Інфузійна терапія у критично хворих пацієнтів:
кристалоїди чи колоїди?

Оптимальна інфузійна терапія має особливе значення в акушерсько-­гінекологічній практиці, де гемо­динамічна стабільність є критично важливою при масивних кровотечах, прееклампсії, еклампсії та інших ускладненнях вагітності. Ця стаття представляє огляд сучасних підходів до інфузійної терапії, включаючи фізіологічні механізми та доказову базу щодо застосування різних типів рідин. Проаналізовано переваги та недоліки кристалоїдних і колоїдних розчинів. Розглянуто результати ключових клінічних досліджень, що формують сучасні рекомендації.

Ключові слова: критичні стани, сепсис, акушерські кровотечі, інфузійна терапія, рідинна терапія, ­кристалоїди, колоїди, желатинові розчини, Геласпан, Гелофузин.

Впровадження внутрішньовенної рідинної ­реанімації датується 1832 роком, коли під час епідемії холери в Лондоні вперше застосували сольові розчини [1, 2]. Подальший поштовх у розвитку рідинної терапії відбувся в 1885 році, коли британський лікар і фармаколог Сідні Рінгер розробив фізіологічний сольовий розчин, згодом модифікований американським біохіміком Алексісом Хартманом. На відміну від традиційного 0,9% фізіологічного розчину ці ранні розчини характеризувалися зниженими концентраціями хлориду та різноманітним електролітним складом [3].

У подальшому терапевтичний арсенал розширився за рахунок включення альбуміну та синте­тичних колоїдів, теоретична перевага яких над кристалоїдами ґрунтується на принципі онкотичного тиску, що забезпечує більш виражений ефект збільшення об’єму циркулюючої крові [4].

Категоризація та клінічне призначенняінфузійних розчинів

На сучасному етапі розвитку інтенсивної терапії та анестезіології раціональне застосування інфузійних розчинів розглядається як складне фарма­кологічне втручання з чіткими показаннями, протипоказаннями та потенційними побічними ефектами. Інтегрований підхід до інфузійної терапії вимагає розуміння не лише механізмів дії різних типів розчинів, а й патофізіологічних особливостей конкретного пацієнта, динаміки захворювання та індивідуальної відповіді на лікування.

Міжнародні настанови та результати мас­штабних клінічних досліджень останніх років суттєво вплинули на переосмислення традиційних підходів до інфузійної терапії, акцентуючи увагу на персоналізованій стратегії та запобіганні ускладненням, пов’язаним як із недостатнім, так і з надмірним уведенням рідини. У контексті цієї парадигми особливого значення набуває чітка класифікація інфузійних втручань за їх призначенням, що дозволяє структурувати терапевтичний підхід та оптимізувати клінічні результати.

Застосування внутрішньовенних рідин у критично хворих пацієнтів стратифікується за трьома основними категоріями:

• Реанімація – критична на початковому етапі лікування для відновлення гемодинамічної стабільності, переважно у формі ­болюсів [3]. В акушерській практиці особливо важлива при масивних акушерських кровотечах, еклампсії та емболії амніотичною рідиною, коли швидка відповідь на інфузійну терапію може бути визначальним фактором ­материнської ­виживаності.
• Заміна – спрямована на компенсацію специфічних втрат (зокрема, електролітів). У вагіт­­­них набуває особливого значення через фізіо­логічні зміни водно-­електролітного балансу та ризик розвитку прееклампсії з подальшими електролітними порушеннями.
• Підтримка – здійснюється переважно шляхом безперервних інфузій для забезпечення базових фізіологічних потреб пацієнта [5, 6]. У перипартальному періоді має враховувати збільшені фізіологічні потреби вагітної та плода, а також специфічні ризики перевантаження рідиною при гестозах.

На початковому етапі лікування пацієнти відділення інтенсивної терапії (ВІТ) часто потребують значних об’ємів рідини для стабілізації стану. Однак як недостатнє, так і надмірне її введення може призводити до низки ускладнень [7, 8].

В акушерсько-­гінекологічній практиці ця проблема додатково ускладнюється фізіологічними змінами під час вагітності, включаючи збільшення об’єму циркулюючої крові на 30-50%, підвищену схильність до набряків та зміни судинної реактивності. Неадекватна інфузійна терапія у вагітних може спровокувати погіршення плацентарного кровотоку та внутрішньоутробну гіпоксію плода, тоді як перевантаження рідиною може посилити прояви прееклампсії й підвищити ризик набряку легень, особливо в післяпологовому періоді. Це зумовило парадигму розгляду інфузійних розчинів як фармакологічних агентів, ефекти та побічна дія яких корелюють із їхнім складом та кількістю, що вводиться [9].

Гемодинамічні та фізіологічні ефектиінфузійної терапії

Основною метою інфузійної терапії є забезпечення адекватної тканинної перфузії шляхом оптимізації внутрішньосудинного об’єму. Згідно з механізмом Франка – Старлінга («закон серця»), у нормі збільшення переднавантаження серця сприяє підвищенню серцевого викиду з кінцевою метою забезпечення достатньої доставки кисню (рис. 1). Знижена реакція на введення рідини може виникати або через зменшення скоротливої здатності міокарда при серцевій недостатності, або тому, що досягнуто плато кривої Старлінга [9].

Рис. 1. Механізм Франка – Старлінга

Найпоширеніші клінічні сценарії, що потребують невідкладної інфузійної реанімації, включають гіповолемічний шок унаслідок таких станів:

• крововтрата при травмі або масивних хірургічних втручаннях;
• екстраваскулярні втрати при системних запальних реакціях (сепсис, опіки) [10];
• акушерські кровотечі (передлежання плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, атонія матки, розриви матки та родових шляхів);
• геморагічні ускладнення при прееклампсії та HELLP-синдромі;
• емболія амніотичною рідиною з розвитком дисе­мінованого внутрішньосудинного згортання;
• септичні ускладнення в акушерстві та гінекології (ендометрит, сепсис після кесаревого розтину, інфіковані аборти).

Відповідь на інфузійну терапію детермінується серцевою функцією та вихідним переднавантаженням. Навіть у пацієнтів із нормальною функцією серця може спостерігатися відсутність реакції на інфузію, якщо плато кривої Франка – Старлінга вже досягнуто після збільшення перед­навантаження [1].

Іншим критичним фактором ефективності інфу­зійної терапії є тривалість розширення внутрішньосудинного простору. Сучасні дослідження акцентують увагу на ролі ендотеліального глікокаліксу [11] – складного шару глікопротеїнів і протеогліканів, що відіграє ключову роль у регуляції судинної проникності. У тяжкохворих пацієнтів, особливо при сепсисі або тяжкій травмі, цей шар може зазнавати структурно-­функціональних порушень, що призводить до змін проникності судин та посилення транскапілярного виходу альбуміну. Це зменшує тривалість терапевтичного ефекту інфузії та вимагає додаткового введення рідини [12], підвищуючи ризик перевантаження нею [2].

Істотним аспектом при повторному болюс­­ному введенні рідини є периферичний артеріальний опір [13]. Дослідження M.I. Monge García et al. (2015) продемонструвало, що в пацієнтів із септичним шоком інфузійна терапія покращувала серцевий викид, але знижувала артеріальний опір, не впливаючи істотно на артеріальний тиск [14]. Це свідчить про зниження ефективності повторних болюсів рідини порівняно з початковою фазою, навіть у пацієнтів-­респондерів [15].

Доказова база та критерії виборуінфузійної терапії

Міжнародні дослідження ідентифікують порушення тканинної перфузії або зниження серцевого викиду як головні показання для інфузійної терапії [16]. Дослідження FENICE (Fluid challenges in Intensive CarE) виявило суттєві міжре­гіональні відмінності в об’ємах та виборі інфузійних рідин [17]. Воно також підтвердило, що гіпотензія та олігурія були найчастішими показаннями для призначення рідини, незважаючи на відсутність у багатьох клініцистів чітких критеріїв для регулювання подальшої інфузійної терапії [17].

Відсутність консенсусних цілей щодо введення реанімаційних рідин ускладнює ­індивідуалізацію інфу­зійної терапії [10], підвищуючи ризик надмірного введення рідини. Численні дослідження підтверджують, що як недостатнє, так і надмірне введення рідини асоціюється з підвищеною захворюваністю та смертністю серед тяжкохворих пацієнтів [8]. Надмірна інфузія може призводити до формування набряків, що негативно впливає на функцію різних органів, особливо легень і нирок, при сепсисі та гострому респіраторному дистрес-­синдромі (ГРДС) [18, 19]. Це стосується також пері­операційного періоду [20], де гіперволемія корелює з підвищеним ризиком смерті.

На ранніх етапах лікування пріоритетом є швидка стабілізація пацієнта, але під час переходу від фази реанімації до фази підтримки необхідний більш детальний підхід до призначення інфузійної терапії з урахуванням конкретних терапевтичних цілей [21].

Оптимальний об’єм рідини залишається предметом активних дискусій. Для початкової реанімації при септичному шоці кампанія Surviving Sepsis Campaign рекомендує введення 30 мл/кг у перші 3 години [6]. Після цього початкового болюсу рекомендований моніторинг рівня лактату для оцінки ефективності терапії. Додаткові клінічні параметри, включаючи центральну венозну сатурацію, ехокардіографічні показники, інвазивний гемодинамічний моніторинг або час наповнення капілярів, можуть слугувати потенційними маркерами для персоналізації інфузійної стратегії [6].

У пацієнтів із ГРДС рестриктивний підхід до рідинної терапії сприяв прискоренню відлучення від штучної вентиляції легень [22]. Натомість у після­операційному періоді обмежувальна рідинна стратегія асоціювалася з підвищеною частотою гострого ураження нирок і потребою в замісній нирковій терапії [23].

Нещодавно опубліковане дослідження CLASSIC (Консервативний проти ліберального підходу до рідинної терапії септичного шоку в інтенсивній терапії) не виявило статистично значущої різниці в клінічних результатах між рестриктивним та стандартним режимами інфузійної терапії [24]. Однак середня різниця в кумулятивному балансі рідини між групами становила лише 744 мл через 5 днів, а суб­аналіз пацієнтів, які отримували <30 мл/кг рідини до рандомізації (n=520), продемонстрував на 5,3% вищу 90-денну смертність у групі з обмеженим уведенням рідини [25]. Хоча ці результати не досягли статистичної значущості, вони свідчать про потенційну шкоду рестриктивної стратегії в осіб зі зменшеним ефективним об’ємом циркулюючої крові.

Дослідження різних режимів навантаження рідиною демонструють, що попереднє навантаження колоїдами має вищу ефективність порівняно з попереднім навантаженням кристалоїдами у профілактиці гіпотензії, тоді як одночасне навантаження кристалоїдами демонструє ефективність, порівнянну з одночасним навантаженням колої­дами [26-28]. Щодо оптимального часу введення, то попереднє навантаження кристалоїдами виявляє нижчу ефективність порівняно з одночасним навантаженням [29, 30]. При оцінці оптимального часу введення колоїдів наявні дані не надають переконливих переваг одночасного навантаження [26, 27, 31, 32].

Колоїдні розчини: особливості метаболізму та клінічне застосування

Колоїди представляють клас внутрішньовенних рідин, що містять високомолекулярні мікроскопічні компоненти, суспендовані у кристалоїдних розчинах. Ключовою фармакологічною перевагою цієї групи препаратів є здатність створювати значно вищий онкотичний тиск порівняно з кристалоїдами, що забезпечує більш тривалу персистенцію у внутрішньосудинному просторі. Молекулярна структура колоїдів характеризується достатньо великою масою, що обмежує їх проникнення через інтактний напівпроникний ендо­теліальний бар’єр, тоді як кристалоїди вільно розподіляються між внутрішньосудинним та інтер­стиціальним просторами.

Об’ємозберігаюча дія колоїдних розчинів є їх суттєвою клінічною перевагою: за даними конт­рольованих досліджень, для досягнення еквівалентного гемодинамічного ефекту об’єм колоїдів може бути у 2-3 рази меншим за об’єм кристалоїдів. Це потенційно зменшує загальне навантаження рідиною, що має особливе значення при необхідності швидкої гемодинамічної стабілізації та у пацієнтів із ризиком перевантаження рідиною. На відміну від кристалоїдів, лише 20-25% об’єму яких залишається в судинному руслі після введення, колоїди показали здатність утримувати в судинах до 60-80% введеного об’єму протягом першої години. Сучасні дані демонструють більш стабільну гемодинамічну відповідь, ефективнішу оптимізацію перфузійного тиску та більш виражений ефект на макро- та мікроциркуляцію при застосуванні колоїдів порівняно з еквіоб’ємними дозами кристалоїдів.

Колоїди класифікують на дві основні групи:

• напівсинтетичні (розчини гідроксиетилкрох­­малю [ГЕК], желатину і декстрану);
• природні (розчини людського альбуміну).

Обидві категорії набули широкого клінічного застосування завдяки більш вираженому ефекту збільшення об’єму циркулюючої крові порівняно з кристалоїдами. Напівсинтетичним колоїдам часто віддають перевагу через їх порівнянну ефективність, нижчу вартість та кращу біодоступність. Серед напів­синтетичних колоїдів протягом десятиліть у багатьох країнах домінували розчини ГЕК [34].

Визначне місце в дискусії щодо клінічного застосування колоїдів посідають результати багатоцентрового рандомізованого контрольованого дослідження CRISTAL (Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the CriticallyIll). Це дослідження порівнювало показники смертності у критично хворих пацієнтів, рандомізованих для отримання колоїдів (n=1414; включаючи желатини, декстрани, ГЕК або 4% чи 20% альбуміну) або кристалоїдів (n=1443; ізо- чи гіпер­тонічні сольові розчини або розчин Рінгера лактату) для рідинної реанімації [35]. Хоча терапія була відкритою, оцінка результатів проводилася засліпленим методом щодо призначеного лікування. Дослідження не виявило статистично значущої різниці між групами за показниками 28-денної смертності, потреби в замісній нирковій терапії, розвитку органної недостатності та тривалості госпіталізації [28]. Проте 90-денна смертність демонструвала тенденцію до зниження в групі колоїдів [36].

Напівсинтетичні колоїди: желатини

Желатини представляють групу напівсинтетичних поліпептидних розчинів, отриманих із молекул бичачого колагену, із відносно невеликою молекулярною масою (у середньому ~35 000 Да), що зумовлює коротшу тривалість їх осмотичного ефекту порівняно з іншими колоїдами. У таких желатинових розчинах, як Геласпан та Гелофузин (виробник «Б. Браун Медикал СА», Швейцарія), негативний заряд молекул, уведений шляхом сукци­нілювання, призводить до їх просторового розширення, збільшуючи молекулярний об’єм порівняно з несукцинільованими аналогами.

Колоїдно-­осмотичний тиск розчинів желатину визначає їхній початковий об’ємний ефект, а тривалість дії залежить від кліренсу колоїду, переважно через ниркову фільтрацію. Оскільки об’ємний ефект желатинових розчинів еквівалентний уведеному об’єму, вони функціонують як замісники плазми, а не як плазмоекспандери. Ці розчини сприяють відновленню не лише внутрішньосудинного, а й позасудинного простору, зберігаючи при цьому електролітний баланс позаклітинного середовища.

Розчини желатину, такі як Геласпан, сприяють корекції електролітного балансу та ацидозу, не містять лактату, що дозволяє застосовувати їх у пацієнтів із захворюваннями печінки. Наявність ацетату як прекурсора бікарбонату забезпечує його мета­болізм в усіх органах і м’язових тканинах. Гелофузин, 4% розчин сукцинільованого желатину з молекулярною масою 30 000 Да, має питому в’язкість 1,9 при 37 °C та колоїдно-­осмотичний тиск 34 мм рт. ст. Його ізоелектрична точка при рН 4,5 забезпечує стабільність розчину. Гелофузин створює швидкий об’ємний ефект тривалістю 3-4 години, характеризується низьким ризиком анафілактичних реакцій та відсутністю кумуляції. Застосування сприяє підвищенню артеріального тиску, оптимізації серцевого викиду та об’ємної швидкості кровотоку. Завдяки метаболічній нейтральності та швидкій елімінації нирками препарат відносно безпечний при порушеннях функції печінки та нирок легкого й середнього ступеня ­тяжкості.

Введення желатинових розчинів компенсує внутрішньосудинний дефіцит об’єму, спричинений крововтратою або втратою плазми, що призводить до підвищення артеріального тиску, лівошлуночкового та кінцево-­діастолічного тиску, об’єму серцевого викиду, об’ємної швидкості кровотоку, оптимізації кисневого забезпечення та діурезу. Проте слід зазначити, що желатинові розчини не компенсують втрати протеїнів плазми крові.

Структурований аналіз високоякісних рандомізованих досліджень, які б порівнювали ефективність желатинових розчинів із кристалоїдами, у літературі відсутній. Систематичний огляд наявних обмежених даних не виявив клінічно значущих переваг застосування желатину порівняно з кристалоїдними розчинами [37].

Проте тривалий досвід використання желатинових розчинів у клінічній практиці дозволив ідентифікувати низку їх суттєвих переваг:

• економічна ефективність порівняно з альбу­міном та іншими синтетичними колоїдами, що робить їх доступнішими для широкого застосування;
• відсутність обмежень щодо об’єму введення на відміну від крохмалів та декстранів, що особливо важливо при масивній гіповолемії;
• менший вплив на ниркову функцію завдяки ефективній клубочковій фільтрації дрібних молекул та меншому ризику ниркової недостатності порівняно з ГЕК великої молекулярної маси, що розширює можливості їх застосування у пацієнтів із коморбідними станами.

Патерни інфузійної відповіді та предиктори ефективності рідинної терапії

Інфузійну терапію слід розглядати як комплексне фармакологічне втручання, де клінічні наслідки та потенційні побічні ефекти безпосередньо корелюють з об’ємом та типом уведеної рідини. Сучасні дослідження переконливо демонструють, що перевантаження рідиною незмінно асоціюється з підвищеним ризиком смерті, тоді як результати рестриктивних стратегій варіюються залежно від конкретної клінічної ситуації. Важливим аспектом оптимізації інфузійної терапії є можливість використання колоїдних розчинів, які завдяки здатності створювати вищий онкотичний тиск дозволяють досягти аналогічного волемічного ефекту введенням меншого загального об’єму рідини, що особливо важливо в пацієнтів із ризиком перевантаження рідиною.

Значний масив спостережних, інтервенційних і проспективних досліджень документує клінічно значущий вплив вибору кристалоїдної рідини на результати лікування в дорослих пацієнтів ВІТ. За винятком осіб із черепно-­мозковою травмою або вираженою гіпохлоремією (яким показано введення 0,9% фізіологічного розчину), більшість пацієнтів ВІТ потребують буферизованих кристалоїдних розчинів для початкової та підтримуючої внутрішньовенної інфузійної терапії (рис. 2). При цьому в окремих клінічних ситуаціях, таких як гострий гіповолемічний шок або необхідність швидкої стабілізації гемодинаміки, колоїдні розчини можуть забезпечувати більш швидку та стабільну відповідь на терапію з меншим ризиком інтерстиціального набряку.

Рис. 2. Основні етапи рідинної реанімації у гіповолемічних критично хворих пацієнтів (адаптовано за [9])

Отже, у контексті сучасної інтенсивної терапії желатинові розчини, представлені такими препаратами як Геласпан і Гелофузин, займають важливу нішу серед колоїдних розчинів, демонструючи оптимальний баланс між клінічною ефективністю та безпекою. Хоча перевантаження рідиною стабільно асоціюється з підвищеним ризиком смерті, застосування желатинових розчинів дозволяє досягти необхідного волемічного ефекту при введенні меншого загального об’єму, що особливо цінно при рестриктивній стратегії інфузійної терапії.

Список літератури — в редакції.

Підготувала Олена Речмедіна