Стратегии снижения риска рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения большинства стран мира, в т.ч. и Украины. В целом в нашей стране выявление РМЖ во время профилактических осмотров остается низким, а показатель запущенности (IIIБ-IV степень), который является основным критерием качества диагностики, наоборот, – высоким. Это обусловливает актуальность внедрения ранней, а в ряде случаев доклинической, диагностики, а также важность поиска и разработки новых методов противоопухолевого лечения.

Предлагаем вашему вниманию обзор обновленной версии (2017) руководства Национальной комплексной онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) США касательно мероприятий по снижению риска развития РМЖ.

1. Оценка семейных факторов риска

Оценка семейных факторов риска

 

Оценка семейных факторов риска

2. Дополнительная оценка риска

Дополнительная оценка риска

 

Дополнительная оценка риска

^* В модели Claus обязательно учитывается наличие РМЖ у одного или двух родственников первой или второй степени родства и возраст, в котором у них диагностирован РМЖ.

BRCAPRO – статистическая модель с соответствующим программным обеспечением, позволяющая оценить риск наличия мутации BRCA1/2; основана на отягощенности наследственного анамнеза (РМЖ, рак яичника), включая рак грудной железы у мужчин и двусторонний характер заболевания.

BOADICEA – модель для вычисления риска развития РМЖ и рака яичника, а также возможности наличия мутаций BRCA1/2. В данной модели используется информация об отягощенной наследственности (РМЖ, рак яичника, предстательной железы, поджелудочной железы), о возрасте диагностирования злокачественных новообразований указанных локализаций у родственников, информации о возрасте родственников без онкопатологии, и о национальности (интерес представляет наличие евреев Ашкенази).

Tyrer – Cuzick model – оценка риска развития РМЖ, вероятности мутации BRCA1/2. Содержит обширный набор вопросов: возраст, рост, вес, возраст менархе и менопаузы, применение заместительной гормональной терапии, возраст первых родов, отягощенная наследственность (РМЖ, рак яичника); наличие в анамнезе тестируемой атипичной гиперплазии молочной железы, LCIS, рака яичника. Дает достаточно точную оценку риска развития РМЖ.

3. Элементы риска. Менеджмент риска

Элементы риска. Менеджмент риска

 

Элементы риска. Менеджмент риска

4. Отказ от терапии по снижению риска рака: оценка рисков и скрининг/наблюдение

Отказ от терапии по снижению риска рака: оценка рисков и скрининг/наблюдение

 

Отказ от терапии по снижению риска рака: оценка рисков и скрининг/наблюдение

*Степень риска развития рака, обусловленного мутацией BRCA1

*Степень риска развития рака, обусловленного мутацией BRCA2

5. Терапия по снижению риска рака желательна

Терапия по снижению риска рака желательна

 

Терапия по снижению риска рака желательна

5А. Доказательные данные относительно терапевтических агентов, снижающих риск РМЖ

Доказательные данные относительно терапевтических агентов, снижающих риск РМЖ

 

Доказательные данные относительно терапевтических агентов, снижающих риск РМЖ

6. Мероприятия по снижению риска рмж и наблюдение

Мероприятия по снижению риска РМЖ и наблюдение

 

Мероприятия по снижению риска РМЖ и наблюдение

7. Клинические симптомы и тактика ведения больных, получающих терапию, снижающую риск РМЖ

Клинические симптомы и тактика ведения больных, получающих терапию, снижающую риск РМЖ

 

Клинические симптомы и тактика ведения больных, получающих терапию, снижающую риск РМЖ

Раздел А. Оценка соотношения риск/польза и особенности консультирования

Для снижения риска развития РМЖ следует обсудить важность следующих мероприятий.

• Пациентки, относящиеся к группе высокого риска по причине отягощенного семейного анамнеза или очень раннего развития РМЖ/рака яичников, подлежат генетическому консультированию (см. рекомендации NCCN по оценке высокого генетического/семейного риска РМЖ и рака яичников)
• Здоровый образ жизни
  • – Рассмотреть риски РМЖ, ассоциированные с применением комбинированной эстроген-прогестероновой терапии продолжительностью ≥ 3-5 лет
  • Ограничить потребление алкоголя до менее чем 1 порции напитка/сут (1 порция алкогольного напитка = 10-12 г спирта; это 1 рюмка водки или коньяка [25-30 мл] или 1 бокал вина [100-120 мл], или 1 небольшая кружка пива [220-260 мл])
  • Выполнение физических упражнений
  • Контроль веса
  • Грудное вскармливание

• Терапевтические агенты, снижающие риск РМЖ
  • Обсудить возможность снижения относительного и абсолютного риска РМЖ при применении тамоксифена, ралоксифена или ингибиторов ароматазы *
  • Противопоказания к терапии тамоксифеном и ралоксифеном: наличие в анамнезе случаев тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, тромботического инсульта, транзиторных ишемических атак, а также известных наследственных дефектов свертывающей системы крови
  • Противопоказания к назначению тамоксифена, ралоксифена и ингибиторов ароматазы *: беременность или потенциальное ее наступление в отсутствие использования эффективного негормонального метода контрацепции
  • Общие и серьезные побочные эффекты тамоксифена, ралоксифена и ингибиторов ароматазы * с акцентом на возрастные риски

• Хирургическое вмешательство по снижению риска рака
  • Обсудить целесообразность выполнения мастэктомии, снижающей риск РМЖ, у пациенток группы риска. Операция, как правило, проводится только женщинам с BRCA1/2 или мутациями других генов, предрасполагающими к развитию этого заболевания; доказанным отягощенным семейным анамнезом. Кроме того, может осуществляться у лиц с LCIS или получавших лучевую терапию грудной клетки в возрасте < 30 лет. Обследование таких больных должно включать консультацию хирурга-онколога и реконструктивного хирурга. Консультирование психологом также может быть рассмотрено
  • Обсудить риск развития РМЖ/рака яичников и возможность проведения двусторонней сальпингоовариоэктомии, снижающей риск рака, у пациенток с мутациями генов BRCA1/2
  • Рассмотреть вопрос о мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса для снижения риска рака. Эта операция представляет собой тотальную мастэктомию с сохранением соска/ареолы и кожи груди. Усилия должны быть направлены на то, чтобы свести к минимуму количество остаточной ткани молочной железы

• Возможность участия в клинических исследованиях для скрининга, оценки рисков и проведения других хирургических вмешательств, снижающих риск рака

* Экземестан и анастрозол в настоящее время не одобрены FDA как средства, снижающие риск РМЖ. На сегодняшний день отсутствуют данные по сравнению преимуществ и рисков терапии экземестаном/анастрозолом и тамоксифеном/ралоксифеном.

Раздел Б. Терапевтические агенты, снижающие риск РМЖ

Тамоксифен ^1,2

• Данные о снижении риска РМЖ при применении тамоксифена касаются исключительно женщин в пре- и постменопаузе в возрасте ≥ 35 лет, у которых 5-летний риск развития этого заболевания по модели Gail составляет ≥ 1,7 % или в анамнезе имеется LCIS.
• При терапии тамоксифеном 20 мг/сут в течение 5 лет наблюдалось снижение риска РМЖ на 49 %. Среди пациенток с атипической гиперплазией вышеуказанные доза и продолжительность лечения тамоксифеном были связаны со снижением риска этой патологии на 86 %.
• Эффективность тамоксифена в снижении риска РМЖ у носительниц мутации генов BRCA1/2, а также у лиц, ранее получавших лучевую терапию грудной клетки, является менее изученной, чем в других группах риска. Ограниченные ретроспективные данные указывают на то, что такое лечение может быть успешным.
• У здоровых женщин в пременопаузе, относящихся к группе высокого риска, показатель соотношения риск/польза для тамоксифена представляется относительно благоприятным (категория 1).
• У женщин в постменопаузе, относящихся к группе высокого риска, на показатель соотношения риск/польза для тамоксифена оказывает влияние возраст, наличие матки и сопутствующих заболеваний (категория 1). Имеется недостаточное количество данных относительно различий в исходах терапии по этнической и расовой принадлежности больных.

Ралоксифен ¹

• Сведения о снижении риска РМЖ при применении ралоксифена касаются исключительно женщин в постменопаузе в возрасте ≥ 35 лет, у которых 5-летний риск развития этого заболевания по модели Gail составляет ≥ 1,7 % или в анамнезе имеется LCIS.
• При первичном сравнении эффективность ралоксифена 60 мг/сут в снижения риска развития РМЖ оказалась эквивалентной таковой тамоксифена. Хотя ралоксифен при долгосрочном наблюдении представляется менее эффективным в снижении риска рака по сравнению с тамоксифеном, при учете профилей токсичности этих препаратов применение ралоксифена является более предпочтительным, нежели тамоксифена, у пациенток с интактной маткой.
• Данные относительно эффективности применения ралоксифена у носительниц мутаций генов BRCA1/2, а также у лиц, ранее получавших лучевую терапию грудной клетки, отсутствуют.
• У женщин в постменопаузе, относящихся к группе высокого риска, на показатель соотношения риск/польза для ралоксифена оказывает влияние возраст и наличие сопутствующих заболеваний (категория 1). Имеется недостаточное количество данных относительно различий в исходах терапии по этнической и расовой принадлежности пациенток.
• Использование ралоксифена для снижения риска РМЖ у женщин в пременопаузе является нецелесообразным, за исключением их участия в клинических исследованиях.

Ингибиторы ароматазы (экземестан и анастрозол) ³

• Данные относительно экземестана получены из одного большого рандомизированного исследования с участием женщин в постменопаузе в возрасте ≥ 35 лет, у которых 5-летний риск развития этого заболевания по модели Gail составил ≥ 1,7 % или в анамнезе имеется LCIS.
• Сведения касательно анастрозола получены из одного большого рандомизированного исследования с участием пациенток в постменопаузе в возрасте от 40 до 70 лет, у которых показатели риска РМЖ превышали таковые в общей популяции:
  • от 40 до 44 лет – в 4 раза;
  • от 45 до 60 лет – в ≥ 2 раза;
  • от 60 до 70 лет – в ≥ 1,5 раза.

Женщины, не отвечавшие этим критериям, но у которых 10-летний риск развития РМЖ по модели Tyrer – Cuzick составил > 5 %, также были включены в исследование.

• Было установлено, что применение экземестана 25 мг/сут сопровождается снижением относительной частоты инвазивного РМЖ на 65 % с 0,55 до 0,19 % при медиане наблюдения 3 года.
• Было выявлено, что терапия анастрозолом 1 мг/сут снижает относительную заболеваемость РМЖ на 53 % при медиане наблюдения 5 лет.

Данные относительно использования ингибиторов ароматазы у носительниц мутаций генов BRCA1/2, а также у лиц, ранее получавших лучевую терапию грудной клетки, отсутствуют.

У женщин в постменопаузе, относящихся к группе высокого риска, на показатель соотношения риск/польза терапии ингибиторами ароматазы оказывает влияние возраст и наличие сопутствующих заболеваний, таких как остеопороз (категория 1). Имеется недостаточное количество данных относительно различий в исходах терапии по этнической и расовой принадлежности пациенток.

Использование ингибиторов ароматазы для снижения риска РМЖ у женщин в пременопаузе является нецелесообразным, за исключением их участия в клинических исследованиях.

¹ Имеются ограниченные данные в отношении использования тамоксифена и ралоксифена длительностью > 5 лет с целью предупреждения развития РМЖ. При назначении терапии тамоксифеном в течение > 5 лет могут возникнуть опасения по поводу ее безопасности. На основании последних результатов исследования STAR было сделано предположение, что продолжение применения ралоксифена в течение более 5 лет может быть подходом, позволяющим поддерживать активность этого препарата, снижающую риск РМЖ.

² Некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут уменьшать образование эндоксифена – активного метаболита тамоксифена. Известно, что циталопрам и венлафаксин оказывают минимальное воздействие на метаболизм тамоксифена. Клинические последствия этих наблюдений не известны.

³ Экземестан и анастрозол в настоящее время не одобрены FDA для использования с целью снижения риска РМЖ. Сегодня отсутствуют данные по сравнению преимуществ и рисков терапии экземестаном/анастрозолом и тамоксифеном/ралоксифеном.

Обзор подготовила Марина Малей

По материалам: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Breast Cancer Risk Reduction. NCCN Evidence Blocks.Version 1.2017 – December 20, 2016. NCCN.org