Генітальний туберкульоз та його роль у патогенезі туберкульозного полісерозиту та перитоніту у жінок

УДК 616.381-002.5-07-08

У статті наведено результати спостереження 13 хворих віком від 20 до 59 років. Встановлено, що частота генітального та екстрагенітального туберкульозу у жінок підвищилась, а перебіг захворювання набув більш гострого та агресивного характеру (у 6 із них виявлено туберкульозний перитоніт). У зв’язку з цим практичні лікарі акушери-гінекологи повинні враховувати туберкульозну етіологію запальних захворювань жіночих статевих органів, а для розпізнавання генітального туберкульозу застосовувати всі існуючі методики діагностики.

Ключові слова: туберкульоз жіночих геніталій, перитоніт, аднекстумор.

Від моменту відкриття Р. Кохом туберкульозної палички до сьогодення туберкульоз залишається актуальною проблемою. Останніми роками у зв’язку із соціально-економічною кризою туберкульоз в Україні набув характеру епідемії. Це зумовлено значним погіршанням екологічного стану зовнішнього середовища, зниженням життєвого рівня населення, збільшенням міграції людей, низьким рівнем диспансеризації та медичного обслуговування [1, 3, 7-9]. Дослідження останніх років свідчать про суттєві зміни в характері перебігу туберкульозу жіночих статевих органів [5].

До числа важливих факторів цієї патології відносять зміну біологічних властивостей мікобактерій туберкульозу, високу первинну стійкість до ліків і вторинну полірезистентність до основних туберкулостатиків [3]. В Україні 25-30 років тому спостерігалось значне зменшення кількості хворих на туберкульоз жіночих статевих органів з 19 % в 1958-1960 рр. до 7,1 % у 1970 р. від загального числа госпіталізованих із запальними процесами геніталій [6]. На той час переважали локалізовані (зазвичай у придатках матки) хронічні форми туберкульозу жіночих статевих органів з дуже бідною симптоматикою за відсутності тенденції до поширення на очеревину та суміжні органи [7].

Матеріали та методи дослідження

За останні п’ять років ми здійснювали спостереження за 13 хворими з ураженням туберкульозом жіночих статевих органів віком від 25 до 59 років. Туберкульозний аднексит було діагностовано у п’яти осіб, аднексит та ендометрит – у двох (рис. 1-3). У шести хворих туберкульоз внутрішніх статевих органів поєднувався з туберкульозним перитонітом (асцитичною формою). Отже, майже в половині випадків туберкульоз геніталій був ускладнений асцитом (перитонітом). Із анамнезу було відомо, що тільки чотири жінки народжували дітей, мали від двох до п’яти медичних абортів. Дев’ять пацієнток віком від 25 до 35 років страждали непліддям, п’ять із них перебували в першому і другому шлюбі. Чотири жінки перенесли в минулому (5-6 років тому) пневмонію невідомої етіології, три – легеневий туберкульоз. Дві пацієнтки (одна за 1 міс, друга за 4 міс до госпіталізації в гінекологічний стаціонар) отримували лікування з приводу ексудативного плевриту. При опитуванні у трьох осіб одержано відомості про контактування із хворими на відкриту форму легеневого туберкульозу. Тільки дві жінки не надали інформації про контакти щодо перенесеного в минулому ектрагенітального туберкульозу.

Рис. 1. Туберкулома яєчника. Хвора М., 27 років

Рис. 1. Туберкулома яєчника. Хвора М., 27 років

Рис. 2. Туберкульозний сальпінгіт (казеозна форма). Хвора Т., 41 рік

Рис. 2. Туберкульозний сальпінгіт (казеозна форма). Хвора Т., 41 рік

Рис. 3. Туберкульоз маткових труб, ендометрія і шийки матки. Хвора Г., 32 роки

Рис. 3. Туберкульоз маткових труб, ендометрія і шийки матки. Хвора Г., 32 роки

Для обстеження використовували такі методи: клінічний аналіз крові, цитологічне дослідження асцитичної рідини, гістологічне дослідження біоптату, УЗД, комп’ютерну томографію, туберкулінові проби, мікроскопію на бацили Коха (БК) аспірату з порожнини матки, асцитичної рідини, пунктату чи промивних вод із заднього склепіння піхви, рентгеноскопію органів грудної клітки, іригоскопію, цистоскопію.

Результати дослідження та їх обговорення

Переважна більшість випадків ураження туберкульозом маткових туб і яєчників пов’язана з особливостями кровопостачання цих органів (сповільнення кровотоку в місцях анастомозів маткової та внутрішньої яєчникової артерій, застій і циклічні припливи крові до статевих органів), які значно залежать від впливу гормональних змін та рівня циркулюючих в крові біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну та простагландинів). Разом із тим відомо, що ураження геніталій відбувається в основному гематогенним шляхом [7]. На фоні значного зниження рівня імунозахисних сил організму [3]. Якщо в 70-х роках минулого століття запальні хвороби жіночих статевих органів, у т.ч. тубетіології, характеризувались істотним зменшенням частки гострих і переважанням хронічних форм, то наші спостереження свідчать, що останнім часом все частіше виявляються гострі процеси (піосальпінкс, піоваріум, пельвіоперитоніт, перитоніт, параметрит).

Усі 13 випадків характеризувалися гострим початком захворювання, тому частина пацієнток в ургентному, частина в плановому порядку були госпіталізовані до гінекологічного стаціонару. Клінічна картина була поліморфною за відсутності патогномонічних симптомів і чітких діагностичних критеріїв. У зв’язку з цим захворювання зазвичай розвивалося під маскою раку яєчників за наявності пухлин малого таза або цирозу печінки. Туберкульозний перитоніт супроводжувався більш вираженим больовим синдромом, незважаючи на сумнівні ознаки подразнення очеревини. В однієї хворої виявлено порушення менструальної функції за типом гіперполіменореї, тому їй було проведено вишкрібання порожнини матки. Гістологічне дослідження одержаного матеріалу показало наявність туберкульозного ендометриту.

У жінок з ураженням очеревини зафіксовано деяку втрату маси тіла, що поряд з асцитом, виявленням пухлини в ділянці придатків при бімануальному гінекологічному обстеженні зумовило помилково запідозрити рак яєчників. У всіх пацієнток відмічено збільшення придатків з одного або обох боків більшою або меншою мірою, іноді розміри аднекстумору були значними – до 10-12 см в діаметрі. У деяких хворих матка окремо не визначалась, а входила до пухлиноподібного конгломерату. Наявність пухлиноподібних утворень у всіх хворих підтверджено шляхом УЗД, а в однієї пацієнтки за допомогою комп’ютерної томографії.

Лапароскопію виконано трьом хворим, що дало можливість взяти біопсію та верифікувати діагноз. В одному випадку через спайковий процес лапароскопію не вдалось провести, тому вона була замінена діагностичною лапаротомією. При рентгеноскопії органів грудної клітки у трьох жінок виявлено вогнищеві зміни паренхіми легень у вигляді петрифікатів, а в осіб з наявністю в анамнезі плевриту – спайковий процес. У зв’язку з гострим перебігом захворювання метросальпінгографію не застосовували. Жінкам з асцитом проведено пункцію черевної порожнини, в ході якої отримано від 100 мл до 6 л рідини солом’яно-жовтого кольору. При цитологічному дослідженні (іноді неодноразовому) в жодної з пацієнток не виявлено ракових клітин, однак спостерігалась лейкоцитарна реакція. З боку крові зафіксовано зміни, характерні для запального захворювання. Разом із тим слід відмітити більш виражений лімфоцитоз, що є більш властивим для туберкульозного ураження, ніж для запальних процесів іншої етіології.

Чотирьох жінок з асцитом у зв’язку з встановленням помилкового діагнозу раку яєчника було прооперовано: трьом проведено екстирпацію матки з придатками, а також великого чепця, одній – видалення лівих придатків. Візуально під час операції у перших діагностовано туберозну форму ураження матки, придатків, вісцеральної та парієтальної очеревини, в останньої – туберозно-­склерозуючу форму з вираженим спайковим процесом з боку органів малого таза та черевної порожнини, гістологічно верифіковано туберкульозне ураження геніталій та чепця. Ці хворі в післяопераційному періоді, а також дві жінки, в яких бактеріоскопічно виявлено туберкульозну паличку в асцитичній рідині та аспіраті з порожнини матки, були переведені до туберкульозного диспансеру, де вони отримали специфічну медикаментозну терапію.

Інші сім пацієнток, у яких виявлено аднекстумор, отримували протягом 7-10 днів рутинне антибактеріальне та протизапальне лікування. Через відсутність суттєвого позитивного ефекту їм було проведено туберкулінові проби. При цьому у п’яти пацієнток зафіксовано позитивні місцеву, вогнищеву та загальну реакції; у однієї – тільки вогнищеві зміни. Після проведення медикаментозного туберкулостатичного лікування настало одужання з повною ліквідацією аднекстумору. Усіх хворих після встановлення діагнозу і проведеної терапії виписано з гінекологічного стаціонару та передано для подальшого диспансерного спостереження лікарем-фтизіатром.

Як приклад складності діагностики туберкульозу жіночих геніталій і туберкульозного перитоніту наводимо виписку з історії хвороби № 756. Пацієнтка Т., 1957 р. народження, була госпіталізована до гінекологічного відділення онкодиспансеру з підозрою на рак яєчників та скаргами на субфебрильну температуру тіла, загальну слабкість, значне збільшення живота в об’ємі за рахунок асциту. При рентгеноскопії органів грудної клітки визначено лівобічний гідроторакс. Через наявність задишки, пов’язаної з вираженим асцитом, хворій проведено лапароцентез та евакуйовано біля 6 л світлої рідини зі світло-салатовим відтінком. На цей нюанс було звернуто увагу, оскільки при раку яєчника асцитична рідина майже завжди має серозно-геморагічний характер. Цитологічним дослідженням аспірованої рідини ракових клітин не виявили (аналіз проведено тричі протягом 3 днів). У рідині містились лімфоцити у збільшеній кількості та поодинокі клітини мезотелію. Через залишеній в черевній порожнині мікроіригатор продовжувала виділятись асцитична рідина в об’ємі до 1 л/доб. Із анамнезу відомо, що жінка на туберкульоз не хворіла, підозрілих контактів із пацієнтами цієї категорії не мала. У 9-річному віці хворіла на гепатит А. У 1974 р., через 3 тиж після пологів, перенесла оперативне втручання (нижня серединна лапаротомія, об’єм невідомий, виписка відсутня). Зі слів хворої, загоєння післяопераційної рани було довготривалим, вторинним натягом.

При вагінальному обстеженні – шийка матки без змін, тіло матки збільшене до 6-7 тиж вагітності, вузлувате, вузли дуже щільної консистенції. За результатами УЗД органів черевної порожнини: холецистопанкреатит, гепатомегалія; органів малого таза – матка збільшена до 6-7 тиж вагітності з кальцинатами. Дані комп’ютерної томографії були аналогічними. Питання встановлення діагнозу вирішила бактеріоскопія осаду асцитичної рідини (БК+++) та аспірату із порожнини матки (БК++). Хвора з діагнозом туберкульозного ендометриту та перитоніту для подальшого лікування була направлена до туберкульозного диспансеру.

Висновки

1. Враховуючи ріст захворюваності на туберкульоз, слід пам’ятати про підвищення частоти генітальної локалізації хвороби з можливим розвитком перитоніту (асциту).

2. Методами, які верифікують діагноз генітального туберкульозу та перитоніту, є бактеріоскопія асцитичної рідини, аспірату чи пунктату або промивних вод із заднього склепіння піхви, а також гістологічне дослідження біоптату.

3. Після бактеріоскопічного або гістологічного підтвердження діагнозу туберкульозу жіночих геніталій, особливо ускладненого перитонітом (асцитом), комплексну терапію доцільно проводити спільно з фтизіатрами.

Список використаної літератури

1. Баринов В. С. Абдоминальный туберкулез. Фтизиатрия: национальное руководство под ред. М. И. Перельмана. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 321-329.

2. Баринов Ф. А. и соавт. Оперативное вмешательство при осложненных формах туберкулеза органов брюшной полости. Хирургия. 2005. № 1. С. 51-53.

3. Васильев A. B. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом. A. B. Васильев. Внелегочный туберкулез – актуальная проблема здравоохранения: Сб. тр. Всеросс. научно-практич. конфер. Санкт-Петербург, 1997. С. 1012.

4. Ломаченко В. Д. Туберкулез органов брюшной полости, диагностированный при лапароскопии. Проблемы туберкулеза. 1998. № 1. С. 54-55.

5. Malik A., Saxena N. C. Ultrasound in abdominal tuberculosis. Abdom Imaging. 2003 Jul-Aug; 28 (4): 574-9.

6. Малыхина В. И. и соавт. Оценка реактивности организма и активности воспалительного процесса при туберкулезе внутренних гениталий женщины. Акушерство и гинекология. 1971. С. 40-41.

7. Пинская Р. М. Генитальный туберкулез и его значение в патогенезе туберкулезного полисерозита и перитонита у женщин. Науч. тр. НИИ туберкулеза и научн. об-ва фтизиатров УССР. Киев. 1959, вып. 9. С. 130-134.

8. Скопин В. С. и соавт. Туберкулез органов брюшной полости и особенности его выявления. Проблемы туберкулеза. 1998. № 1. С 53-55.

9. Чикаеф В. Ф. и соавт. Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита. Практическая медицина. 2014. Т. 2. № 4 (80). С. 156-159.

Генитальный туберкулез и его роль в патогенезе туберкулезного полисерозита и перитонита у женщин

И. Н. Рудык, А. С. Шатковская, О. И. Полунченко, С. В. Полунченко

В статье приведены результаты наблюдения 13 больных в возрасте от 20 до 59 лет. Установлено, что частота генитального и экстрагенитального туберкулеза у женщин повысилась, а течение заболевания приобрело более острый и агрессивный характер (у 6 из них выявлен туберкулезный перитонит). В связи с этим практические врачи акушеры-гинекологи должны учитывать туберкулезную этиологию воспалительных заболеваний женских половых органов, а для распознавания генитального туберкулеза применять все существующие методики диагностики.

Ключевые слова: туберкулез женских гениталий, перитонит, аднекстумор.

Genital tuberculosis and its role in the pathogenesis of tuberculous polyserositis and peritonitis in women

I. M. Rudyk, A. S. Shatkovska, O. I. Polunchenko, S. V. Polunchenko

The results of observation of 13 patients aged from 25 to 59 are adduced. It was noted the increase of frequency both genital tuberculosis and extragenital tuberculosis, and the course of disease has turned to have acute and more aggressive character (6 of patients had tuberculous peritonitis). The practical obstetricians and gynecologists must take into consideration tuberculosis etiology of inflammatory diseases of female genital tract, and use all existent examining methods for the diagnostics of genital tuberculosis.

Keywords: female genital tuberculosis, peritonitis, аdnextumor.