Міжнародний консенсус із ведення передчасної недостатності яєчників: що нового?

Передчасна недостатність яєчників (ПНЯ) являє собою значну медичну проблему, що має серйозні наслідки для жіночого здоров’я та якості життя. У 2024 році робоча група експертів Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE), Американського товариства репродуктивної медицини (ASRM), Центру передового досвіду в сфері досліджень жіночого репродуктивному здоров’я (CRE WHіRL) та Міжнародного товариства з менопаузи (IMS) опублікувала оновлене доказове керівництво з менеджменту цього стану. Остання настанова пропонує рекомендації з найкращої практики нагляду за жінками із ПНЯ.

Ключові слова: передчасна недостатність яєчників, менопауза, гормональна терапія, фертильність, ­генетичне тестування.

Передчасна недостатність яєчників є клінічним станом, який характеризується втратою функції яєчників, що проявляється нерегулярними менструальними циклами разом із біохімічним підтвердженням недостатності яєчників у жінок віком <40 років. ПНЯ слід відрізняти від менопаузи, що настала у звичному віці, оскільки жінки із ПНЯ мають унікальні потреби та варіанти лікування. Вони можуть страждати не лише від симптомів, пов’язаних із дефіцитом естрогенів, а й від інших проблем, що серйозно позначаються на якості життя та подальшому здоров’ї. ПНЯ впливає на фертильність, здоров’я кісток, серцево-­судинну систему, психологічне здоров’я, сексуальну та неврологічну функції, що створює тягар як для пацієнтів, так і для медичних працівників.

Оновлена настанова описує вплив ПНЯ на всі ці сфери жіночого здоров’я й пропонує варіанти лікування для кожної з них, включаючи моніторинг, де це доцільно. Інформація щодо показань до лікування включена в розділ про гормональну терапію (ГТ), який також охоплює додаткові теми, пов’язані з ризиками та варіантами ГТ у цілому та в жінок із ПНЯ зокрема, а також супутні захворювання, щодо яких наявні дані. В інших розділах також обговорюються негормональні та додаткові методи лікування ПНЯ, а також спосіб життя та індукція статевого дозрівання.

Загалом документ містить 145 окремих рекомендацій, із яких 92 підкріплені дослідницькими даними, а 53 базуються переважно на клінічному досвіді експертів. Нижче наведено огляд ключових аспектів цієї настанови.

Епідеміологія та визначення

Новітні епідеміологічні дані, представлені в документі, свідчать про те, що поширеність ПНЯ становить 3,5% – значно вище, ніж вважалося раніше. Ці цифри вказують на те, що ПНЯ не є рідкісним захворюванням і має значний вплив на громадське здоров’я.

Настанова рекомендує використовувати термін «передчасна недостатність яєчників» для опису цього стану. ПНЯ визначається як стан, що характеризується втратою активності яєчників у віці <40 років, що проявляється аменореєю або нерегулярними менструальними циклами з підвищеним рівнем гонадотропінів та низьким рівнем естрадіолу.

Діагностичні критерії

Суттєвим оновленням порівняно з настановою 2015 року є спрощення діагностичних критеріїв. Зараз для діагностики ПНЯ рекомендовані такі критерії:

• порушення менструальних циклів (спонтанна аменорея або нерегулярні цикли) протягом щонайменше 4 міс;
• підвищена концентрація фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) – до рівня >25 МО/л.

Важливо, що тепер достатньо одного вимірювання ФСГ у поєднанні з характерною клінічною картиною для встановлення діагнозу ПНЯ, тоді як раніше рекомендувалося проводити оцінку ФСГ двічі. Повторна оцінка ФСГ потрібна лише у випадку діагностичної невизначеності.

Щодо ролі антимюллерового гормону (АМГ), то настанова однозначно рекомендує не використовувати його як основний діагностичний критерій для ПНЯ, хоча тестування АМГ може бути корисним для підтвердження діагнозу у випадках, коли результати щодо ФСГ є неоднозначними.

Огляд рекомендацій із діагностики ПНЯ, а також рекомендоване подальше тестування для встановлення причини ПНЯ наведено на рисунку.

Рис. Рекомендації щодо діагностики ПНЯ

Етіологія та генетичне тестування

Документ рекомендує проводити комплексне обстеження для виявлення можливих причин ПНЯ. Хромосомний аналіз та тестування на премутацію FMR1 (ген синдрому ламкої Х-хромосоми) рекомендований у всіх жінок із неятрогенною ПНЯ. За можливості та після комплексного генетичного консультування пацієнткам можна запропонувати додаткове генетичне тестування (наприклад, секвенування наступного покоління).

Для виявлення автоімунних причин ПНЯ рекомендовано проводити скринінг на аутоантитіла до 21-гідроксилази (21OH-Abs) та оцінку функції щитоподібної залози. У разі позитивних 21OH-Abs жінки мають бути направлені до ендокринолога для оцінки функції наднирників.

Ведення та гормональна терапія

Ключовим елементом менеджменту ПНЯ є ГТ. Настанова рекомендує ГТ усім жінкам із ПНЯ до звичного віку менопаузи для зменшення ризику захворюваності та смерті, незалежно від наявності симптомів дефіциту естрогенів. ГТ має призначатися з метою:

• зменшення серцево-­судинного ризику;
• підтримки щільності кісток і запобігання ­остеопорозу;
• зменшення ризику когнітивних порушень і деменції;
• лікування симптомів, пов’язаних із дефіцитом естрогенів.

У жінок з інтактною маткою рекомендована комбінована терапія естрогеном та прогестагеном для запобігання гіперплазії ендометрія. Доза прогестагену має відповідати дозі естрогену.

Фертильність та репродуктивні можливості

Настанова визнає, що ПНЯ суттєво знижує шанси на природне зачаття, але зазначає, що у жінок із нехірургічною ПНЯ може зберігатися спонтанна овуляторна активність, пов’язана з шансом природного зачаття. Жінкам із ПНЯ слід повідомити наступне:

• не існує втручань, які надійно показали б збільшення шансів спонтанної овуляції;
• донація ооцитів є встановленим варіантом для досягнення вагітності;
• жінки, які є кандидатами для донації ооцитів із підозрою на ПНЯ, мають бути обстежені для визначення етіології ПНЯ перед донацією.

Моніторинг та профілактика ускладнень

Документ надає детальні рекомендації щодо моніторингу різних аспектів здоров’я жінок із ПНЯ.

• Здоров’я кісток. Рекомендоване вимірювання мінеральної щільності кісток за допомогою двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (DXA) при діагностиці ПНЯ, із повторними оцінками кожні 5-10 років залежно від індивідуальних факторів ризику.
• Серцево-­судинне здоров’я. Рекомендовані оцінка серцево-­судинного ризику при діаг­ностиці ПНЯ, щорічний моніторинг артеріального тиску, ваги та статусу курця, а також скринінг на дисліпідемію та цукровий діабет.
• Психологічне здоров’я та якість життя. Настанова наголошує, що діагноз ПНЯ може мати значний вплив на психологічне благополуччя та якість життя, і рекомендує доступність персоналізованого нагляду, включаючи психологічну підтримку.

Особливі випадки

Ятрогенна ПНЯ. У жінок із ятрогенною ПНЯ рекомендований персоналізований підхід до ризиків та переваг ГТ, особливо після гінекологічних злоякісних новоутворень. У більшості випадків ГТ не збільшує ризик рецидиву раку і може бути рекомендована.

Індукція статевого дозрівання. У дівчат-­підлітків із ПНЯ статеве дозрівання слід індукувати прогресивно, починаючи з низьких доз естрадіолу у віці 11 років із поступовим підвищенням протягом 2-3 років. Комбіновані оральні контрацептиви не слід використовувати для індукції статевого дозрівання.

Нагляд та підтримка

Настанова наголошує на важливості чуйного та співчутливого підходу при повідомленні діаг­­нозу ПНЯ. Рекомендовано надавати пацієнткам персоналізовану інформацію, засновану на доказах, та відводити час для відповідей на їхні запитання. Важливо застосовувати спільне прий­няття рішень та підтримувати безперервність спостереження. Жінок із ПНЯ слід направляти до відповідних груп підтримки та служб психічного здоров’я.

Також вказується на необхідність консультування родичів жінок із ПНЯ, особливо жіночої статі, щодо підвищеного ризику розвитку в них цього стану.

Ключові рекомендації настанови наведені в ­таблиці.

Таблиця. Ключові рекомендації настанови щодо ПНЯ

Висновки

Оновлена настанова 2024 року із ПНЯ надає комплексний і сучасний погляд на діагностику, менеджмент та моніторинг цього клінічного стану. Документ вказує на важливість раннього встановлення діагнозу, своєчасного початку ГТ та комплексного підходу до ведення пацієнток, який враховує різноманітні наслідки ПНЯ для здоров’я жінок.

Настанова відображає значні зміни в розумінні ПНЯ та підходах до її ведення порівняно з попередньою версією. Документ забезпечує медичних працівників надійними, заснованими на доказах рекомендаціями для оптимального менеджменту ПНЯ, із метою покращення якості життя пацієнток та довгострокових наслідків для здоров’я.

Реферативний огляд підготувала Анна Сочнєва

За матеріалами: ESHRE, ASRM, CREWHIRL and IMS Guideline Group on POI et al. (2024) Evidence-­based guideline: premature ovarian insufficiency, Climacteric, 27:6, 510-520, DOI: 10.1080/13697137.2024.2423213.