Patient blood management (управление системой крови пациента) у беременных группы высокого риска

Программа Patient blood management представляет собой мультидисциплинарный подход, позволяющий выработать правильную тактику ведения пациента с высоким риском кровотечений, подлежащего оперативному вмешательству. В акушерстве целью данной программы является устранение анемии и тромбоцитопении к моменту родоразрешения беременной высокого риска. Разработка и внедрение этого протокола основана на данных доказательной медицины, свидетельствующих о том, что не во всех случаях гипоксия происходит за счет уменьшения числа циркулирующих эритроцитов и не все пациентки с анемией нуждаются в гемотрансфузии.

Основной задачей клинициста перед операцией/вагинальными родами у женщин группы высокого риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений является оценка вероятности возникновения кровотечения. С этой целью:

• анализируются данные анамнеза о перенесенных кровотечениях, наличии врожденной патологии свертывающей системы крови, заболеваний системы крови, проявляющихся тромбоцитопенией;
• выполняется скрининг дефицита железа и диагностика железодефицитной анемии (ЖДА);
• проводится смена тактики лечения (если имеет место выраженная железодефицитная анемия, а предстоящее родоразрешение ожидается в ближайшее время, – предпочтение отдается внутривенным формам железа).

Учитывая особенности профилактики послеродового кровотечения лечебная тактика во время операции/родов у группы пациенток высокого риска включает контроль тонуса матки; воздействие на этиологические факторы кровотечения в соответствии с принципом «4Т»; применение методик, снижающих объем кровопотери; минимизацию операционной травмы; сell salvage (ауто­гемотрансфузия), особое внимание при тромбоцитопениях уделяется нарушениям, связанным с дисбалансом тромбина.

После операции/родов ведение пациенток высокого риска включает назначение препаратов железа внутривенно; контроль послеродовой кровопотери.

Анемия хронического заболевания – патологическое состояние, при котором у пациентки развивается толерантность к лечению и положительный эффект может быть достигнут только при применении внутривенных препаратов железа. При хронической анемии (стабильное состояние) в отсутствие эффективности применения пероральных форм железа в течение месяца, назначаются препараты для внутривенного введения. В стратегии лечения анемии крайне важными задачами являются определение предсуществующей причины отсутствия эффекта терапии и установление времени для коррекции ЖДА.

С целью профилактики перинатальных и акушерских осложнений, связанных с дефицитом железа и ЖДА, скрининг анемии в ряде ведущих стран мира рекомендуется проводить при постановке беременной на учет; на сроках 28 нед при одноплодной беременности и в 20-24 нед при многоплодной.

Ю. В. Давыдова поделилась опытом отделения акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» ведения пациенток с ЖДА (уровень гемоглобина < 85 г/л). Быстрый эффект и насыщение депо железа достигается при парентеральном введении сахарата железа до/после родов и при назначении высокодозового железа в послеродовом периоде в следующих клинических ситуациях:

• срок до намечаемой даты родов < 14 дней;
• если предполагается абдоминальное родоразрешение;
• «цианотичный» порок сердца;
• сердечная недостаточность по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYNA) выше ІІ класса;
• гемобластозы;
• лимфомы;
• аутоиммунная патология + тромбоцитопения;
• анемия хронического заболевания;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты.

При лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 10 000/л) в отделении экстрагенитальной патологии начато применение рекомбинантного тромбопоэтина для парентерального введения (препарат Эмаплаг, корпорация «Юрия-Фарм»). Применение данного препарата позволяет значительно оптимизировать тромбопоэз, снизить потребность в трансфузии тромбоконцентрата, что позволяет минимизировать количество доз для переливания, снизить частоту осложнений переливания компонентов крови, а также необходимо помнить, что у женщин с иммунной тромбоцитопенией длительность жизни перелитых тромбоцитов снижена, так как антитромбоцитарные антитела прикрепляются к донорским клеткам, что, собственно, и заставляет переливать не менее 6-8 доз тромбоконцентрата при тяжелых тромбоцитопениях. Введение донорских тромбоцитов показано при жизнеугрожающем кровотечении; уровне тромбоцитов на момент начала родов < 10 000 клеток/мкл; необходимости проведения кесарева сечения и уровне тромбоцитов < 50 000 клеток/мкл.

Согласно данным ряда авторов (Flores C. J. et al., 2017), внедрение в клиническую практику протокола Patient blood management способствовало снижению частоты гемотрансфузий; уменьшению на 10% количества беременных с анемией к сроку родов. Кроме того, экономия на переливании эритроцитарной массы составила на единицу акушерских отделений 3617,46 долл. США в месяц.

Всего в отделении экстрагенитальной патологии было обследовано 148 пациенток с иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Из них у 124 клинический ответ получен при применении первой линии терапии (преднизолон); у 13 к гормональному препарату добавлен рекомбинантный тромбопоэтин в таблетированной форме; 9 женщин кроме этой терапии получали внутривенный иммуноглобулин и азатиоприн. У двух пациенток диагностирована рефрактерная ИТП, т.е. отсутствие эффекта от первой и второй линии лечения тромбоцитопении.

Докладчик подробно остановилась на описании нескольких клинических случаев.

Клинический случай 1. Беременная М. поступила в акушерское отделение экстрагенитальной патологии в сроке 28 нед. Беременность первая, в 26 нед впервые обнаружена тромбоцитопения (25 000 клеток/мкл), при стернальной пункции исключены другие заболевания крови, диагностирована ИТП. Начатая терапия преднизолоном не возымела эффекта.

В отделении последовательно применены первая и вторая линия терапии ИТП, но выявлена рефрактерная форма ИТП, стали отмечаться проявления геморрагического синдрома – носовые кровотечения, макрогематурия. На сроке 33 нед возникла необходимость досрочного родоразрешения путем плановой операции кесарева сечения. Родилась девочка массой 2300 г, ростом 44 см. Общая потеря крови в родах составила 700 мл. В ходе и непосредственно после родов была проведена профилактика кровотечения в соответствии с принципом 4 Т: карбетоцин после пережатия пуповины (тонус); использование аргоноплазменного коагулятора (ткань); инфузия аферезного тромбоконцентрата, протромбинового комплекса человека октаплекса, октагама (тромбин); разрез в нижнем маточном сегменте и экстракция плода в целом амниотическом пузыре (травма). В последующем послеродовом периоде осуществляли переливание тромбоконцентрата в сочетании с введением транексамовой кислоты (сангера). Ввиду отсутствия эффекта к терапии добавили препарат рекомбинантного тромбопоэтина Эмаплаг (300 ЕД/кг). В результате количество тромбоцитов увеличилось от единичных клеток в мазке до 30 000 клеток/мкл. Для продолжения лечения введением препарата ритуксимаб пациентка была переведена в отделение гематологии Украинского центра радиационной медицины и выписана на 32-е сутки. Уровень тромбоцитов крови при выписке составлял 60 000 клеток/мкл. При контроле содержания тромбоцитов у новорожденной девочки патологии не выявлено.

Клинический случай 2. Пациентка Б., 30 лет, поступила в акушерское отделение экстрагенитальной патологии в сроке 35 нед, беременность первая, ягодичное предлежание плода.

Анамнез заболевания: диагноз установлен в возрасте 12 лет, количество тромбоцитов 20 000 клеток/мкл. При поступлении выявлена анемия (гемоглобин 78 г/л); на фоне лечения препаратом железа внутривенно (суфер 200 мг) уровень гемоглобина постепенно повысился. Лечение ИТП лекарственными средствами первого и второго выбора (кортикостероиды + иммуноглобулины) оказалось неэффективным. Учитывая результаты исследования D. Kuter, Zh. Kong et al. (2017), свидетельствующие о том, что рекомбинантный тромбопоэтин не проникает через плацентарный барьер, на 38-й неделе назначили Эмаплаг. В связи с преждевременным излитием околоплодных вод в 38 нед беременности было произведено кесарево сечение под общей анестезией (количество тромбоцитов на момент родоразрешения 5000 клеток/мкл). Во время операции в качестве терапии сопровождения применялись октаплекс, октагам, переливание тромбомассы (6 доз), а также методы, минимизирующие кровопотерю, карбетоцин, сангера.

С учетом наличия у данной пациентки большого количества факторов риска развития тромбоэмболии (терапия кортикостероидами, внутривенными иммуноглобулинами, кесарево сечение с применением общей анестезии) ей была назначена тромбопрофилактика клексаном с редукцией дозы до 0,2 мл. На фоне проводимой терапии у женщины наблюдалось быстрое восстановление уровня тромбоцитов (с 12 000 клеток/мкл в 1-е сутки до 78 000 клеток/мкл на момент выписки из отделения).

Вопрос о применении профилактики тромбоэмболических осложнений при тромбоцитопениях может вызвать определенные трудности и сомнения. В соответствии с международными протоколами тактика тромбопрофилактики в таких ситуациях состоит в следующем: при уровне тромбоцитов 20-50 х 10⁹/л дозу эноксапарина следует снизить до 50%; при количестве кровяных пластинок < 20 х 10⁹/л назначить профилактическую (редуцированную) дозу или не вводить эноксапарин (в зависимости от опыта мультидисциплинарной команды). Антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами в терапевтических дозах не вызывает кровотечения, если устранен его источник.

Клинический случай 3. Беременная С., 35 лет (первая беременность), поступила в акушерское отделение экстрагенитальной патологии в сроке 32 нед. Из анамнеза: бесплодие в течение девяти лет. В сроке 30 нед выявлена анемия (гемоглобин 82 г/л, тромбоциты 12 000 клеток/мкл, лейкоциты 68 х 10⁹/л). При стернальной пункции диагностирован острый миелобластный лейкоз, ІІІ тип.

Избрана тактика ведения пациентки – родоразрешение путем кесарева сечения и последующая полихимиотерапия. Был применен протокол Patient blood management – тромбоконцентрат 3 дозы; октаплекс; эноксапарин с момента установления диагноза лейкоза и на протяжении 6 нед после родов; сахарат железа внутривенно 1 раз в 5 дней. При переводе в отделение гематологии уровень гемоглобина составлял 98 г/л, количество тромбоцитов – 80 000 клеток/мкл. Перед операцией женщине была выполнена санация родовых путей препаратом гинодек, после родоразрешения назначена антибактериальная терапия. Первая линия включала линелид и цефтриаксон, в качестве антибиотика резерва применяли грандазол. Цефтриаксон, грандазол также были назначены после 1-го курса полихимиотерапии.

Клинический случай 4. Беременная С. была направлена для родоразрешения в акушерское отделение экстрагенитальной патологии на 32-й неделе (поздняя диагностика торакопагов). Беременность первая, монохориальная моноамниотическая двойня, conjoined twins. При поступлении выявлена анемия (гемоглобин < 90 г/л), в связи с чем назначен сахарат железа 200 мкг внутривенно перед операцией кесарева сечения и высокодозовое железо после. При выписке уровень гемоглобина был равен 112 г/л.

Женщине назначили мощную антибиотикотерапию: препарат первой линии грандазол, антибиотик резерва линелид. В результате разработанной стратегии родоразрешения, профилактических и терапевтических мероприятий удалось избежать интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, протокол Patient blood mana­gement (управление системой крови пациентки) включает:

• применение рекомбинантного тромбопоэтина для подкожного введения во второй линии терапии (может использоваться во время беременности, так как не проникает через плаценту);
• внутривенные препараты железа: сахарат железа (суфер) при тяжелой ЖДА, анемии хронического заболевания.

В результате использования такой тактики достигается снижение уровня тромбогеморрагического риска переливания компонентов крови и уменьшение количества доз компонентов крови, необходимых для лечения.