D. E., Sharkey A. M., Charnock-Jones S., Smith S. K. Expression and localization of the Th2-type cytokine interleukin-13 and its receptor in the placenta during human pregnancy // Am. J. Reprod. Immunol. 40 (1998) 283-290.

12. Delves P. J., Roitt I. M. The immune system. Advances in Immunology // N. Engl. J. Med. 343 (2000) 37-49.

13. Dision Ch., Giudice L. Natural Killer Cells in pregnancy and recurrent pregnancy loss: Endocrine and Immunology perspectives. Endocrine Rev. 2004; 26 (1): 44-62.

14. Druckmann R. Review: female sex hormones, autoimmune diseases and immune response // Gynecol. Endocrinol. 5 (Suppl. 6) (2001) 69-76.

15. Eblen A. C., Gercel-Taylor C., Shields L. B. E., Sanfilippo J. S., Nakajima S. T., Taylor D. D. Alterations in humoral immune responses associated with recurrent pregnancy loss // Fertil. Steril. 73 (2000) 305-313.

16. Fatemi H. M., Bourgain C., Donoso P. et al. Hum Reprod. 2007 May; 22 (5): 1260-1263. Epub 2007 Jan 16.

17. Gall: M., Barbui T. Antiphospholipid syndrome: clinical and diagnostic utility of laboratory tests // Semin. Thromb. Hemost. – 2005.

18. Malan Borel I., Miranda S., Menezes Freire S., Canellada A., Eslave Bueno M., Binaghi R. Modulation of the humoral immune response by placental secretory factors // Am. J. Reprod. Immunol. 35 (1996) 529-533.

19. Maso G., D’Ottavio G., de Seta F. et al. First-trimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy // Obstetrics and Gynaecology – 105 (2) (2005): 339-344.

20. Merviel P., Evain-Brion D., Challlier J. C., Salat-Baroux J., Uzan S. The molecular basis of embryo implantation in human // Zentralbl. Gynakol. 123 (2001) 328-339.

21. Ober C., Hyslop T., Elias S., Weikamp L. R., Hauck W. W. Human leucocyte antigen matching and foetal loss: result of a 10 year prospective study // Hum. Reprod. 13 (1998) 33-38.

22. Par G., Geli J., Kozma N., Varga P., Szekeres-Bartho J., Progesterone regulates IL-12 expression in pregnancy lymphocytes by inhibiting phospholipase A2 // Am. J. Reprod. Immunol. 49 (2003) 1-5.

23. Raghupathy R., Makhseed M., Azizieh F., Hassan N., Al-Azemi M., Al-Shamali E. Maternal Th-l- and Th-2-type reactivity to placental antigens in normal human pregnancy and unexplained recurrent spontaneous abortions // Cell. Immunol. 196 (1999) 122-130.

24. Raghuphaty R., Makhseed M., Azizieh F., Omu A., Gupta M., Farhat R. Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent abortion // Hum. Reprod. 15 (2000) 713-718.

25. Rukavina D., Rubesa G., Gudelj L., Haller H., Podack E. R. Characteristics of perforin expressing lymphocytes within the first trimester decidua of human pregnancy // Am. J. Reprod. Immunol. 33 (1995) 394-404.

26. Schindler A. E. Immunology and progestins in pregnancy // Gynecol. Endocrinol. 13 (Suppl. 4) (1999) 47-50.

27. Szekeres-Bartho J., Barakonyi A., Polgar B., Par G., Faust Z., Palkovics T., Szereday L. The Role of g/d T cells in progesteronemediated immunomodulation during pregnancy: a review // Am. J. Reprod. Immunol. 42 (1999) 44-48.

28. Szekeres-Bartho J. Immunological relationship between the mother and the foetus, Int. Rev. Immunol. 21 (2002) 471-495.

29. Szereday L., Barakonyi A., Miko E., Varga P., Szekeres-Bartho J. Gamma/delta T cell subsets, NKJ 2A expression and apoptosis of Vdelta + T cells in pregnant women with or without risk of premature pregnancy termination // Am. J. Reprod. Immunol. 50 (2003) 490-496.

30. Vaisbuch E., de Ziegler D., Leong M., Weissman A., Shoham Z. Luteal-phase support in assisted reproduction treatment: real-life practices reported worldwide by an updated website based survey // Reprod. Biomed Online. 2014 Mar; 28 (3):330-5.

31. http://medicalplanet.su/Patfiz/305.html

Основні підходи до діагностики та невідкладної допомоги при загрозі переривання вагітності з геморагічним синдромом у I триместрі

Г. Ф. Рощина

У статті описано основні причини невиношування вагітності. Особливу увагу приділено імунологічним механізмам переривання вагітності та протекторній ролі ендогенного прогестерону. Представлено алгоритм обстеження та лікування пацієнток із загрозою переривання вагітності і геморагічним синдромом. Доведено клінічну ефективність і переваги сублінгвальної форми мікронізованого прогестерону в комплексному лікуванні таких жінок. Обґрунтовано необхідність пролонгації гормональної гестагенної підтримки у даного контингенту вагітних у II триместрі – до 19-22-го тижня.

Ключові слова: невиношування вагітності, імунологія вагітності, геморагічний синдром при вагітності, мікронізований прогестерон.

Approaches to the diagnosis and emergency care of pregnancy miscarriage with hemorrhagic syndrome in I trimester

G. F. Roshchina

The main causes of miscarriage are described in the article. Particular attention is paid to the immunological mechanism of abortion and the protection role of endogenous progesterone. The algorithm of examination and treatment of patients with threatened miscarriage and hemorrhagic syndrome is presented. The efficacy and benefits of a sublingual form of micronized progesterone in combined treatment of these women are clinically proved. The necessity of hormonal progestin support prolongation in this group of pregnant women during II trimester – up to 19-22 week is grounded.

Keywords: miscarriage, immunology of pregnancy, hemorrhagic syndrome in pregnancy, micronized progesterone.