ВПЧ-тестирование в цервикальном скрининге

УДК 578.827.1:616-076.5:618.14-006.6.

В статье представлены современные лабораторные аспекты цервикального скрининга, включающие оценку инфицирования вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.

Ключевые слова: рак шейки матки, цервикальный скрининг, традиционная цитология, жидкостная цитология, ПАП-тест, вирус папилломы человека.

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из актуальных проблем современного здравоохранения. В разных странах мира в структуре гинекологических онкологических заболеваний эта патология занимает 2-3-тье место и является основной причиной смертности от раковых заболеваний у женщин. Различают два гистологических типа РШМ: плоскоклеточный тип является основным и составляет до 84% в структуре заболевания, аденокарциномы встречаются реже (16%). Вместе с тем динамика последних лет свидетельствует о росте заболеваемости именно вторым типом, что частично связано со сложностями свое­временной диа­гностики на этапе предраковых изменений [4, 5]. Предложенная Г. Папаниколау традиционная цитология за многие десятилетия показала свою эффективность, особенно в странах с хорошо организованным цервикальным скринингом, и позволила снизить заболеваемость и смертность на 50-70%. Однако результаты использования этого метода свидетельствуют о недостаточной диагностической чувствительности традиционной цитологии, которая в среднем составляет 50-70% [3], и одним из механизмов ее улучшения является повышение частоты исследований. Тем не менее это не решает вопрос своевременного выявления предраковых стадий аденокарцином, что приводит к росту заболеваемости даже в странах с хорошо организованным цервикальным скринингом [5]. Внедрение жидкостной цитологии позволило улучшить качество мазка, однако результаты целого ряда исследований показали, что значительного повышения диагностической чувствительности это не дало. Такое положение обусловлено сохранением высокой зависимости результата от соблюдения правил подготовки, качества взятия материала для тестирования и доступности получения полноценного материала, особенно в зоне трансформации 3-го типа [6].

На сегодняшний день этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в развитии РШМ является доказанной [7]. Впервые серьезные предположения о возможной роли ВПЧ в развитии РШМ были сделаны еще в середине 70-х годов ХХ века. Биологическим доказательством этиологического фактора ВПЧ является обнаружение вирусного генома в ядрах клеток опухоли и продукция онкобелков Е6/Е7. Последние, взаимодействуя ср53 и рRb, приводят к нарушению процессов апоптоза клетки и обусловливают неконтролируемый рост опухоли. Это интегрированная стадия вируса, которая наступает после первичной стадии гиперпро­дукции вируса (эписомальной стадии). Всреднем после инфицирования вирусом до развития РШМ проходит около 10 лет. Именно поэтому прогностическая значимость отрицательных результатов ВПЧ-тестирования позволяет прогнозировать низкие риски развития РШМ на ближайшие 5-8 лет, что является причиной увеличения интервалов повторных обследований для данной категории лиц в рамках цервикального скрининга.

Признание этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ привело к разработке алгоритмов цервикального скрининга, включающего ВПЧ-тестирование. Результаты различных исследований показали, что ВПЧ-тестирование на 30% более чувствительно, чем цитология, для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) 2-й степени и на 22% – ЦИН 3. Отрицательные результаты ВПЧ обеспечивают лучшую прогностическую значимость в отношении развития РШМ по сравнению с нормальными результатами цитологии (традиционной/жидкостной).

В то же время включение ВПЧ-тестирования в цервикальный скрининг имеет и свои недостатки, так как в силу более низкой специфичности (особенно в молодом возрасте) данного теста повышается процент необоснованных обследований и вмешательств. Для решения вопроса повышения специфичности сегодня рекомендовано использовать тесты, позволяющие выявлять не просто инфицирование вирусом, а и наличие интегрированной стадии, стадии продукции онкобелков Е6/Е7. Во всем мире проводятся исследования эффективности использования маркеров пролиферации р16/ki 67 (иммуноцитохимического окрашивания цитологических мазков), отражающих интегрированную стадию вируса; прямого опре­деления экспрессии онкобелков Е6/Е7; выявления мРНК вируса [8]. Перспективным является внедрение тестов, опреде­ляющих мутации генов – супрессоров опухолевого роста (CADM и Mal) [10].

Лабораторная диагностика инфицирования вирусом папилломы человека

В настоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различные методики гибридизации вирусной ДНК и молекулярной диагностики, прежде всего метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В Украине наиболее распространенным лабораторным методом выявления ВПЧ является ПЦР-диагностика. Это позволяет в короткие сроки выявить наличие вируса, провести генотипирование и оценить вирусную нагрузку. Клиницисту необходимо знать о различиях тех или иных тестов молекулярной диагностики, чтобы иметь возможность выбрать наиболее оптимальный тест для решения любой клинической задачи.

Оценка наличия вирусной ДНК методом ПЦР может проводиться как в качественном, так и в количественном формате. Качественный метод ПЦР поз­воляет оценить наличие или отсутствие геномного материала возбудителя. В бланке результата клиницист получает ответ: «обнаружен/не обнаружен» возбудитель. Необходимо учитывать, что с помощью этого метода ВПЧ-тестирования можно опреде­лять наличие нескольких генотипов одновременно (без выявления конкретного генотипа) или наличие конкретных генотипов, но в качественном формате (генотипирование). Выбор теста в этом случае будет зависеть от диагностических задач – для первичного скрининга достаточно провести тестирование на наличие вируса в качественном формате (без генотипирования). Для оценки не просто наличия, но и формирования конкретного алгоритма ведения пациента, клиницисту необходимо определение конкретного генотипа, поскольку наличие, например, 16-го или 18-го генотипов определяет более высокий риск канцерогенеза и необходимость прицельного обследования. На сегодняшний день большинство имеющихся ВПЧ-тестов генотипируют эти типы вируса, ответственные за 70% всех случаев развития РШМ. В отношении ВПЧ данный вариант ПЦР-анализа позволяет определиться с наличием инфицирования, выявить конкретный генотип и количество имеющихся генотипов, персистенцией (в т.ч. и конкретного генотипа), однако не позволяет оценить вирусную нагрузку, которая играет ключевую роль в реализации канцерогенного потенциала вируса. Эти параметры возможны при проведении ПЦР-анализа в количественном формате выдачи результата. Наличие вирусной нагрузки более 3 lg, динамика персистенции вируса с увеличением количества свидетельствуют о высоком риске канцерогенеза.

Стратегии использования вируса папилломы человека в рамках цервикального скрининга

Этиологическая роль ВПЧ в канцерогенезе и высокая диагностическая чувствительность (до 98%) ВПЧ-тестирования определили диа­гностическую значимость и стратегии использования данного метода в цервикальном скрининге и ведении пациенток с патологией шейки матки:

• тест для сортировки результатов цитологического исследования (традиционной или жидкостной цитологии);
• тест первичного скрининга вместе с цитологией (традиционной или жидкостной);
• тест первичного скрининга в рамках цервикального скрининга с последующей цитологией;
• контроль эффективности лечения.

При направлении на ВПЧ-тестирование и интерпретации результатов клиницисту необходимо учитывать следующие особенности данного исследования:

• на сегодняшний день 15 генотипов ВКР ВПЧ признаны как этиологические причины развития РШМ;
• 16-й и 18-й генотипы являются наиболее распространенными, встречаются в 70% плоско­клеточного РШМ и приблизительно в 90% – аденокарцином [1, 9];
• при направлении на ВПЧ-тестирование в рамках оценки прогноза развития РШМ (в т.ч. при отсутствии изменений по данным цитологического исследования) или наличия предраковых стадий необходимо определять только генотипы ВКР. При этом, несмотря на то что генотипы 16-й и 18-й составляют 70% всех злокачественных поражений шейки матки, для обеспечения эффективности скрининга необходимо проводить тесты, позволяющие выявлять и другие генотипы ВПЧ ВКР. Это обеспечит обнаружение остальных 30% пациенток с риском развития онкологического заболевания;
• при наличии изменений по результатам визуальных методов обследования, цитологии и отрицательным результатам ВПЧ-тестирования на генотипы ВКР, требуется исключение генотипов низкого канцерогенного риска, в первую очередь 6-го и 11-го генотипов, которые могут вызывать изменения эпителия шейки матки без злокачественного перерождения;
• при оценке риска канцерогенеза наиболее оптимальным является тест, позволяющий определить конкретный генотип (один или сочетание нескольких), изучить вирусную нагрузку, выявить интегрированную стадию вируса (стадию продукции онкобелков Е6/Е7).

Инфицирование ВПЧ ВКР является необходимым, но не единственным условием канцерогенеза. Поэтому при интерпретации результатов ВПЧ-тестирования в рамках цервикального скрининга следует учитывать возраст женщины, генотип вируса, количество выявляемых генотипов, вирусную нагрузку и ее динамику. При этом наиболее важным прогностическим фактором в определении риска развития или наличия РШМ на сегодняшний день признана персистенция вируса более 12 мес, в т.ч. при наличии динамики снижения уровня вирусной нагрузки. Все эти данные сопоставляются с результатами других методов обследования и позволяют определить тактику ведения и лечения больной.

Интерпретация результатов тестирования

Выявление инфицирования ВПЧ ВКР позволяет отнести пациентку к группе высокого риска по возможному развитию РШМ, однако тактика ведения определяется возрастом и характером изменений, которые выявляются по результатам других исследований: цитологии, кольпоскопии и диагностических проб.

У женщин в возрасте до 30 лет отмечается высокий процент инфицирования: 10-15% в 20-25-летнем возрасте, 7% в 30 лет и 3-5% после 35. В 80% случаев у пациенток в молодом возрасте вирус самоэлиминируется в течение первого года. В 90% случаев это происходит в течение двух лет. Поэтому в мировых протоколах ВПЧ-тест в программах цервикального скрининга используется в качестве до­полнительного к цитологическому исследованию (тест сортировки) при выявлении аномальных мазков для определения тактики ведения больной (целесообразность проведения кольпоскопии с био­псией, сроков повторного обследования). В случае выявления 16-го и 18-го генотипов, учитывая их высокий канцерогенный потенциал, применяется более агрессивная тактика ведения больных.

Для женщин старше 30 лет диагностическая значимость выявления положительных результатов ВПЧ-тестирования возрастает, особенно в перименопаузе/менопаузе. Это определяет его место в цервикальном скрининге для этой категории лиц согласно современным мировым алгоритмам. ВПЧ-тестирование рассматривается как первоначальное самостоятельное тестирование или в комплексе с цитологическим исследованием. При этом выявление ВПЧ имеет большую прогностическую значимость, чем цитология: выявление положительного результата ВПЧ-теста определяет необходимость более углубленного обследования пациентки, особенно при выявлении 18-го типа, который ассоциируется с высоким риском наличия аденокарциномы.

Положительный результат ВПЧ-тестирования при нормальных цитологических мазках или незначительных изменениях требует повторного обследования через 6-12 мес (в зависимости от результатов цитологии и визуальных методов обследования). Персистирование вируса более года на фоне проводимого лечения свидетельствует о высоком риске развития или наличии тяжелой патологии шейки матки и определяет необходимость углубленного обследования – биопсии с последующим гистологическим исследованием. Такое сочетание лабораторных тестов заслуживает особого внимания у лиц старше 30 лет. Это обусловлено, с одной стороны, изменениями в зоне трансформации, приводящими к возможности получения недостаточного количества материала из шейки матки для цитологического исследования; с другой – значительным снижением с возрастом процента инфицированных женщин, увеличением возможности персистирования вируса. Поэтому диагностическая значимость положительного результата ВПЧ-теста значительно возрастает. В случае выявления 18-го генотипа необходимо исключение аденокарциномы.

Отрицательные результаты ВПЧ-тестирования позволяют отнести пациенткук группе низкого риска развития РШМ на ближайшие 5 лет, а при наличии патологических изменений при цитологическом исследовании провести дополнительный поиск других возможных факторов развития цервикальной патологии. Кроме того, учитывая высокую диагностическую чувствительность ВПЧ-тестирования, данный тест нашел свое место в алгоритме оценки эффективности после проведенного лечения по поводу имеющейся патологии шейки матки. Согласно мировым алгоритмам, рекомендуется проводить ВПЧ-тестирование через 6 мес после проведенного лечения либо как самостоятельный тест, либо в комплексе с цитологическим исследованием [12]. При этом основное значение для прогноза отведено результату ВПЧ-теста, поскольку при положительных результатах (что свидетельствует о высоких рисках прогрессирования патологического процесса в шейке матки) даже на фоне нормальных показателей цитологического мазка женщина нуждается в углубленном обследовании.

Заключение

В настоящее время цитологическое исследование во многих странах мира остается основным методом скрининга РШМ. В конечном итоге использование традиционного цитологического исследования или более чувствительной жидкостной цитологии зависит от возможностей в каждой отдельной стране. Однако, несмотря на явное преимущество и доказанную эффективность в профилактике РШМ скрининговых обследований по сравнению с другими методами диагностики РШМ, цитологическое исследование имеет и существенные недостатки, которые могут усложнить работу гинеколога и повлиять на своевременность лечения. Прежде всего это недостаточная диагностическая чувствительность, обусловленная большой зависимостью от качества полученного материала.

Стремление повысить эффективность программы скрининга и признание ВПЧ как этиологического фактора развития РШМ привели к разработке молекулярных методов выявления вируса с учетом основных эффектов его воздействия на клетку, которые имеют высокую диагностическую чувствительность по сравнению с цитологическим исследованием. Современные стратегии цервикального скрининга объединили эти два метода: недостаточная диагностическая чувствительность цитологического исследования компенсирована высокой диагностической чувствительностью ВПЧ-тестирования, а недостаточная специфичность последнего компенсирована высокой диагностической специфичностью цитологического метода. Клиницисту в его повседневной практике сочетание этих двух методов позволит своевременно выявить начальные, предраковые, стадии и провести лечение, что позволит снизить заболева­емость и смертность от РШМ.

Список использованной литературы

1. Wright T.C., Stoler M.H., Sharma A. et al.: Evaluation of HPV-16 and HPV-18 genotyping for the triage of women with high-risk HPV+ cytology-negative results. Am J Clin Pathol 2011;136:578-586

2. FDA Approves First Human Papillomavirus Test for Primary Cervical Cancer Screening [News]. Silver Spring, Md: Food and Drug Administration, 2014. Available online. Last accessed September 18, 2014.

3. Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., Meijer C.J., Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006;119: 1095-101.

4. Li N., Franceschi S., Howell-Jones R., Snijders P.J,. Clifford G.M. Human papillomavirus type distribution in 30,848 invasive cervical cancers worldwide: Variation by geographical region, histological type and year of publication. Int J. Cancer 2011; 128: 927-35.

5. Bulk S., Visser O., Rozendaal L., Verheijen R.H., Meijer C.J. Incidence and survival rate of women with cervical cancer in the Greater Amsterdam area. Br J. Cancer 2003; 89: 834-9.

6. Confortini M., Bergeron C., Desai M., Negri G., Dalla P.P., Montanari G. et al. Accuracy of liquid-based cytology: comparison of the results obtained within a randomized controlled trial (the New Technologies for Cervical Cancer Screening Study) and an external group of experts. Cancer Cytopathol 2010; 118: 203-8.

7. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M., Bosch F.X., Kummer J.A., Shah K.V. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-9.

8. Petry K.U., Schmidt D., Scherbring S., Luyten A., Reine­cke-Luthge A., Bergeron C. et al. Triaging Pap cytology negative, HPV positive cervical cancer screening results with p16/Ki-67 Dual-staine cytology. Gynecol Oncol 2011.

9. Munoz N., Bosch F.X., Castellsague X., Diaz M., de Sanjose S., Hammouda D. et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? the international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278-85.

10. Overmeer R.M., Henken F.E., Bierkens M., Wilting S.M., Timmerman I., Meijer C.J. et al. Repression of MAL tumour suppressor activity by promoter methylation during cervical carcinogenesis. J. Pathol 2009; 219: 327-36.

11. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2nd ed. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H., Herbert A., Daniel J., von Karsa L. European Commission, editors. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. pp. 1-291.

12. Arbyn M., Sasieni P., Meijer C.J., Clavel C., Koliopoulos G., Dillner J. Chapter 9: Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-ana­lyses. Vaccine 2006; 24 (SUPPL. 3): S78-S89.

ВПЛ-тестування у цервікальному скринінгу

О. В. Рикова

У статті представлено сучасні лабораторні аспекти цервікального скринінгу, що включають оцінку інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ) високого канцерогенного ризику.

Ключові слова: рак шийки матки, цервікальний скринінг, традиційна цитологія, рідинна цитологія, ПАП-тест, вірус папіломи людини.

HPV-testing in cervical screening

O. V. Rykova

The article presents modern laboratory aspects of cervical screening, which include assessment of infection with human papillomavirus (HPV) high carcinogenic risk.

Keywords: cervical cancer, cervical screening, traditional cytology, liquid-based cytology, PAP-test, human papilloma virus.