Роль кристалоїдів та гідроксиетилкрохмалю у профілактиці артеріальної гіпотензії під час кесаревого розтину

У статті представлено результати дослідження щодо впливу на організм матері і плода гемодинамічних порушень, які виникають на основних етапах операції кесаревого розтину з використанням спінальної анестезії; наведено варіанти їх профілактики та лікування. Описано роль преінфузії у профілактиці та лікуванні артеріальної гіпотензії під час оперативного розродження. Також розкрито вплив преінфузії кристалоїдів і колоїдів на стан секторальної рідини матері та здоров’я новонародженого.

Ключові слова: артеріальна гіпотензія, спінальна анестезія, преінфузія, кесарів розтин.

Актуальність проблеми

На даний час регіонарна анестезія для акушерських операцій визначена як оптимальний метод анестезіологічної допомоги в акушерстві усіма провідними медичними організаціями світу.

Методом вибору анестезіологічного забезпечення кесаревого розтину є спінальна анестезія (СА), частота застосування якої в різних клініках нашої країни коливається в межах 75-95% [4].

Переваги СА перед іншими способами анестезії:

• єдиний метод, що забезпечує надійний антиноцицептивний захист;
• зниження крововтрати на 20-40% у порівнянні з операціями, виконаними в умовах загальної анестезії;
• відсутність необхідності в швидкому вилученні плода;
• рання активізація породіллі в післяопераційному періоді;
• зниження ризику виникнення тромбозів і тромбоемболій;
• відсутність пригнічення перистальтики кишечника;
• тривала та якісна післяопераційна аналгезія;
• економічна ефективність.

Проте незважаючи на беззаперечні переваги, застосування в акушерстві регіонарних методів знеболення, а саме СА, може призвести до певних ускладнень, які виникають в процесі їх проведення. Так, одним з найбільш поширених ускладнень є виникнення артеріальної гіпотензії внаслідок розвитку розповсюдженого симпатичного блоку. Без здійснення профілактичних заходів, спрямованих на усунення цього ускладнення, його частота досягає 80% випадків [5-7].

Дотепер ведуться дискусії з приводу вибору та дозування препарату для преінфузії з метою профілактики виникнення артеріальної гіпотензії [1, 3]. На даний час оптимальний об’єм преінфузії не визначено, так само як і переваги інфузії колоїдів чи кристалоїдів у запобіганні розвитку артеріальної гіпотензії, при виконанні регіонарної анестезії, хоча більшість дослідників перевагу надають використанню колоїдів [2].

Мета дослідження полягала в оцінюванні впливу на вагітну та новонародженого різних варіантів преінфузії, що використовувалися з метою профілактики та лікування артеріальної гіпотензії під час операції кесаревого розтину в умовах проведення СА.

Матеріали та методи дослідження

На базі Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини (директор – чл.-кор. НАМН України, професор Камінський В. В.) нами було обстежено 42 пацієнтки, яким проводилась операція кесаревого розтину під СА. У дослідження були включені здорові жінки з фізіологічним перебігом вагітності, яким виконувалось оперативне втручання в плановому порядку за акушерськими показаннями (рубець на матці, тазове передлежання плода тощо).

Критерії виключення: ускладнений перебіг вагітності (прееклампсія); супутня патологія (захворювання серцево-судинної системи); багатоплідна вагітність, багатоводдя, ожиріння (індекс маси тіла [ІМТ] > 30%).

Усі пацієнтки були розподілені на дві групи в залежності від обраного інфузійного розчину, який вводили в якості преінфузії до початку виконання СА. Перша група складалася з 20 вагітних, яким внутрішньовенно вводили препарат гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) у гіперосмолярному розчині кристалоїду 130/0,4 (Гекотон^®) обсягом 4-6 мл/кг за 30 хв до початку СА. До другої групи входили 22 вагітних, яким як засіб для преінфузії внутрішньовенно вводили 0,9% розчин хлориду натрію 15 мл/кг за 30 хв до СА.

Гекотон завдяки своїм складовим належить до багатокомпонентних гіперосмолярних колоїдних розчинів. Після внутрішньовенного введення даний препарат характеризується такими властивостями:

• підвищує осмотичний тиск крові;
• покращує дезінтоксикаційні властивості печінки;
• підвищує обмін речовин;
• посилює діяльність серця;
• покращує реологію і мікроциркуляцію крові;
• відновлює порушену гемодинаміку;
• підсилює евакуацію рідини з тканин в судинне русло.

Ці позитивні властивості препарату Гекотон спонукали нас до подальшого його дослідження як базового розчину для преінфузії у вагітних.

Усім учасницям дослідження пункцію субарахноїдального простору виконували в положенні сидячи в проміжку між хребцями L₃-L₄ голкою Pencan G25. Для досягнення субарахноїдальної блокади усім роділлям вводили 12,5 мг 0,5% гіпербаричного бупівакаїну без додавання ад’ювантів. Розвиток повноцінного спінального блоку фіксували на 5-7-й хвилині, рівень сенсорного блоку оцінювали шляхом проведення холодової проби. В усіх випадках анестезія була адекватною. Після виконання СА пацієнток укладали на операційний стіл з кутом нахилу вліво на 15° для профілактики розвитку аорто-кавальної компресії.

До та під час операції проводили стандартний моніторинг вітальних функцій, а також показників центральної гемодинаміки (серцевий викид, серцевий індекс [СІ], загальний периферичний опір судин [ЗПОС]) в online-режимі апаратом «Діамант» (Російська Федерація). Окрім того, визначали показники гідратації тканин.

Реєстрацію показників проводили на 5 етапах:

І етап – до початку операції та СА в стані спокою;

ІІ – після розвитку спінального блоку до вилучення плода;

ІІІ – після народження дитини та виділення посліду;

ІV – після закінчення операції;

V – через 2 год після операції (регрес спінального блоку).

Оцінювали стан новонародженого за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах, а також рівень лактату у пуповинній крові.

Статистична обробка проводилася за допомогою програми Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).

Пацієнтки усіх груп були співставні за віком, вагою, зростом, ІМТ, тривалістю оперативного втручання, рівнем анестезіологічного ризику за класифікацією Американської асоціації анестезіологів (I-II клас). Це дало можливість розглядати групи порівняння як статистично однорідні (табл. 1).

Результати та їх обговорення

При вивченні змін показників центральної гемодинаміки було виявлено, що на першому етапі дослідження достовірної різниці між групами порівняння не виявлено (табл. 2, 3).

Таблиця 3. Зміна показників СІ та ЗПОС у другій (контрольній) групі на етапах дослідження

На другому етапі у жінок першої групи відмічалося підвищення інтегративного СІ на 14% та ЗПОС на 16% відносно початкового рівня цієї групи. В осіб другої групи виявлено значне підвищення СІ (на 76%) та паралельне зниження ЗПОС на 23% (р < 0,05) відносно початкового рівня, що було зумовлено компенсаторними реакціями організму у відповідь на розвиток спінального блоку та недостатньою компенсацією порушень гемодинаміки методом преінфузії кристалоїдами.

На третьому етапі дослідження СІ в першій групі зростав на 5%, а у другій – знижувався на 22% у порівнянні з другим етапом. Підвищення СІ у пацієнток першої групи на цьому етапі, на наш погляд, було зумовлено усуненням аорто-кавальної компресії і розвитком феномена аутотрансфузії. У той же час різке зниження цього показника у другій групі свідчило про короткочасність дії 0,9% розчину хлориду натрію і початок його переміщення із судинного русла в інтерстиціальний простір, що не компенсувалося аутотрансфузією. ЗПОС на цьому етапі дослідження у жінок першої групи знижувався на 9% у порівнянні з другим етапом, однак достовірної різниці цього показника між групами не відмічено.

На четвертому етапі СІ у пацієнток першої групи нормалізувався до доопераційного рівня (3,2 ± 0,3 л/хв•м²) за рахунок його зниження на 21% у порівнянні з попереднім етапом. Це достовірно відрізнялось від показників другої групи, у якій СІ підвищувався на 13%, а ЗПОС знижувався на 4% у порівнянні з вихідними показниками.

На п’ятому етапі дослідження СІ достовірно відрізнявся у дослідних групах: ЗПОС підвищувався на 7% у першій групі в порівнянні з другою, що може бути пов’язано зі стійким волемічним ефектом ГЕК 130/0,4 (Гекотон).

У ході дослідження до початку СА та через 2 год після закінчення операції вивчалися показники гідратації тканин. Так, при використанні в якості преінфузії ГЕК 130/0,4 (Гекотон) ми відмічали на п’ятому етапі достовірне зниження рівня позаклітинної рідини на 11,5%, зменшення об’єму крові на 11% та об’єму плазми на 7%. Це було зумовлено патологічними та фізіологічними втратами, що мали місце при операції кесаревого розтину (крововтрата, перспіраційні втрати тощо). Середній об’єм крововтрати у пацієнток першої групи становив 494 ± 47,8 мл, діурезу – 115 ± 25,7 мл (р > 0,05), що не мало достовірної різниці при порівнянні з другою групою, у якій аналогічний показник крововтрати дорівнював 501 ± 43,3 мл, діурезу – 118 ± 26,8 мл. Зниження об’єму позаклітинної рідини вказує на здатність препарату Гекотон сприяти переміщенню вільної рідини з інтерстицію до судинного русла. У той же час у другій групі отримані результати гідратації тканин вказують на достовірне збільшення кількості позаклітинної рідини на 6%, об’єму крові на 7% та об’єму плазми на 12% на п’ятому етапі дослідження. Це може бути викликано надмірним інфузійним навантаженням кристалоїдами, оскільки загальний об’єм інфузії в цій групі становив 2305 ± 423,4 мл, що мало достовірну різницю з першою групою, у якій інфузія проведена в об’ємі загалом 1280 ± 70 мл (р < 0,05). Підвищення рівня позаклітинної рідини у другій групі вказує на утворення інтерстиційного набряку, що є наслідком міграції 0,9% розчину хлориду натрію із судинного русла в інтерстицій (табл. 4).

У дослідженні ми фіксували випадки виникнення артеріальної гіпотензії у вагітних в кожній із груп і отримали наступні дані. У другій групі ця патологія спостерігалась у восьми випадках, тобто частота її виникнення була достовірно вищою. У першій групі артеріальна гіпотензія виникла лише у двох жінок (критерій χ² = 4,800, р < 0,05).

Також ми оцінювали стан новонародженого за шкалою Апгар і рівень преацидозу та ацидозу, ґрунтуючись на показниках лактатометрії пуповинної крові. У першій дослідній групі оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя становила 7,7 ± 0,4 бала, у другій – 7,8 ± 0,3 (р = 0,3); на 5-й хвилині цей показник дорівнював 7,8 ± 0,3 бала у першій групі та 7,8 ± 0,4 бала – у другій (р = 0,4), що не мало достовірної різниці між обома групами.

При оцінці рівня лактату пуповинної крові були отримані такі результати. У першій групі середній показник становив 3,8 ± 1,1 ммоль/л, що не мало достовірної різниці у порівнянні з другою групою, у якій показники лактату досягали 4,04 ± 1,2 ммоль/л (р = 0,5).

Під час дослідження також фіксувалися випадки преацидозу та ацидозу у плода з урахуванням показників лактатометрії. У нормі рівень лактату пуповинної крові становив < 4,2 ммоль/л, в умовах преацидозу підвищувався до 4,2-4,8 ммоль/л, рівень ацидозу дорівнював > 4,8 ммоль/л [8]. Частота випадків виникнення ацидозу та преацидозу плода була достовірно ідентичною в обох групах.

Так, у першій групі ми спостерігали два випадки ацидозу, у другій – три випадки (χ² = 0,132; р > 0,05). У частоті виникнення випадків преацидозу також не виявлено достовірної різниці між групами. У першій групі цей стан зафіксовано у чотирьох випадках, в другій – в шести (χ² = 0,237, р > 0,05).

Отже, включення до інфузійної терапії пацієнток першої групи препарату Гекотон не впливало на частоту виникнення преацидозу та ацидозу плода і не викликало достовірної різниці у показниках лактатометрії порівняно з контрольною групою.

Висновки

1. Застосування ГЕК 130/0,4 (Гекотон) об’ємом 4-6 мл/кг як препарату для преінфузії має більш позитивний ефект у профілактиці розвитку та корекції гемодинамічних порушень при кесаревому розтині в умовах СА, ніж застосування 0,9% розчину хлориду натрію об’ємом 15 мл/кг.

2. При використанні ГЕК 130/0,4 (Гекотон) достовірно знижувався рівень вільної рідини в позаклітинному просторі, що зумовлено його гіперосмолярними властивостями та здатністю до переміщення рідини з інтерстицію в судинне русло, на відміну від 0,9% розчину хлориду натрію, при застосуванні якого спостерігалося утворення інтерстиційного набряку під час операції та у ранньому післяопераційному періоді.

3. Преінфузія ГЕК 130/0,4 (Гекотон) не впливала на частоту виникнення випадків преацидозу та ацидозу плода, що підтверджується нормальними показниками рівня лактату (3,8 ± 1,1 ммоль/л) у новонароджених цієї групи.

4. ГЕК 130/0,4 (Гекотон) може використовуватися як препарат для преінфузії, а також в комплексній терапії гемодинамічних порушень при операції кесарева розтину в умовах СА.

Список використаної літератури

1. Ким Ен-Дин и др. Оптимизация анестезиологической защиты при кесаревом сечении. Медицина неотложных состояний. 2017. № . 1 (80). С. 63-66.

2. Клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин» (Наказ МОЗ України від 27.12.2011 р. № 977).

3. Погодин А. М., Шифман Е. М. Сравнительное исследование влияния растворов Рингера и гидроксиэтилированного крахмала при кесаревом сечении в условиях спинномозговой анестезии на частоту возникновения интраоперационной тошноты и рвоты. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012. Т. 6. № . 3. С. 34-37.

4. Ткаченко Р. О. Стан надання анестезіологічної допомоги в акушерських стаціонарах м. Києва. Підсумки роботи лікувально-профілактичних установ м. Києва у 2014 році. Київ, 2015. С. 117-119.

5. Bonica J. J., Berges P. U., Morikawa K. Circulatory effects of peridural block I. Effects of level of analgesia and dose of lidocaine. Anesthesiology 1970; 33: 619-626.

6. Husaini S. W., Russel I. F. Volume preload: lack of effect in the prevention of spinal-induced hypotension at cesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia. 1998. № 7. Р. 76-81.

7. Salvatore M. Sancetta, R. Beverley LYNN, Fiorindo A. Simeone, Roy W. Scott, et al. Studies of hemodynamic changes in humans following induction of low and high spinal anesthesia: I. General considerations of the problem. The changes in cardiac output, brachial arterial pressure, peripheral and pulmonary oxygen contents and peripheral blood flows induced by spinal anesthesia in humans not undergoing surgery. Circulation 1952; 6: 559-571.

8. Wiberg-Itzel E., Lipponer C., Norman M. et al. Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomized controlled multicentre trial. BMJ. 2008. Vol. 336. P. 1284-1287.

Роль кристаллоидов и гидроксиэтилкрахмала в профилактике артериальной гипотензии во время кесарева сечения

Р. А. Ткаченко, В. В. Петриченко

В статье представлены результаты исследования влияния на организм матери и плода гемодинамических нарушений, возникающих на основных этапах операции кесарева сечения с использованием спинальной анестезии; приведены варианты их профилактики и лечения. Описана роль преинфузии в профилактике и лечении артериальной гипотензии во время оперативного родоразрешения. Также раскрыто влияние преинфузии кристаллоидов и коллоидов на состояние секторальной жидкости матери и здоровье новорожденного.

Ключевые слова: спинальная анестезия, артериальная гипотензия, преинфузия, кесарево сечение.

The role of crystalloids and hydroxyethylstarch in the prevention of arterial hypotension during cesarean section

R. O. Tkachenko, V. V. Petritсhenko

The article presents the results of the study on the effects on mother and the fetus of hemodynamic disorders that arise in the main stages of a cesarean section with spinal anesthesia; options for their prevention and treatment are given. The role of preinfusion in the prophylaxis and treatment of arterial hypotension during operative delivery is highlighted. Also, the influence of preinfusion of crystalloids and colloids on the state of maternal sternal fluids and the health of the newborn was considered and highlighted.

Keywords: spinal anesthesia, arterial hypotension, preinfusion, cesarean section.