Ефективність післяопераційного знеболення ректальними супозиторіями диклофенаку натрію після гінекологічних та акушерських операцій під загальною анестезією

Біль виступає найбільш докучливим симптомом захворювань, а його купірування є головним пріоритетом для лікарів усіх спеціальностей. Щоб мінімізувати як фізичні, так і емоційні страждання пацієнтів, вкрай важливо швидко та ефективно усунути больовий синдром за допомогою дієвих, безпечних та доступних за ціною анальгетиків. Пропонуємо до вашої уваги огляд дослідження, автори якого довели ефективність післяопераційного знеболення ректальними супозиторіями диклофенаку натрію у жінок, які перенесли ­гінекологічні та акушерські операції під загальною анестезією.

Ключові слова: біль, кесарів розтин, гістеректомія, післяопераційне знеболення, нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак натрію, ректальні супозиторії.

Відомо, що в післяопераційному періоді болісні розрізи утруднюють глибоке дихання, зменшують легеневу податливість, посилюють м’язовий тонус і збільшують споживання кисню [3]. Крім того, відбувається активація симпатичної нервової системи, у результаті чого підвищується ризик інфаркту міокарда, а також знижується фізична активність, що може призводити до розвитку тромбозу глибоких вен. Психологічні наслідки болю є чи не найбільш тяжкими, оскільки можуть викликати підвищене занепокоєння та гнів пацієнтів відносно медичного персоналу. Як наслідок, пацієнти, які відчувають сильний біль, довше перебувають у стаціонарі, мають гірші наслідки для здоров’я, потребують більше ресурсів для надання медичної допомоги та несуть вищі економічні витрати [4].

Акушерські та гінекологічні операції складають непропорційно велику частку всіх хірургічних втручань [5]. Згідно з результатами досліджень, до 80% жінок, які перенесли акушерську операцію, повідомляють, що після неї відчувають біль [6]. Опіоїди часто призначають як першу лінію терапії післяопераційного болю. Однак ці меди­каменти можуть викликати небажані побічні ефекти, включаючи сонливість, нудоту, блювання, свербіж і навіть пригнічення дихання. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть використовуватися як альтернатива опіоїдам. Окрім ефективної анальгетичної, антипіретичної та проти­запальної дії НПЗП не чинять побічних ефектів, характерних для опіоїдів [7].

Доведено, що лікарські засоби, які призначаються per rectum, вірогідно, краще засвоюються організмом. Це важливо для зниження ризику розладів із боку шлунково-­кишкового тракту, пов’язаних із прийомом пероральних форм. При ректальному введенні анальгетиків їх рівень у крові залишається підвищеним протягом більш тривалого періоду часу [9]. Єдиним недоліком ректальних форм є те, що вони нешироко використовуються. Разом із тим застосування ректальних супозиторіїв, як правило, не викликає проблем [10].

Мета представленого дослідження – визначити частоту потреби в післяопераційній аналгезії після застосування ректальних супозиторіїв диклофенаку натрію у пацієнток, які перенесли гінекологічну або акушерську операцію в нижній частині живота під загальною анестезією.

Методи дослідження

Дослідження проводилося в лікарні Шейха Заїда (м. Лахор, Пакистан) із січня по липень 2021 року після схвалення інституційної наглядової комісії. Використовуючи метод невірогідної послідовної вибірки, 245 жінок були включені в дослідження з 95% довірчим інтервалом, 5% похибкою та очікуваним відсотком потреби в аналгезії 20%. Усі учасниці дали інформовану згоду на участь у дослідженні. Вік жінок, які були класифіковані як такі, що мають фізичний статус I або II класу за Американською асоціацією анестезіологів (ASA), варіювався від 16 до 45 років (середній вік – 34±6,2 роки). Пацієнток, щодо яких зібрали детальний гінекологічний та акушерський анамнез, було піддано ретельному медичному огляду: зокрема, їм було проведено передопераційну оцінку здатності пере­носити анестезію. Катетеризацію проводили під загальним знеболенням. Наприкінці операції усім пацієнткам було введено один ректальний супозиторій диклофенаку натрію 100 мг. Одразу після операції жінки були переведені в палату, де в них одразу оцінили потребу в післяопераційній аналгезії за допомогою візуально-­аналогової шкали (ВАШ). Налбуфін вводили під час індукції загальної анестезії. На вимогу пацієнткам було виконано екстрене знеболення. Жінки повідомляли, чи вони все ще потребують знеболення, через 1, 6, 12 та 24 год після втручання.

Для статистичного аналізу використовували пакет SPSS 21.0. Показники віку та ВАШ були двома прикладами кількісних даних, представлених як середнє значення та стандартне відхилення. Кількісну інформацію було подано як середні значення та медіани, тоді як якісну (потреба в анальгетиках, тип оперативного втручання та анестетиків) – як частоту та відсотки. Для стратифікації даних використовували вік, індекс маси тіла (ІМТ), тип анестезії та хірургічної процедури. Після стратифікації даних було проведено χ²-тест із рівнем значущості 0,05.

Результати

Середні показники за ВАШ у різні моменти часу були такими: 3 (±1,24) через 1 год, 5 (±1,46) через 6 год, 7 (±1,93) через 12 год і 6 (±2,14) через 24 години. Потреба в екстреній аналгезії була зареєстрована як 15,9% через 1 год, 37,1% – через 6 год, 82% – через 12 год і 68,2% – через 24 години. Кесарів розтин проводили 66,5% пацієнток, тоді як гістеректомію – 33,5% учасниць. Інгаляційну анестезію виконали в 51,4% випадків, внутрішньовенну – у 48,6%.

У подальшому дані були класифіковані на основі таких факторів, як вік, ІМТ, тип хірургічного втручання та анестезії; крім того, застосовували χ²-тест після стратифікації (табл. 1, 2). Аналіз виявив відсутність статистично значущого зв’язку між цими факторами та потребою в аналгезії через 1 та 6 год, про що свідчить показник р>0,05.

Таблиця 1. Потреба в аналгезії протягом 1‑ї години після операції

Таблиця 2. Потреба в аналгезії через 6 год після операції

Обговорення

Щоб уникнути потенційно небезпечних побічних ефектів опіоїдів, неопіоїдні анальгетики, такі як НПЗП (диклофенак натрію), широко використовуються для післяопераційного полегшення болю. Їх застосування дає можливість уникнути седації, пригнічення дихання, нудоти та блювання, пов’язаних із призначенням опіоїдів. Оскільки НПЗП інгібують синтез простагландинів, вони також дієві у зменшенні болю при скороченнях матки. НПЗП можна вводити ін’єкційно або прий­­мати перорально. Внутрішньом’язове введення диклофенаку в передопераційному періоді є некомфортним, а всмоктування його пероральних форм – сумнівним.

Ректальні форми диклофенаку покращують контрольовану за швидкістю доставку та всмоктування діючої речовини за рахунок швидкої абсорбції лікарських засобів із низькою молекулярною масою і часткового обходу метаболізму першого проходження. Некротичний фасциїт, гангрена верхньої кінцівки та анафілактичний шок – це лише деякі з потенційно смертельних побічних ефектів ін’єкційних форм диклофенаку, розвиток яких виключений при застосуванні препарату у формі ректальних супозиторіїв [16].

Диклофенак натрію – неселективний НПЗП, ефекти якого реалізуються шляхом блокування перетворення арахідонової кислоти на проста­гландини за участю ферменту циклооксигенази. Численні механізми дії диклофенаку включають (але не обмежуються) пригнічення циклооксигенази й ліпоксигеназ та активацію антиноцицептивного шляху оксиду азоту/циклічного гуанозин­монофосфату.

Автори дослідження оцінювали необхідність подальшого післяопераційного знеболення у жінок після введення ректального супозиторію диклофенаку. Згідно з отриманими результатами, протягом першої години після операції лише 15,9% пацієнток потребували додаткового знеболення, через 6 год – 37,1% жінок.

Pal et al. (2014) порівнювали ефекти ректальних супозиторіїв диклофенаку проти внутрішньовенних форм парацетамолу в пацієнток, які перенесли гіне­кологічні операції [11]. У післяопераційному періоді жінки, які застосовували диклофенак, менше потребували анальгетиків порівняно із групою пара­цетамолу (20% і 50% відповідно). Інше дослідження розглядало вплив внутрішньом’язового введення диклофенаку на контроль болю у пацієнток, які перенесли кесарів розтин, і виявило, що жодна жінка із групи диклофенаку не потребувала екстреного знеболення після операції, тоді як у групі плацебо така потреба виникала у 20% пацієнток [17]. При порівнянні анальгетичних ефектів ректальної та внутрішньом’язової форм диклофенаку для полегшення болю після кесаревого розтину Tharwat et al. (2019) встановили, що пацієнтки, які отримували диклофенак, рідше потребували екстреної аналгезії, ніж учасниці контрольної групи (42,86% проти 57,14% відповідно) [18].

Згідно з даними двох інших досліджень [19, 20], у породіль, яким проводили плановий кесарів розтин під спінальною анестезією, оцінки за ВАШ через 2 год після операції як у спокої, так і при кашлі були нижчими у групі, яка отримувала диклофенак або комбінацію диклофенаку з пропа­цетамолом, порівняно з монотерапією пропацетамолом.

Ідентичні результати були отримані й авторами представленого дослідження, які виявили, що введення ректального супозиторію диклофенаку у жінок після перенесених гінекологічних або акушерських операції сприяло значному зменшенню в них післяопераційного болю. При цьому було зафіксовано низький рівень залежності від анальгетиків у перші 6 год після операції. Отже, диклофенак може бути більш прийнятним анальгетиком за відсутності будь-яких абсолютних або відносних протипоказань. Проте, щоб зробити переконливі висновки та вплинути на розробку схем лікування післяопераційного болю, потрібні додаткові дослідження з більшою вибіркою [21, 22].

Висновки

В оперативній гінекологічній практиці вкрай важливо швидко та ефективно усувати гострий після­операційний біль із можливістю використання впродовж тривалого часу після втручання дієвих і безпечних анальгетиків. Описане дослідження підтвердило ефективність та безпеку ректальних супозиторіїв диклофенаку натрію у пацієнток, які перенесли гінекологічну або акушерську операцію в нижній частині живота під загальною анестезією. Застосування цього НПЗП помітно покращувало оцінку за ВАШ та супроводжувалося невеликою кількістю випадків додаткового знеболення протягом перших 6 год після операції. Отримані дані допоможуть медпрацівникам та установам у розробці підходів до менеджменту післяопераційного болю, що передбачає використання неопіоїд­­­них анальгетиків для покращення післяопераційних результатів і зниження частоти ускладнень.

Реферативний огляд підготувала Марина Малєй

За матеріалами: Saeed R., Mahboob A., Ali S.M. et al. Effectiveness of Postoperative Analgesia with Rectal Placement of Diclofenac Sodium in Patients Undergoing Gynecological and Obstetrical Surgeries under General Anesthesia. Life and Science. 2024; 5(1): 120-125.