Влияет ли содержание магния на течение беременности: мнение экспертов

Несмотря на то что значимость магния в акушерстве не вызывает сомнений, и его эффективность при многих заболеваниях давно доказана, применение препаратов магния во время беременности является предметом обсуждения. Результаты многих исследований демонстрируют положительное влияние их перорального приема на течение и исходы беременности. Предлагаем вашему вниманию обзор статьи немецких ученых L. Spätling, H.-G. Classen, K. Kisters et al., в которой представлены результаты исследований эффективности препаратов магния в профилактике осложнений беременности.

Значимость данного макроэлемента для репродуктивного здоровья женщины признается на протяжении десятилетий. Внутривенные инфузии магния при преэклампсии/эклампсии являются стандартной терапией, однако вопрос о целесообразности перорального применения препаратов магния остается спорным. Его эффективность доказана при таких заболеваниях, как сахарный диабет, аритмии, артериальная гипертензия и расстройства нервной системы.

Польза применения препаратов магния во время беременности продемонстрирована во многих исследованиях. Гестация представляет собой физиологическое состояние с повышенными потребностями в магнии. Симптомы его недостаточности (например крампи икроножных мышц, усиленные сокращения матки) могут быть легко купированы при пероральном приеме препаратов магния. Применение этих средств способствует предотвращению гестационной артериальной гипертензии, а также оказывает положительное влияние на рост и созревание плода.

Приводит ли беременность к дефициту магния?

У беременных часто наблюдаются следующие симптомы магниевой недостаточности:

• болезненные сокращения скелетных мышц (например икроножных);
• спазмы гладкой мускулатуры (гастроинтестинальные спазмы, дисменорея, сокращения матки, преждевременные роды);
• экстрасистолы, тахикардия, симптомы стенокардии.

В то же время во многих публикациях отмечается, что беременность не влияет на содержание магния в организме. Такое ошибочное мнение обусловлено тем, что в качестве единственного критерия его дефицита рассматривается гипомагниемия, которая определяется на основании слишком низких предельных значений уровня (0,63-0,75 ммоль/л) этого макроэлемента. Интервал референсных значений концентрации магния в сыворотке крови составляет 0,76-1,10 ммоль/л. Ряд исследователей считают, что состояние нормомагниемии не исключает наличие магниевого дефицита (Ismail Y. et al., 2010) и что нижняя граница референтного интервала не является оптимальной (Elin R. J., 2010). Если за оптимальный уровень содержания магния в крови принять величину > 0,80 ммоль/л и учитывать только этот показатель, можно утверждать, что у большинства беременных наблюдается его дефицит.

Причины повышенной потребности в магнии во время беременности

Безусловно, во время беременности необходимость в магнии возрастает. В этот период наряду с существующими потребностями растущего плода и организма матери, повышается экскреция магния почками. Возросшие потребности и увеличившаяся потеря этого макроэлемента должны быть сбалансированы. В многочисленных экспериментах на животных доказано, что для нормального течения беременности и достижения оптимального исхода для матери и плода необходимо значительно большее поступление магния, чем минимум, определенный в испытаниях. Кроме того, согласно результатам национального исследования питания Германии, уровень сывороточного магния даже перед беременностью у 56,4 % женщин в возрасте 14-18 лет, 38,3 % – 19-24 лет и 26,5 % – 25-34 лет не соответствовал рекомендациям Немецкого общества питания.

В дополнение к потребностям плода и матери в магнии и недостаточному поступлению с пищей этого минерала у беременных наблюдается повышенная его экскреция с мочой. В исследовании Spätling et al. продемонстрировано, что у беременных выведение магния почками увеличивается на 20 %. Этот факт можно объяснить повышением ударного объема сердца на 40 % вследствие беременности, что приводит к увеличению почечной фильтрации и неадекватной реабсорбции магния.

Не следует ошибочно рассматривать гипомагниемию при беременности как результат эффекта разбавления крови (псевдогипомагниемия), так как недостаток этого иона также может определяться и в тканях. Концентрация магния в миометрии снижается в течение беременности прямо пропорционально его уровню в плазме.

Влияет ли содержание магния на течение беременности?

В настоящее время увеличивается количество доказательств влияния содержания магния в организме женщины на развитие патологических состояний при беременности. На основе ретроспективного анализа данных Schimatschek и Classen отметили значительное повышение частоты преждевременных родов, спонтанных абортов, крампи икроножных мышц и дисменореи у женщин с гипомагниемией. В исследовании методом случай-контроль обнаружено, что увеличение поступления магния с пищей ассоциировано со снижением риска преэклампсии. Связь недостаточного потребления этого макроэлемента с повышенным риском такого осложнения беременности подтверждена в метаанализе, включавшем исследования влияния различных факторов питания на развитие артериальной гипертензии при беременности.

В испытаниях с использованием разнообразных методов изучено воздействие магния на риск преэклампсии. Kisters et al. продемонстрировали, что его концентрация в плазме у здоровых беременных и лиц с преэклампсией ниже, чем у здоровых небеременных женщин. Аналогичные результаты получены при определении содержания магния в мембране эритроцитов у тех же категорий пациенток. Во многих исследованиях в разных странах (Jain S. et al., 2010; Indumati V. et al., 2011; Farzin L. et al., 2012; Enaruna N. O. et al., 2013) доказано, что у беременных с преэклампсией определяется более низкий уровень магния в крови по сравнению с женщинами без данной патологии.

В исследовании, проведенном Resnick et al. с применением метода магнитно-резонансной спектроскопии, обнаружено снижение уровня ионизированного магния в ткани головного мозга беременных с преэклампсией. Более того, отклонения в его концентрации при преэклампсии выявлены при молекулярно-биологическом исследовании. Kolisek et al. (2013), Yang et al. (2014) обнаружили значительные различия экспрессии генов, кодирующих несколько систем транспорта магния, в ткани плаценты у беременных с/без преэклампсии. Достаточное потребление данного средства также значимо для будущего здоровья беременной: низкий уровень минерала после родов является предиктором развития сахарного диабета 2-го типа у женщин с гестационным диабетом.

Результаты исследований эффективности препаратов магния

Начиная с 80-х годов прошлого века, проведено несколько исследований эффективности применения пероральных препаратов магния во время беременности. Несмотря на разный дизайн, цели испытаний, используемые дозировки и продолжительность терапии, результаты многих из них являются положительными. Ни в одном из исследований серьезные побочные эффекты не зарегистрированы.

Ниже приведено краткое описание этих испытаний.

Kuti V. et al. (1981). Участницы исследования (n = 1884) получали 348 мг магния ежедневно с 4-й до 9-й недели беременности (первая группа) или с 10-й по 24-ю неделю (вторая группа). Пациенткам контрольной группы лечение препаратами магния не назначали. В ходе испытания изучали влияние магния на частоту спонтанных абортов и преждевременных родов, а также на внутри­утробное развитие плода. В соответствии с полученными результатами более низкая частота прерывания беременности отмечена в группе раннего применения препарата магния. Побочных эффектов на фоне лечения не зафиксировано.

Kovacs L. et al. (1988). Целью этого проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было предотвращение осложнений беременности. Пациенткам (n = 985) назначали 365 мг магния либо плацебо ежедневно. Большинство женщин начинали терапию на сроке 9 нед. Согласно результатам исследования, в группе активного лечения отмечено более благоприятное течение гестации: меньшее количество недоношенных детей, новорожденных с низкой массой тела (< 2500 г) и задержкой внутриутробного развития, а также более низкая частота позднего гестоза. В обеих группах нежелательные явления (тошнота, рвота, изжога, запор) возникали с равной частотой.

Spätling L. и Spätling G. (1988). В проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании участвовало 568 беременных. Им назначали 365 мг магния или плацебо на сроке ≤ 16 нед. Применение магния во время беременности было связано с достоверно меньшим числом госпитализации матерей по поводу преждевременных родов, кровотечения или несостоятельности шейки матки. В этой группе наблюдалось меньшее количество недоношенных детей с массой тела < 2500 г; новорожденных, нуждавшихся в переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии. Побочные эффекты (диарея, тошнота, рвота, изжога и ощущение переполнения желудка) в группе препарата зарегистрированы с той же частотой, что и в группе плацебо.

Sibai B. M. et al. (1989). В этом проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-­контролируемом исследовании беременные (n = 374) получали 365 мг магния с целью профилактики преэклампсии или плацебо. Значительных различий между группами не наблюдалось. Однако следует отметить, что результаты данного исследования неубедительны, так как пациенткам обеих групп назначали дополнительно 100 мг магния. Кроме того, женщины относились к категории высокого риска преэклампсии (юный возраст [18,5 лет в группе плацебо и 17,8 года в группе магния]; негроидная раса). У выбывших из исследования (6 % в группе магния и 7 % – плацебо) отмечены нежелательные явления только со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея).

D’Almeida et al. (1992). В рандомизированном проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с целью профилактики преэклампсии беременным (n = 150) назначали или плацебо (оливковое масло), или масло примулы и рыбий жир, либо 300 мг магния. У пациенток, принимавших препарат магния, значительно реже развивалась артериальная гипертензия. Единственным побочным эффектом, наблюдавшимся в этой группе, была диарея.

Zarcone R. et al. (1994). В данном проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании его участницам (n = 100) назначали магний 15 ммоль/сут или плацебо, начиная с 12-й недели беременности. В соответствии с полученными результатами в группе активного препарата значительно меньшему количеству женщин требовалась госпитализация; отмечена более низкая частота преждевременных родов; не было новорожденных с оценкой по шкале Апгар < 7 баллов на 5-й минуте и меньше родилось детей с низкой массой тела. Среди нежелательных эффектов выбывшими из исследования пациентками (три в группе препарата и четыре в группе плацебо) отмечены диарея, тошнота и рвота.

Dahle L. O. et al. (1995). В проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании беременные (n = 73) с жалобами на крампи икроножных мышц получали по 15 ммоль магния в течение 3 нед. Пероральный прием препарата способствовал купированию болезненных мышечных сокращений в ногах. Побочные эффекты, например легкая утренняя тошнота, возникали редко. Одна пациентка из группы плацебо прервала исследование из-за постоянной тошноты.

Arikan et al. (1997). Участницы этого проспективного исследования (n = 530) были рандомизированы на две группы: женщины, получающие 15 ммоль магния, начиная с 18-й недели беременности, составляли основную группу, и не принимающие каких-либо добавок – контрольную. Применение активного препарата способствовало снижению частоты случаев госпитализации по поводу преждевременных родов. В основной группе по сравнению с контрольной отмечена более низкая частота недоношенной беременности (4,6 против 8 %) и рождения детей с массой тела < 2500 г (2,9 против 4,8 %). Побочные явления наблюдались у пяти женщин, прекративших исследование.

Li S. and Tian H. (1997). В рандомизированном двойном слепом проспективном исследовании изучали влияние магния на развитие артериальной гипертензии беременных. В группе лечения (n = 51) женщинам назначали препарат магния 175 мг/сут, начиная с 28-й недели гестации. Пациентки контрольной группы (n = 51) в аналогичные сроки получали плацебо. В результате было установлено, что применение магния способствует статистически достоверному снижению частоты возникновения артериальной гипертензии (4 % в группе препарата, 16 % в контрольной группе). Побочных эффектов в данном исследовании не зарегистрировано.

Meier et al. (2005). В этом ретроспективном исследовании случай-контроль сравнивали 40 пар беременных. В первой группе участницы принимали препарат магния в дозе 15-30 ммоль/сут в течение как минимум 4 нед для устранения запора, крампи икроножных мышц или предотвращения преждевременных родов. Второй группе пациенток лечение не назначали. Авторы испытания пришли к выводу, что на фоне применения магния значительно меньшее количество беременных нуждались в назначении спазмолитиков (3 против 14). Каких-либо нежелательных явлений не зафиксировано.

Harrison V. et al. (2007). В этом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании принимали участие 4494 беременных, получавших препарат магния 128 мг или плацебо, начиная с 28-й недели. Первичная конечная точка исследования (частота гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных) наблюдалась у 22 детей в группе плацебо и у 15 – в группе магния; целевое значение не было достигнуто. В то же время в отношении вторичных конечных точек получены положительные результаты: в группе магния реже регистрировали брадикардию плода и мертворождение. Побочные эффекты (тошнота, рвота и боль в животе) наблюдались в обеих группах с эквивалентной частотой.

Bullarbo M. et al. (2013). В проспективном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании изучали эффективность применения магния в профилактике преэклампсии. Беременным (n = 61) назначали препарат магния 300 мг или плацебо ежедневно с 25-й недели. У женщин, получавших лечение, на 37-й неделе беременности наблюдалось значительное снижение среднего диастолического давления, у них реже отмечалось повышение этого показателя на ≥ 15 мм рт. ст. Была обнаружена обратная корреляция между экскрецией магния с мочой и уровнем диастолического давления во время беременности. Побочные эффекты на фоне приема препарата магния не зарегистрированы.

Выводы и рекомендации

При подозрении или наличии у беременной дефицита магния, проявляющегося соответствующими симптомами, ей показан прием препаратов магния. Следует отметить, что у женщин группы риска (пациентки с синдромом мальабсорбции, сахарным диабетом, метаболическим синдромом, а также при многоплодной беременности) возникают более высокие потребности в его использовании. В настоящее время отрицательное влияние на течение беременности сниженного уровня магния клинически не предсказуемо. Специалисты Немецкого общества по изучению магния (Society for Magnesium Research e.V.) рекомендуют применение препаратов магния во время беременности, так как они имеют хороший профиль безопасности, низкую частоту побочных эффектов и экономически доступны.

Рекомендации Немецкого общества по изучению магния

Беременная женщина должна получать препараты магния в дозе 240-480 мг (10-20 ммоль) ежедневно. Прием этих средств следует начинать как можно раньше, продолжать на протяжении всего периода гестации и после родов, так как во время лактации сохраняется повышенная потребность организма матери в магнии. Прием добавок магния не следует прекращать за несколько недель до родов, поскольку их влияние на начало спонтанной родовой активности не доказано. Одним из побочных эффектов препаратов магния может быть послабление стула (благоприятное действие при запоре), что легко устраняется путем равномерного распределения принимаемой дозы в течение дня. Противопоказанием к назначению препаратов магния является тяжелая почечная недостаточность.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: L. Spätling et al.

Supplementation of Magnesium in Pregnancy.

J Preg Child Health. 2017; 4:1