Сахарный диабет беременных и состояние кровообращения у плода

Представлены результаты научных исследований, посвященных принципам ультразвуковой диагностики состояния плода при сахарном диабете матери. Подробно изложены ультразвуковые особенности гемодинамики в сосудах плаценты и плода у здоровых беременных и беременных с сахарным диабетом. С современных позиций описаны ультразвуковые признаки макросомии плода.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, сахарный диабет, допплерометрия, диабетическая фетопатия, диабетическая кардиомиопатия.

Проблема сахарного диабета (СД) у беременных имеет важное медико-социальное значение, обусловленное увеличением числа родов при этой патологии и неблагоприятным влиянием диабета на организм матери и плода. Наиболее частыми осложнениями у матери являются многоводие, артериальная гипертензия, гестоз, рецидивирующие генитальные инфекции или инфекции мочевыводящей системы, родовой травматизм, оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Внедрение в клиническую практику интенсивной инсулинотерапии, а также успехи, достигнутые перинатологами, практическими врачами акушерами-гинекологами и эндокринологами, дали возможность значительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность у беременных с СД. Практически до эры инсулинотерапии беременность наступала лишь у 5 % женщин с СД [17].

Согласно литературным данным [11], перинатология в настоящий период времени стала профилактической, т.е. направленной на выявление и лечение беременных из групп риска. При этом особенности сердечной деятельности плода и его гемодинамики при СД у матери с/без диабетической фетопатии (ДФ) описаны недостаточно.

Применение современной тактики ведения беременных с СД позволило значительно снизить перинатальную заболеваемость, частоту гестационных материнских осложнений, осложнения в родах и послеродовом периоде. Считается, что плод у матери, страдающей СД, даже в условиях удовлетворительной компенсации СД всегда находится под угрозой развития ДФ. Допплерометрическое исследование является основным методом изучения кровообращения, которое позво­ляет неинвазивно объективно оценить его состояние в сосудах плаценты и плода. В 1977 г. допплерометрия впервые была применена в акушерстве для оценки крово­тока в артерии пуповины. Широкому распространению цветового допплеровского картирования способствует высокая безопасность. Вы­полнение этого исследования в I триместре беременности не оказывает отрицательного влияния на развитие плода и плаценты [18].

Гестационный СД (ГСД) приводит к развитию макросомии плода, высокой перинатальной смертности, дистоции плечиков и родовому травматизму, постнатальной заболеваемости (респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия, полицит­емия), повышенной заболеваемости в детском и подростковом возрасте. Поэтому углубленное изучение механизмов, влияющих на возникновение ДФ, ее своевременное прогнозирование, диагностика и профилактика приобретают не только медицинское, но и социальное значение.

Оценка плодово-плацентарного кровотока осуществляется прежде всего по результатам его допплерометрического исследования в артерии пуповины. Большинство авторов считают, что его проведение с определением индексов сосудистого сопротивления позволяет объективно судить о состоянии плода при СД у матери [19, 20]. Ряд ученых отмечают, что прогноз неблагоприятного исхода беременности для плода при СД у матери по результатам допплерометрической оценки кровотока в артерии пуповины более точен по сравнению с результатами других исследований, например нестрессового теста и определения биофизического профиля плода [20, 21].

Достаточно хорошо изученной является гемодинамика в маточных артериях беременной матки. Ее изменение при нормально протекающей беременности характеризуется возрастанием диастолической скорости кровотока, что определяет снижение индекса резистентности (ИР) и систоло-­диастолического отношения (СДО) (наиболее значительные изменения происходят в 12-20 нед беременности). Повышение тонуса миометрия изменяет гемодинамику в маточных артериях, при этом выявляется асимметрия с преимущественным повышением резистентности на стороне гипертонуса миометрия.

Большинство авторов [22-24] полагают, что изменение пульсационного индекса (ПИ) в маточных артериях в I триместре может служить отражением «качества» плацентации и прогнозировать рождение ребенка с низкой массой тела. R. Ganapathy et al. [25] сообщают, что высокое сопротивление в маточных артериях возможно препятствует инвазии трофобласта или является следствием ее нарушения.

Некоторые исследователи трактуют изменения гемодинамики в маточных артериях в качестве предикторов преэклампсии. Проведенный анализ [26] иллюстрирует высокое прогности­ческое значение измерения параметров гемодинамики, в частности повышения ПИ, в маточных артериях у женщин группы высокого риска развития преэклампсии.

C. K. H. Yu et al., N. Onwudiwe et al., T. Chi et al. [27-29] информируют, что стойкие патологические изменения маточной гемодинамики даже с одной стороны являются достовер­ным фактором риска задержки внутриутробного роста плода (ЗВУР) и преэклампсии. Диагностирование патологических значений ПИ в маточных артериях с обеих сторон при наличии дикротической выемки является неблагоприятным прогностическим признаком гибели плода.

В группе пациенток низкого риска скри­нинг кровотока в маточных артериях во II и III триместрах не показателен и не оправдывает себя. Приведенные противоречивые данные параметров гемодинамики в маточных артериях заставляют практических врачей-специалистов ультразвуковой диагностики прибегать к исследованию гемодинамики венозных сосудов матки. В этом плане A. Thuring et al. [30] во II и III триместрах гестации классифицировали три вида потока кро­ви в маточных венах:

• I тип – постоянный непульсирующий поток;
• II – пульсирующий кровоток с дикротической выемкой вплоть до нулевой линии;
• III – пульсирующий кровоток в от­сутствие потока для части сердечного цикла.

У пациенток с II и III типами кровотока в маточных венах ПИ в маточных артериях был значительно выше, при этом более часто встречались дикротические выемки в обеих маточных артериях. Статистически значимая взаимосвязь обнаружена между параметрами кровотока маточных вен и аномальными результатами гистологического исследования плаценты.

Средняя мозговая артерия (СМА)– одна из основных крупных артерий, обеспечивающая кровью обширные отделы мозга. На протяжении ІІ триместра беременности достоверно не изменяются значения СДО и ИР в СМА плода. Наблюдается большая лабильность мозговой гемодинамики и широкий разброс показателей ИР и СДО на сроках гестации 27-33 нед. У пациенток при доношенной беременности повышается диастолическая скорость крово­тока и снижается СДО.

M. Bednarek et al. [31] отмечают, что в про­ксимальном отделе СМА значение ПИ ниже, чем в средних и дистальных отделах. Авторы [32] считают, что средний сегмент с прогностической точки зрения для измерения ПИ в СМА наиболее подходит. Предиктором высокого риска гибели плода является длительный ретроградный крово­ток в СМА. Вторично нормализующиеся показатели мозговой гемодинамики на фоне снижения плацентарного кровотока являются при­знаком декомпенсации и обусловлены сердечной недо­статочностью и отеком мозга у плода.

Многие исследователи [33-35] указывают на высо­кую прогностическую ценность оценки пиковой скорости крово­тока в СМА у плодов с анемией с высокой (90 %) чувствительностью и специфичностью (100 %). Автором методики является Q. Mari [36], однако сам ученый считает, что пиковая скорость кровотока в СМА также может быть предикто­ром прогрессирования ПИ. В тех случаях, когда ПИ в СМА повышается, а пиковая скорость снижается, наступает декомпенсация у плода. Повышение пиковой скорости кровотока в СМА прогнозирует риск перинаталь­ной смерти более точно, чем ПИ.

На основе обзора литературы L. Ermakova et al. [11] классифицируют артериальную мозговую гемодинамику новорожденного следующим образом:

• гиперсистоло-диастолический кровоток, или вазопаралич/парез I типа: высокие скоростные показатели, низкий ИР (< 0,63);
• гипердиастолический кровоток, или вазопаралич/парез II типа: высокий диастолический компонент при нор­мальном систолическом, низкий ИР (< 0,63);
• адиастолический кровоток, или вазоспазм II типа: отсут­ствие диастолического компонента при низкой систоли­ческой скорости (ИР = 1).

Предиктором развития геморрагических поврежде­ний у недоношенных новорожденных являются ги­пердиастолический и гиперсистоло-диастолический типы мозговой гемодинамики, характеризующие гиперперфузию; ишемических повреждений – адиастолический и гипоси­столо-диастолический типы, указывающие на гипоперфузию. Гиперперфузия, особенно резкие колебания скоростей гемодинамики в венах, – важные факторы патогенеза пери- и интравентрикулярных кровоизлияний.

R. Cheema et al. [37] отмечают, что нарушение венозного оттока у плода и новорожденного является одним из признаков отека головного мозга.

При беременности высокого риска лучшими предикторами неблагоприятного перинатального исхода являются наличие пульсаций и повышение максимальной скорости в вене Галена по результатам исследования церебральных вен. Патологическое усиление мозго­вой гемодинамики достоверно коррелирует с нарушениями систем­ной гемодинамики: дилатацией правого желудочка (ПЖ), утолщением миокарда, снижением его сократительной способности и сердечного выброса.

Как известно, артерия пупови­ны является наиболее изучаемым сосудом в акушерской практике. Многие ученые [38, 39] считают, что подобный интерес в первую очередь обусловлен тем, что единственным периферическим руслом для нее слу­жит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Поэтому кривые скоростей кровотока в этом сосуде несут информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления плаценты, имеющего большое значение в адекватной оксигенации и питании развивающегося плода. В норме показатели сосудистого сопротивления в обеих артериях пуповины приблизительно одинаковы. С 15-й недели беременности уже регистрируется диастолический кровоток в артериях пуповины. В дальнейшем их значения снижаются прямо пропорционально гестационному возрасту до доношенного срока за счет увеличения емкости плацентарного русла. По мнению ученых [11], оценка гемодинамики в артериях пуповины широко применяется для контроля состояния плода при беременности высокой степени риска перинатальной патологии.

Значения СДО, ПИ и ИР в артериях пуповины у пациенток с преэклампсией превышают таковые у здоровых бе­ременных, составляя 3,37 ± 0,16; 1,05 ± 0,08 и 0,88 ± 0,06 против 2,62 ± 0,09; 0,78 ± 0,08 и 0,67 ± 0,05 соответствен­но. При критическом состоянии гемодинамики в артериях пуповины обнаруживаются нулевые или отрицательные значения конечной диастолической скорости. G. Acharya et al. [40] отмечают, что имеется тесная связь между скоростью кровотока в артериях пуповины и ее объемными параметрами. При прогрессирующей беременности наблюдается устойчивый рост минутного объема кровотока в артериях пуповины. Диаметр артерий пуповины увеличи­вается до достижения плато на 32-34-й неделе гестации.

Вслед за оценкой артериального пуповинного кровотока в акушерской практике началось исследование кровообращения в пупочной вене. ­Изучая данную проблему, исследователи классифицировали три вида потока крови в пупочной вене: постоянный, пульсирующий с дикротической выемкой и пульсирую­щий с нулевым или реверсным диастолическим потоком [41]. Пульсирующий спектр кровотока в пупочной вене довольно редок и коррелирует с неблагоприятным исходом беременности и высокой смертностью. Диагностирование пульсирующего спектра кровотока в пупочной вене, указывающего на недостаточную гемодинамику плода, снижение функции миокарда и повышение давле­ния в правом предсердии, является поздним признаком ухудше­ния его состояния. По мере нарастания страдания плода регистрируется истощение собственных флеботонических механизмов, что усиливает проведение пульсационной вол­ны по пупочной вене.

G. Ghosh et al., L. Eslamian et al. [42, 43] информируют, что пульсации в пупочной вене отмечаются у 30 % плодов с патологической кардиотокограммой, 75 % из кото­рых потребовалось оперативное родоразрешение в связи с дистрессом. Отсутствие пульсации в пупочной вене диагностировалось у остальных 69,2 % плодов. Во всех этих случаях роды проводились через естественные родовые пути.

Ценным методом оценки плодовой гемодинамики является допплерометрия аорты плода. Согласно множеству публикаций, предлагаются методики исследования перешейка аорты, грудного и брюшного ее от­делов. При физиологическом развитии плода индексы периферического сопротивления в грудной аорте снижаются с увеличением срока беременности. В грудной аорте признаками нарушения гемодинамики являются повышение ИР, СДО > 95-го процентиля, регистрация ну­левого или отрицательного диастолического кровотока.

Как сообщают исследователи [44], при нормально развивающейся беременности на протяжении всех фаз сердечного цикла плода по результатам кривой допплерограммы гемодинамика в венозном протоке определяется как трехфазная, ортоградная к сердцу, с вы­сокой диастолической составляющей. Скорость гемодинамики в венозном протоке во все фазы сердечного цикла плода повышается до 34 нед, а затем снижается к доношенному сроку. ПИ в венозном протоке снижается с 0,57 на 21-й неделе до 0,44 на 40-й неделе.

Для совершенствования диагностики состояния плода рядом авторов предложены соотношения допплерометрических индексов между собой. В практике врача наиболее широко применяется церебро-плацентарное отношение (ЦПО), представляющее собой отношение индекса периферической сосудистой резистентности в СМА к таковому в артериях пуповины и описывающее в первую очередь степень централизации кровообращения плода (так называемый эффект защиты мозга плода). Согласно результатам исследования [45], показатели ЦПО, рассчи­танные по ИР и ПИ, существенно различаются. При неосложненной беременности среднее ЦПО, рассчитанное по ИР, увеличилось с 1 ± 0,02 на сроке 24 нед до 1,6 ± 0,17 в 42 нед беременности. При нормально протекающей беременности среднее ЦПО, рассчитанное по ПИ, сократилось до 1,2 ± 0,10 на 41-й неделе.

По мнению ученых [46], для прогнозирования неблагоприятного исхода при ЗВУР расчет ЦПО бесполезен. Другие отношения допплерометрических индексов широко не применяются, в частности венозно-артериаль­ный индекс пуповины – отношение удельного объема пупочной вены (мл/мин/кг) к ПИ в артерии пуповины. По данным исследования [46], отношение ПИ в СМА плода к ПИ в маточной артерии снижалось с увеличением гестационного возраста в среднем от 3,5 до 2,5. Прогностическое значение соотношения ПИ в СМА и маточной артерии аналогично таковому ЦПО.

Как сообщают исследователи [47], в динамике неосложненной беременности значения от­ношения ИР в маточной артерии к ИР в артерии пуповины оставались стабильными и соответ­ствовали 0,74 ± 0,03 отн. ед. При повышении соотношения ИР в маточной артерии к ИР в артерии пуповины на ≥ 1 отн. ед. пациентки подлежали досрочно­му родоразрешению. Проведенные группой ученых исследования [48] свидетельствуют, что в течение 18-41 нед нормальный суммарный сердечный выброс (сумма минутных объемов ПЖ и левого желудочка [ЛЖ]) в среднем составил 400 мл/мин/кг с плацентарной фракцией крови (в артерии пуповины) в среднем равной 32 % (1/3 от суммар­ного сердечного выброса распределяется в плаценте), а после 32 нед она находилась в пределах 21 %. Объем кровотока в аорте плода с 11-й до 20-й не­дели гестации увеличился с 9 до 121 мл/мин, минутный объем в артерии пуповины – с 1,2 до 25,3 мл/мин. Фракция суммар­ного сердечного выброса, распределенная в верхней части тела, включая артерии головного мозга, составила около 13 % [49, 50].

M. Pietryga et al. [51] сообщают, что оценка гемодинамических изменений в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системах при СД неоднозначна. По мнению этих авторов, значимая корреляция между допплерометрическими показателями в маточных артериях, артериях пуповины и материнской гликемией и уровнем гликированного гемоглобина отсутствует. Изучая эту проблему, ученые [52] показали, что допплерометрическое исследование плодовой гемодинамики играет незначительную роль в оценке риска наруше­ний состояния плода при беременности, осложненной СД 1-го типа в отсутствие дополнительных патологий. Многие ученые [16, 53-57] отмечают, что у пациенток, у которых развился ГСД, определяемая при допплерометрии маточных артерий плацен­тарная перфузия не нарушается, нет никакой корреляции с возникновением преэклампсии, и вряд ли измерение у них индексов сосудистой резистентности будет целесообразным для про­гнозирования макросомии плода.

Как отмечает V. F. Оrdynskii [56], дикротическая выемка спектра кривых скоростей кровотока маточных артерий, иллюстрирующая повышенную резистентность в них, регистрируется более чем у 50 % беременных с СД даже при неосложненном его течении. При этом ученый указывает, что не установле­но связи между аномальными кривыми скоростей кровотока в маточных артериях, типом СД и степенью его компенсации. По его мнению, повышение пиковой скорости кровотока в спиральных артериях на сроке 7-8 нед беременности до 0,64 см/с является вероятным предиктором развития плацентарной недоста­точности у пациенток с СД.

Исследования S. Visentin et al. [57] иллюстрируют, что показатели допплерометрии в артериях пуповины и СМА могут быть применены для контроля, однако не являются хо­рошими предикторами перинатальных исходов. Среди беременных с СД при отклонениях от нормы допплерометрических показателей в артериях пуповины в 71 % случаев имеет место неблагоприятный исход, но в то же время только у 30 % пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами наблюдались аномальные показате­ли допплерометрии в артериях пуповины. При ГСД измененные допплерометрические параметры в артериях пуповины диагностированы только у 4 % беременных, в маточных артериях – у 17 %. Пока­затель плацентарного сосудистого сопротивления не повышается при гестационном СД, осложненном макросомией и высоким уровнем гликированного гемоглобина. Вероятно, это свидетельствует о том, что гипергликемия не оказывает отрицательного влияния на функции эндо­телия сосудов в плаценте при ГСД. Тем не менее диаметр аорты и толщина ее интимы-медии у плодов матерей с ГСД увеличе­ны по сравнению с таковыми в контрольной группе (0,72 против 0,52 мм). При этом наблюдается положительная корреляция между ПИ в аорте и толщиной ее интимы-медии у плодов в группе с ГСД, что указывает на дисфункцию эндотелия у плода.

Необходимо обратить внимание практического врача, что большинство изменений плодово-­плацентарной гемодинамики при СД обнаруживаются в начале II триместра беременности; встречаются в 1,5 раза чаще, чем у здоровых беременных, и более выражены при скрытой форме СД или его лабильном течении. Как указывают исследователи [16], наи­более показательным параметром при допплерометрии у беременных с СД является ИР в артериях пуповины. По мере увеличения тяжести ДФ у плода регистрируется повышение сосудистой резистентности в артериях пуповины и аорте.

Согласно исследованиям некоторых авторов [13, 14], в 100 % наблюдений при СД 1-го типа на различных сроках гестации обнаружено снижение плацентарной перфузии с нарастанием морфологических изменений в плаценте. Установлено, что в группе беременных с незначительными морфологическими признаками плацентарной недостаточности СДО в артериях пуповины превышало аналогичные показатели в группе сравнения на 15 % только с 33-й недели, при значительных признаках плацентарной недостаточности – на 22-25 % с 24-й недели и при выраженных более чем на 30 % – с 21-й недели беременности.

Авторы [13, 14] сообщают, что при выраженных изменениях СДО повышается более чем на 40 %. Неблагоприятным признаком начальных нарушений состояния плода у беременных с СД является повышение СДО в артериях пуповины > 2,8. Субкомпенсация и декомпенсация маточно-плодово-плацентарного кровотока взаимосвязаны не только с уровнем гликемии на момент исследования, но и с ее колебаниями за сутки > 4,32 ммоль/л. Ученые [11] указывают, что с увеличением срока беременности в артериях пуповины и в СМА плодов при СД имеют место аналогичные особенности гемодинамики: низкие показатели сосудистой резистентности в ранние сроки и повышение их к концу ее первой половины по сравнению с таковыми при ее физиологическом течении.

У пациенток с сосудистыми осложнениями СД повышение резистентности сосудов мозга у плодов регистрируется уже в 17-18 нед. Обнаруженные изменения рассматриваются как компенсаторно-приспособительные, которые необходимы для защиты развивающегося мозга плода в условиях рано возникающих метаболических нарушений в плаценте. Состояние кровотока в грудном отделе нисходящей аорты у плода отражает компенсаторно-приспособительные механизмы его центральной гемодинамики в ответ на снижение плацентарной перфузии.

Длительная декомпенсация СД или тяжелое течение преэклампсии приводит к декомпенсации гемодинамики (диастолический компонент кровотока нулевой или отрицательный) в артериях пуповины в 13 % случаев, а в аорте плода – в 10 %. Аорто-церебральный коэффициент, отражающий взаимосвязь центральной и церебральной гемодинамики плода с чувствительностью 89 % и специ­фичностью 100 %, составляющий > 2 у беременных с СД, сигнализирует о критическом его состоянии.

При ГСД объем почечной артериальной перфузии у плода на 35-й неделе гестации значительно больше, чем при физиологическом течении беременности. В норме ПИ в почеч­ной артерии и ПИ и ИР в артериях пуповины снижаются с увеличением гестационного возраста. N. Benzer et al. [1] сообщают, что в группе беременных с маловодием ПИ в почечной артерии плода выше в 22 и 28 нед, чем в группе лиц с нормальным количеством околоплодных вод. Как отмечают авторы [1], при многоводии ПИ и ИР в артериях пуповины намного ниже, чем таковые в группе сравнения. Объем околоплодных вод уменьшается с повышением ПИ в почечной артерии плода. Исследователи предполо­жили, что многоводие, связанное с макросомией, обуслов­лено гиперперфузией почек и полиурией плода.

Внимание практического врача следует обратить на изменения фетальной венозной гемодинамики при СД. У плодов с ДФ условия венозного оттока значительно ухудшены. Средняя скорость и максимальная си­столическая скорость кровотока в венозном протоке достоверно снижены.

Эти изменения и пульсирующий спектр в пупочной вене у плодов с ДФ указывают на высокое центральное венозное давление и увеличение преднагрузки сердца плода, что является отражением декомпенсации сосудистых меха­низмов при тяжелой форме ДФ. При СД в венозном протоке обнаруживаются наиболее ранние (до 10-й недели) отклонения гемодинамики от нормы. A. Sjuart et al. [2] информируют, что с 17-18-й недели гестации регистрируется повышение сосудистой резистентности току крови в венозном протоке, в то время как в физиологических условиях выявлялось про­грессивное ее снижение. Исследователи [2] сообщают, что при предгестационном СД ненормальный ПИ в венозном протоке плода был обнаружен в 30,5 % случаев. При этом неблагоприятный перинатальный исход регистрировался у 32 % детей в этой группе. Однако в то же время чувствитель­ность измерения ПИ в венозном протоке была невысокой – 53,3 %, а специфичность – 74,6 % [3]. Между показателем ПИ в венозном протоке и материнским уровнем гликированного гемоглобина обнаружена статистически значимая корреляция [2].

C. Ebbing et al. [4] отмечают, что увеличенный пуповинный поток крови у плодов с макросомией обеспечивает повышенную перфузию пече­ни. J. Kessler et al., S. Boitoa et al. [5, 6] сообщают о прямой сильной связи между венозным кровото­ком в печени плода и макросомией (увеличение печени связано с распределением в ней венозной перфузии). Минутный объем крови, протекающий через венозный проток, был меньше у беременных с СД (94,3 мл/мин/кг), чем у женщин в группе сравнения (109,5 мл/мин/кг).

J. Ritgen et al. [7] информируют, что эхокардио­графия плода и исследование его центральной и внутрисердечной гемодинамики широкого распространения не получили ввиду необходимости наличия специальных навыков у врача ультразвуковой диагностики. Как известно, гипергликемия влияет на кине­тику сердца плода. Исследователи [7] указывают, что плохой диабетический контроль, как правило, является од­ной из причин дисфункции сердца. Это объясняется гипер­трофией миокарда и нарушением его диастолической функции, которая диагностируется в начале III триместра.

Ускоренный рост сердца у плодов с ДФ сопровождается возрастанием роли активного наполнения желудочков на фоне уменьшения объема их камер в целом. J. Bhorat et al. [8] указывают, что снижение пас­сивного наполнения желудочков, отражающее изменения в миокардиальной релаксации в результате хронической гипоксемии и нарушения метаболизма при ДФ, выража­ется в том, что Е-волна значительно ниже А-волны (уменьшение Е/А отношения) при ЗВУР и ДФ по сравне­нию с этими показателями у плодов с нормальным раз­витием.

Ряд авторов [8, 9] показали, что в I триместре возникновение диастолической дисфункции мио­карда плода связано с ухудшением гликемического контроля и выражается в снижении индекса миокардиальной производительности, более за­метном с повышением уровня гликированного гемоглобина и независимом от пред- и постнагрузки. Нарушается и систолическая функция ЛЖ и ПЖ. Фрак­ция укорочения ЛЖ у плодов, страдающих кардиомиопатией, по сравнению с нормой не превышает 28 %.

По мере прогрессирования беременности у плодов с ДФ фракция ПЖ уменьшается более значи­тельно. I. Gussi et al. [10] указывают, что изменения со стороны сердца плода при диабетической кар­диомиопатии – это адаптация его гемодинамики для сохранения нор­мальной церебральной перфузии. Авторы [10] сообщают, что минутный объем ПЖ сердца плода больше такового ЛЖ. Минутный объем ПЖ увеличился с 121 ± 45 мл/мин в 19-23 нед до 812 ± 275 мл/мин в 33-36 нед гестации у здоровых плодов и от 127 ± 53 до 909 ± 242 мл/мин у плодов с ДФ. Минутный объем за тот же временной интервал ЛЖ возрос с 84 ± 31 до 550 ± 151 мл/мин у здоровых плодов и с 82 ± 31 до 585 ± 150 мл/мин у плодов с ДФ. Соотношение ударных объ­емов ПЖ и ЛЖ увеличилось с 0,97 в 12 нед до 1,13 в 34 нед.

Параметры сердечного выброса плода зависят от мас­сы его тела. Суммарный сердечный выброс складывается из суммы минутных объемов ПЖ и ЛЖ. Он, как правило, зна­чительно больше у плодов с макросомией по сравнению с плодами с нормальной массой доношенного гестационного возраста. Как информируют M. Bellotti et al. [12], у плодов с макросомией минутный объем ПЖ также доминирует.

Среднее соотношение минутного объема ПЖ к минутному объему ЛЖ значительно выше у плодов с макросомией (2 ± 1 против 1,58 ± 0,38). При СД матери у новорожденных нарушения гемодинамики оста­ются и в зависимости от степени тяжести ДФ выражаются в снижении глобальной сократимости ЛЖ и фракции изгнания, что является показателем сердеч­ной недостаточности.

Церебральная гипоперфузия при среднем и тяжелом течении ДФ сохраняется до 7 сут жиз­ни. Развитие ишемических и ге­моррагических осложнений происходит на 3-5-е сутки жизни новорожденных. У детей, родившихся от матерей с СД 1-го типа и ГСД, церебральная гемодинамика не зависит от наличия у них ДФ, сроков возникновения и степени тяже­сти перинатального поражения ЦНС и характеризуется стабильным (на протяжении первого года жизни) повышением тонуса резистивных сосудов в бассейне каротидных арте­рий на фоне стойких проявлений венозной дисциркуляции, более выраженных во втором полугодии жизни.

Проведенные исследования ученых [15] иллюстрируют, что после исчезновения неврологической симптоматики показатели артериальной и венозной гемодинамики к концу первого года жизни не достигают нормативных значений, что свидетельствует об условном выздоровлении детей.

Таким образом, представленный обзор многочисленных зарубежных исследований особенностей состояния гемодинамики плодов у беременных с СД указывает на необходимость дальнейшего углу­бленного изучения этой проблемы для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.

Список использованной литературы

1. Benzer N., Pekin A. T., Yilmaz A., Kerimoglu O. S., Celik C. Predic­tive value of second and third trimester fetal renal artery Doppler in idiopathic oligohydramnios and polyhydramnios in low risk pregnancies. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2014; 44 (Suppl. 1): 62-180.

2. Sjuart A., Amer-Wahlin I., Gudmundsson S., Marsel K., Thuring A., Kallen K. Ductus venosus blood flow velocity waveform in dia­betic pregnancies. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2010; 36: 344-349.

3. Wong S. F., Petersen S. G., Idris N., Thomae M., McIntyre HD. Duc­tus venosus velocimetry in monitoring pregnancy in women with pregestational diabetes mellitus. Ultrasound in Obstetrics & Gyne­cology. 2010; 36: 350-354.

4. Ebbing C., Rasmussen S., Kiserud T. Fetal haemodynamic devel­opment in macrosomic growth. Ultrasound in Obstetrics & Gyne­cology. 2011; 38: 303-308.

5. Kessler J., Rasmussen S., Godfrey K., Hanson M., Kiserud T. Ve­nous liver blood flow and regulation of human fetal growth: evi­dence from macrosomic fetuses. Ultrasound in Obstetrics & Gyne­cology. 2010; 36 (Suppl. 1): 122.

6. Boitoa S. M., Struijka P. C., Ursema N. T. C., Stijnenc T., Wladimiroff J. W. Assessment of fetal liver volume and umbilical venous volume How in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynae­cology. 2003; 110: 1007-1013.

7. Ritgen J., Kozlowski P., Stressig R. Tissue Doppler imaging: the effect of maternal diabetes on fetal cardiac kinetics. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2010; 36 (Suppl. 1): 33.

8. Bhorat I. E., Bagraiee J. S., Рillaу M., Reddy T. Use of the myocar­dial performance index as a prognostic indicator of adverse fetal outcome in poorly controlled gestation diabetic pregnancies. Prenatal diagnosis. 2014; 34:13:1301-1306.

9. Turan S., Turan O. M., Miller J., Harman C., Reece E. A., Baschat A. A. Decreased fetal cardiac performance in the first trimester correlates with hyperglycemia in pregestational maternal diabetes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Sep; 38 (3): 325-31.

10. Gussi I. L., Ursulanu A., Guja C., Dobritoiu D., Poalelungi C., Rahimian H., Ceausu I. Fetal cerebral perfusion in the third trimester of pregnancies with controlled maternal insulin-dependent-diabetes (IDD). Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2011; 38: 325-331.

11. Ermakova L. B., Chechneva M. A., Lysenko S. N., Petruhin V. A., Burumkulova F. F. Circulatory condition in fetuses with diabetes mother. Russian Gazette obstetrician-gynecologist. 2016; 15 (3): 16-22

12. Bellotti M., De Gasperi C., Zucca I., Rognoni G., Zecca G. Chang­es in distribution of cardiac output in human macrosomic fetuses. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2003; 22 (Suppl. 1): 58-59.

13. Nazarova S. I. Obstetric and perinatal outcomes in gestational dia­betes mellitus. Nauchno-meditsinskii zhurnal «Vestnik Avitsenny» Tadzhikskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta imeni AbualiibniSino. 2012; 1: 72-78.

14. Nazarova S. I., Muhamadieva S. M., Kasymova S. D. The medical social characteristics of women of reproductive age with diabetes mellitus. Nauchno-meditsinskii zhurnal «Vestnik Avitsen­ny» Tadzhikskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta imeni Abuali ibni Sino. 2012; 2: 98-102.

15. Babiyants A. Y., Afonin А. А., Strogulin V. V. Specific features of neurological status, cerebral circulation and the facts of neurosonography of neonates in early neonatal period born to mothers with diabetes mellitus. Sovremennye tekhnologii v pediatrii i detskoi khirurgii: Materialy 4-go Rossiiskogo kongressa. Moscow, 2005; 130.

16. Kamilova M. Y., Malahova М. А., Zarifova P. G., Faizova M. F. Peculiarities of pregnancy and delivery in women with gestational diabetes and early neonatal period their newborns. Doklady akademii nauk Respubliki Tadzhikistan. 2008; 11:51:864-869.

17. Nazarova SI. Obstetric and perinatal outcomes in gestational diabetes mellitus. Nauchno-meditsinskii zhurnal «Vestnik Avitsenny» Tadzhikskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta imeni Abu ali ibni Sino. 2012; 1: 72-78. (In Russ.)

18. Nazarova L. A., Zyryanova T. Yu., Baziyan E. V., Konstantinova N. N., Markova A. G., Pavlova N. G. The impact of color Doppler mapping on the development of fetuses and placentas (experimental study). Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2010; 59:5.

19. Medvedev M. V., Kuriak A., Yudin E. V. Doppler ultrasound in obstetrics. – Moscow, 1999.

20. Bradley R. J., Nicolaides K. N., Brudenell J. M., Campbell S. Early diagnosis of chronic fetal hypoxia in a diabetic pregnancy // Brit. Med. J. 1988. V. 296. № 9. P. 94-95.

21. Ursem N. T., Clark E. B., Keller B. B., Wladimiroff J. W. Fetal heart rate and umbilical artery velocity variability in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Ultrasound Obstet. Gynec 1999. V. 13. № 5. P. 312-316.

22. Hollis B., Prefumo F., Bhide A., Rao S. and Thilaganathan B. First-trimester uterine artery blood flow and birth weight. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 22: 373-376.

23. Prefumo F., Papageorghiou A. T., Fratelli N., Bhide A., Thilagana­than B. First-trimester uterine artery Doppler and small-for-gestational-age infants. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28: 461.

24. Perrotin F., Wagner N., Wagner A., Eboue F., Herve P., Arbeille P. Screening for placental insufficiency by uterine artery Doppler at 11-14 weeks in high risk patients. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28: 461.

25. Ganapathy R., Thilaganathan B., Cartwright J., Whitley G., Ayling U., Prefumo F. Relationship of uterine artery Doppler and trophoblast invasion in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 24: 313.

26. Cnossen J. S., Morris R. K., ter Riet G., Mol B. W. J., Van der Post J. A. M., Coomarasamy A., Zwinderman A. H., Robson S. C., Bindels P. J. E., Kleijnen J., Khan K. S. Use of uterine artery Doppler ultraso­nography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth re­striction: a systematic review and bivariable meta-analysis. Canadian Med Assoc J. 2008; 178: 701-711.

27. Yu C. K. H., Khouri O., Onwudiwe N., Spiliopoulos Y., Nicolaides K. H. Prediction of pre-еclampsia by uterine artery Doppler imag­ing: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31: 310-313.

28. Onwudiwe N., Yu C. K. H, Poon L. C. Y., Spiliopoulos I., Nicolaides K. H. Prediction of pre-eclampsia by a combination of maternal history, uterine artery Doppler and mean arterial pressure. Ultra­sound Obstet Gynecol. 2008; 32: 877-883.

29. Ghi T., Contro E., Youssef A., Giorgetta F., Farina A., Pilu G., Pelusi G. Persistence of increased uterine artery resistance in the third trimester and pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gyne­col. 2010; 36: 577-581.

30. Thuring A., Laurini R., Marsal K. Uterine venous blood flow in normal and complicated pregnancies: a methodological study. Ul­trasound Obstet Gynecol. 2010; 35: 462-467.

31. Bednarek M., Dubiel M., Breborowicz G. H. Doppler velocimetry in Ml and М2 segments of middle cerebral artery in pregnancies complicated by intrauterine growth restriction. 14th World Con­gress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 24: 300.

32. Nardozza L. M. M., Simioni C., Araujo E. Junior, Garbato G., Camano L., Moron A. F. Nomogram of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in a brazilian population – pilot study. Ultra­sound Obstet Gynecol. 2008; 32: 421.

33. Baez E., Van Dooren M., Steinhard J., Osada N., Klockenbusch W. Middle cerebral artery peak systolic velocity in normal and high risk pregnancies: the impact of Doppler-gate-placement and correction of the angle of insonation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 22 (Suppl. 1): 220.

34. Sanin-Blair J. E., Bonato A., Hernandez-Andrade E., Sagala J., Cabero L., Carreras E. et al. Predictive value of peak systolic velocity in the middle cerebral artery to detect fetal anemia in red-cell alloimmunized pregnancies beyond 35 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 24: 309.

35. Beurret Lepori N., Vial Y., Hohlfeld P. Middle cerebral artery Dop­pler for the prediction of fetal anemia in pregnancies complicated by red cell alloimmunisation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 24: 309.

36. Mari G., Hanif F., Kruger M., Cosmi E., Santolaya-Forgas J., Treadwell M. C. Middle cerebral artery peak systolic velocity: a new Doppler parameter in the assessment of growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 310-316.

37. Cheema R., Dubiel M., Breborowicz G., Gudmundsson S. Fetal venous Doppler velocimetry in normal and high-risk pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 24:147-153.

38. Benirschke K., Kaufmann P., Baergen R. Pathology of the human placenta. Springer science+business media Inc. China. 2006;1050.

39. Medvedev M. V. The basics of Doppler ultrasonography in obstetrics: A Practical manual for doctors. / Osnovy dopplerografii v akusherstve: Prakticheskoe posobie dlya vrachei // Moscow: Real time. 2007; 72.

40. Acharya G., Erkinaro T., Makikallio K., Lappalainen T., Rasanen J. Relationships among Doppler-derived umbilical artery absolute, velocities, cardiac function, and placental volume blood flow and resistance in fetal sheeP. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004; 286: H1266-H1272.

41. Schwarze A., Gembruch U., Krapp M., Katalinicx A., Germer U., Axt-Fliedner R. Qualitative venous Doppler flow waveform analysis in preterm intrauterine growth-restricted fetuses with ARED flow in the umbilical artery-correlation with short-term outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25: 573-579.

42. Ghosh G. S., Fu J., Olofsson P, Gudmundsson S. Pulsations in the umbilical vein during labor are associated with increased risk of operative delivery for fetal distress. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34: 177-181.

43. Eslamian L., Tooba K., Jamal A., Marsoosi V. Doppler findings in intrapartum fetal distress. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36 (1): 261.

44. Kessler J., Rasmussen S., Hanson M., Kiserud T. Longitudinal reference ranges for ductus venosus flow velocities and waveform in­dices. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2006; 28: 890-898.

45. Klcjewski A., Urbaniak T., Tomaszewska K. Cerebroplacental re­sistance index (CPR) and cerebroplacental pulsation index (CPP) in normal pregnancy and IUGR pregnancy. Ultrasound Obstet Gy­necol. 2006; 28: 570.

46. Fernandez M. T., Llurba E., Calero I., Garcia B., Hermosilla E., Ca­brera S., Carreras E., Cabero L. Uterine Doppler and cerebro-placental ratio for the prediction of perinatal outcome of small-for-gestational age fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30: 607.

47. Simanaviciute D., Gudmundsson S. Fetal middle cerebral to uter­ine artery pulsatility index ratios in normal and pre-eclamptic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28: 794-801.

48. Kisserud T., Ebbing C., Kessler J., Rasmussen S. Fetal cardiac out­put, distribution to the placenta and impact of placental compro­mise. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28: 126-136.

49. Vimpeli T., Huhtala H., Wilsgaard T., Acharya G. Fetal aortic isth­mus blood flow and the fraction of cardiac output distributed to the upper body and brain at 11-20 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33: 538-544.

50. Vimpeli T., Huhtala H., Wilsgaard T., Acharya G. Fetal cardiac out­put and its distribution to the placenta at 11-20 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33: 265-271.

51. Pietryga М., Brazert J., Wender Ozegowka Е., Biczysko R., Dubiel M., Gudmundsson S. Placental Doppler velocimetry in gestational diabetes mellitus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 24: 308.

52. Bachanek M., Roguska M., Abdalla N., Sawicki W. Doppler assess­ment of fetoplacental velocimetry in pregnancies complicated by insulin dependent diabetes mellitus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 40 (Suppl. 1): 201.

53. Savvidou M. D., Syngelaki A., Balakitsas N., Panaiotova E., Nicolaides K. H. First-trimester uterine artery Doppler examination in pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus with or without pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 42: 525-529.

54. Won Y., Kim Y., Lee H., Park I., Park T., Lim S. Longitudinal change of uterine artery Doppler indices in gestational diabetes. Ultra­sound in Obstetrics & Gynecology. 2013; 42 (Suppl. 1):116.

55. Quintero R., Fajardo M., Velez J., Bugatto F. G., Hervias B., Bartha J. L. The influence of placental perfusion on birthweight in diabetic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34 (Suppl. l): 97-98.

56. Оrdynskii V. F. Sonographic signs of diabetic fetopathy. Akusherstvo i ginekologiya. 2010; 5-6: 24-29.

57. Visentin S., Londero A. P., Cosma C., Lapolla A., Galvan E., Nika R., Giunta G., Grumolato F., Cosmi E. Maternal-fetal endothelial and renal evaluation in gestational diabetes. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2013; 42 (Suppl. 1): 141.

Цукровий діабет вагітних і стан кровообігу у плода

П. М. Веропотвелян, І. С. Цехмістренко, М. П. Веропотвелян, І. В. Гужевська, Л. А. Жабицька

Представлено результати наукових досліджень, присвячених принципам ультразвукової діагностики стану плода при цукровому діабеті матері. Ґрунтовно викладено ультразвукові особливості гемодинаміки в судинах плаценти і плода у здорових вагітних і вагітних з цукровим діабетом. Із сучасних позицій описано ультразвукові ознаки макросомії плода.

Ключові слова: ультразвукова діагностика, цукровий діабет, доплерометрія, діабетична фетопатія, діабетична кардіоміопатія.

Diabetes in pregnancies and status of the fetal circulation

P. N. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, N. P. Veropotvelyan, I. V. Guzhevskaya, L. A. Zhabitskaya

The results of scientific studies concerning the principles of ultrasonic diagnosis of fetal status of diabetic mothers are presented. Detailed ultrasound features of hemodynamics in the vessels of the placenta and fetus in healthy pregnant women and pregnancies with diabetes are given. With modern positions, ultrasonic signs of the fetal macrosomia are described.

Keywords: ultrasound diagnosis, diabetes, dopplerometry, diabetic fetopathy, diabetic cardiomyopathy.