скрыть меню

Patient blood management (управление системой крови пациента) у беременных группы высокого риска

страницы: 6-8

Ю.В. Давыдова1, д.мед.н., профессор; Р.А. Ткаченко2, д.мед.н., профессор; А.Ю. Лиманская1, к.мед.н.

Программа Patient blood management представляет собой мультидисциплинарный подход, позволяющий выработать правильную тактику ведения пациента с высоким риском кровотечений, подлежащего оперативному вмешательству. В акушерстве целью данной программы является устранение анемии и тромбоцитопении к моменту родоразрешения беременной высокого риска. Разработка и внедрение этого протокола основана на данных доказательной медицины, свидетельствующих о том, что не во всех случаях гипоксия происходит за счет уменьшения числа циркулирующих эритроцитов и не все пациентки с анемией нуждаются в гемотрансфузии.

Основной задачей клинициста перед операцией/вагинальными родами у женщин группы высокого риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений является оценка вероятности возникновения кровотечения. С этой целью:

  • анализируются данные анамнеза о перенесенных кровотечениях, наличии врожденной патологии свертывающей системы крови, заболеваний системы крови, проявляющихся тромбоцитопенией;
  • выполняется скрининг дефицита железа и диагностика железодефицитной анемии (ЖДА);
  • проводится смена тактики лечения (если имеет место выраженная железодефицитная анемия, а предстоящее родоразрешение ожидается в ближайшее время, – предпочтение отдается внутривенным формам железа).

Учитывая особенности профилактики послеродового кровотечения лечебная тактика во время операции/родов у группы пациенток высокого риска включает контроль тонуса матки; воздействие на этиологические факторы кровотечения в соответствии с принципом «4Т»; применение методик, снижающих объем кровопотери; минимизацию операционной травмы; сell salvage (ауто­гемотрансфузия), особое внимание при тромбоцитопениях уделяется нарушениям, связанным с дисбалансом тромбина.

После операции/родов ведение пациенток высокого риска включает назначение препаратов железа внутривенно; контроль послеродовой кровопотери.

Анемия хронического заболевания – патологическое состояние, при котором у пациентки развивается толерантность к лечению и положительный эффект может быть достигнут только при применении внутривенных препаратов железа. При хронической анемии (стабильное состояние) в отсутствие эффективности применения пероральных форм железа в течение месяца, назначаются препараты для внутривенного введения. В стратегии лечения анемии крайне важными задачами являются определение предсуществующей причины отсутствия эффекта терапии и установление времени для коррекции ЖДА.

С целью профилактики перинатальных и акушерских осложнений, связанных с дефицитом железа и ЖДА, скрининг анемии в ряде ведущих стран мира рекомендуется проводить при постановке беременной на учет; на сроках 28 нед при одноплодной беременности и в 20-24 нед при многоплодной.

Ю. В. Давыдова поделилась опытом отделения акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» ведения пациенток с ЖДА (уровень гемоглобина < 85 г/л). Быстрый эффект и насыщение депо железа достигается при парентеральном введении сахарата железа до/после родов и при назначении высокодозового железа в послеродовом периоде в следующих клинических ситуациях:

  • срок до намечаемой даты родов < 14 дней;
  • если предполагается абдоминальное родоразрешение;
  • «цианотичный» порок сердца;
  • сердечная недостаточность по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYNA) выше ІІ класса;
  • гемобластозы;
  • лимфомы;
  • аутоиммунная патология + тромбоцитопения;
  • анемия хронического заболевания;
  • многоплодная беременность;
  • предлежание плаценты.

При лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 10 000/л) в отделении экстрагенитальной патологии начато применение рекомбинантного тромбопоэтина для парентерального введения (препарат Эмаплаг, корпорация «Юрия-Фарм»). Применение данного препарата позволяет значительно оптимизировать тромбопоэз, снизить потребность в трансфузии тромбоконцентрата, что позволяет минимизировать количество доз для переливания, снизить частоту осложнений переливания компонентов крови, а также необходимо помнить, что у женщин с иммунной тромбоцитопенией длительность жизни перелитых тромбоцитов снижена, так как антитромбоцитарные антитела прикрепляются к донорским клеткам, что, собственно, и заставляет переливать не менее 6-8 доз тромбоконцентрата при тяжелых тромбоцитопениях. Введение донорских тромбоцитов показано при жизнеугрожающем кровотечении; уровне тромбоцитов на момент начала родов < 10 000 клеток/мкл; необходимости проведения кесарева сечения и уровне тромбоцитов < 50 000 клеток/мкл.

Согласно данным ряда авторов (Flores C. J. et al., 2017), внедрение в клиническую практику протокола Patient blood management способствовало снижению частоты гемотрансфузий; уменьшению на 10% количества беременных с анемией к сроку родов. Кроме того, экономия на переливании эритроцитарной массы составила на единицу акушерских отделений 3617,46 долл. США в месяц.

Всего в отделении экстрагенитальной патологии было обследовано 148 пациенток с иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Из них у 124 клинический ответ получен при применении первой линии терапии (преднизолон); у 13 к гормональному препарату добавлен рекомбинантный тромбопоэтин в таблетированной форме; 9 женщин кроме этой терапии получали внутривенный иммуноглобулин и азатиоприн. У двух пациенток диагностирована рефрактерная ИТП, т.е. отсутствие эффекта от первой и второй линии лечения тромбоцитопении.

Докладчик подробно остановилась на описании нескольких клинических случаев.

Клинический случай 1. Беременная М. поступила в акушерское отделение экстрагенитальной патологии в сроке 28 нед. Беременность первая, в 26 нед впервые обнаружена тромбоцитопения (25 000 клеток/мкл), при стернальной пункции исключены другие заболевания крови, диагностирована ИТП. Начатая терапия преднизолоном не возымела эффекта.

В отделении последовательно применены первая и вторая линия терапии ИТП, но выявлена рефрактерная форма ИТП, стали отмечаться проявления геморрагического синдрома – носовые кровотечения, макрогематурия. На сроке 33 нед возникла необходимость досрочного родоразрешения путем плановой операции кесарева сечения. Родилась девочка массой 2300 г, ростом 44 см. Общая потеря крови в родах составила 700 мл. В ходе и непосредственно после родов была проведена профилактика кровотечения в соответствии с принципом 4 Т: карбетоцин после пережатия пуповины (тонус); использование аргоноплазменного коагулятора (ткань); инфузия аферезного тромбоконцентрата, протромбинового комплекса человека октаплекса, октагама (тромбин); разрез в нижнем маточном сегменте и экстракция плода в целом амниотическом пузыре (травма). В последующем послеродовом периоде осуществляли переливание тромбоконцентрата в сочетании с введением транексамовой кислоты (сангера). Ввиду отсутствия эффекта к терапии добавили препарат рекомбинантного тромбопоэтина Эмаплаг (300 ЕД/кг). В результате количество тромбоцитов увеличилось от единичных клеток в мазке до 30 000 клеток/мкл. Для продолжения лечения введением препарата ритуксимаб пациентка была переведена в отделение гематологии Украинского центра радиационной медицины и выписана на 32-е сутки. Уровень тромбоцитов крови при выписке составлял 60 000 клеток/мкл. При контроле содержания тромбоцитов у новорожденной девочки патологии не выявлено.

Клинический случай 2. Пациентка Б., 30 лет, поступила в акушерское отделение экстрагенитальной патологии в сроке 35 нед, беременность первая, ягодичное предлежание плода.

Анамнез заболевания: диагноз установлен в возрасте 12 лет, количество тромбоцитов 20 000 клеток/мкл. При поступлении выявлена анемия (гемоглобин 78 г/л); на фоне лечения препаратом железа внутривенно (суфер 200 мг) уровень гемоглобина постепенно повысился. Лечение ИТП лекарственными средствами первого и второго выбора (кортикостероиды + иммуноглобулины) оказалось неэффективным. Учитывая результаты исследования D. Kuter, Zh. Kong et al. (2017), свидетельствующие о том, что рекомбинантный тромбопоэтин не проникает через плацентарный барьер, на 38-й неделе назначили Эмаплаг. В связи с преждевременным излитием околоплодных вод в 38 нед беременности было произведено кесарево сечение под общей анестезией (количество тромбоцитов на момент родоразрешения 5000 клеток/мкл). Во время операции в качестве терапии сопровождения применялись октаплекс, октагам, переливание тромбомассы (6 доз), а также методы, минимизирующие кровопотерю, карбетоцин, сангера.

С учетом наличия у данной пациентки большого количества факторов риска развития тромбоэмболии (терапия кортикостероидами, внутривенными иммуноглобулинами, кесарево сечение с применением общей анестезии) ей была назначена тромбопрофилактика клексаном с редукцией дозы до 0,2 мл. На фоне проводимой терапии у женщины наблюдалось быстрое восстановление уровня тромбоцитов (с 12 000 клеток/мкл в 1-е сутки до 78 000 клеток/мкл на момент выписки из отделения).

Вопрос о применении профилактики тромбоэмболических осложнений при тромбоцитопениях может вызвать определенные трудности и сомнения. В соответствии с международными протоколами тактика тромбопрофилактики в таких ситуациях состоит в следующем: при уровне тромбоцитов 20-50 х 109/л дозу эноксапарина следует снизить до 50%; при количестве кровяных пластинок < 20 х 109/л назначить профилактическую (редуцированную) дозу или не вводить эноксапарин (в зависимости от опыта мультидисциплинарной команды). Антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами в терапевтических дозах не вызывает кровотечения, если устранен его источник.

Клинический случай 3. Беременная С., 35 лет (первая беременность), поступила в акушерское отделение экстрагенитальной патологии в сроке 32 нед. Из анамнеза: бесплодие в течение девяти лет. В сроке 30 нед выявлена анемия (гемоглобин 82 г/л, тромбоциты 12 000 клеток/мкл, лейкоциты 68 х 109/л). При стернальной пункции диагностирован острый миелобластный лейкоз, ІІІ тип.

Избрана тактика ведения пациентки – родоразрешение путем кесарева сечения и последующая полихимиотерапия. Был применен протокол Patient blood management – тромбоконцентрат 3 дозы; октаплекс; эноксапарин с момента установления диагноза лейкоза и на протяжении 6 нед после родов; сахарат железа внутривенно 1 раз в 5 дней. При переводе в отделение гематологии уровень гемоглобина составлял 98 г/л, количество тромбоцитов – 80 000 клеток/мкл. Перед операцией женщине была выполнена санация родовых путей препаратом гинодек, после родоразрешения назначена антибактериальная терапия. Первая линия включала линелид и цефтриаксон, в качестве антибиотика резерва применяли грандазол. Цефтриаксон, грандазол также были назначены после 1-го курса полихимиотерапии.

Клинический случай 4. Беременная С. была направлена для родоразрешения в акушерское отделение экстрагенитальной патологии на 32-й неделе (поздняя диагностика торакопагов). Беременность первая, монохориальная моноамниотическая двойня, conjoined twins. При поступлении выявлена анемия (гемоглобин < 90 г/л), в связи с чем назначен сахарат железа 200 мкг внутривенно перед операцией кесарева сечения и высокодозовое железо после. При выписке уровень гемоглобина был равен 112 г/л.

Женщине назначили мощную антибиотикотерапию: препарат первой линии грандазол, антибиотик резерва линелид. В результате разработанной стратегии родоразрешения, профилактических и терапевтических мероприятий удалось избежать интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, протокол Patient blood mana­gement (управление системой крови пациентки) включает:

  • применение рекомбинантного тромбопоэтина для подкожного введения во второй линии терапии (может использоваться во время беременности, так как не проникает через плаценту);
  • внутривенные препараты железа: сахарат железа (суфер) при тяжелой ЖДА, анемии хронического заболевания.

В результате использования такой тактики достигается снижение уровня тромбогеморрагического риска переливания компонентов крови и уменьшение количества доз компонентов крови, необходимых для лечения.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2017 Год

Содержание выпуска 7-8 (112-113), 2017

  1. Ю.В. Давыдова, Р.А. Ткаченко, А.Ю. Лиманская

  2. С.О. Дубров, Ю.В. Давидова

  3. В.И. Черний

  4. А. Злотник

  5. О.В. Голяновський

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, Н.А. Фролова, О.А. Кутузова, А.В. Приходько

  8. И.А. Зайцев

  9. А.С. Исаева, В.И. Волков

  10. В.А. Савоськина

Содержание выпуска 6 (111), 2017

  1. Т.В. Герасимова

  2. О.Г. Горбатюк, А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  3. Н.В. Зароченцева, Е.А. Кашина, Н.С. Меньшикова, И.Д. Рижинашвили

  4. Р.О. Ткаченко, В.В. Петриченко

  5. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  6. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  7. В.І. Горовий, О.М. Капшук, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький, О.В. Горовий

Содержание выпуска 5 (110), 2017

  1. И.А. Жабченко

  2. М.В. Майоров, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  3. В.І. Горовий, О.І. Яцина, Л.Ю. Трифонюк, Р.К. Балацький

  4. И.В. Кузнецова, Е.В. Ших

  5. Г.Н. Дранник, И.П. Кайдашев, И.Я. Господарский, О.А. Гизингер

  6. Р.А. Ткаченко

  7. С.Р. Мравян, И.О. Шугинин

Содержание выпуска 4 (109), 2017

  1. А.А. Ковалев

  2. О.А. Ефименко

  3. О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, С.В. Засыпкина, Г.А. Микаилова

  4. П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян

Содержание выпуска 3 (108), 2017

  1. А.П. Григоренко, А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, Д.А. Аврамишин

  2. Р.А. Ткаченко

  3. В.И. Медведь

  4. П.Н. Веропотвелян

Содержание выпуска 2 (107), 2017

  1. І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  2. Р.О. Ткаченко

  3. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко, В.Н. Костинец

  4. В.К. Кондратюк, Н.Є. Горбань, Н.Д. Коблош

  5. М.В. Майоров, С.И. Жученко, Е.А. Жуперкова, О.Л. Черняк

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. О.В. Ромащенко, В.М. Григоренко, В.В. Білоголовська, M.О. Koсюхно, С.М. Мельников

  8. М.О. Арефьева, В.В. Лисица

  9. Т.В. Смирнова, М.Г. Лебедева, Х.Ю. Симоновская, Н.Л. Артикова

Содержание выпуска 1 (106), 2017

  1. Г.Ф. Рощина

  2. П.Н. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, Н.П. Веропотвелян, И.В. Гужевская, Л.А. Жабицкая

  3. В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, О.С. Побединская, Е.В. Зыков

  4. Ю.А. Дубоссарская, З.М. Дубоссарская

  5. М.Д. Тронько, Ю.Г. Антипкін, В.В. Камінський, Т.Ф. Татарчук та ін.

Содержание выпуска 1 (105), 2017

  1. І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька, О.В. Трохимович

  2. Е.Н. Носенко, Г.Дж.А. Карп (H.J.A. Carp), Д.Г. Коньков

  3. П.Н. Веропотвелян, В.В. Радченко, И.В. Гужевская, И.С. Цехмистренко, Л.А. Жабицкая, С.П. Яручик, П.С. Горук

  4. В.И. Медведь

  5. В.В. Камінський, М.Н. Шалько, О.І. Гервазюк

  6. В.Н. Шишкова

Содержание выпуска 1, 2017

  1. Олександр Йоскович, Р.О. Ткаченко, Даніель Шаталін

  2. В.И. Медведь

  3. Р.А. Ткаченко

  4. М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  5. В.И. Кисина

  6. І.М. Рудик, А.С. Шатковська, О.І. Полунченко, С.В. Полунченко

  7. І.Б. Вовк, О.О. Зелінський

  8. О.В. Рыкова

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback