Ефективність та безпека застосування кеторолаку для післяпологового знеболення при запальних захворюваннях кишечника

Метою дослідження було оцінити ефективність та безпечність післяпологового знеболення кеторолаком у пацієнток із запальними захворюваннями кишечника (ЗЗК). У ретроспективному когортному дослідженні проаналізовано дані 366 жінок із ЗЗК, які народжували між 2012 та 2020 роками. Результати показали, що використання кеторолаку не було пов’язане з підвищеним ризиком загострення ЗЗК протягом 6 тижнів після пологів (скориговане відношення шансів [сВШ] 0,98; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,36-2,65). ­Пацієнтки, які отримували кеторолак, демонстрували нижчі показники болю, особливо після кесаревого розтину, та потребували менше опіоїдних анальгетиків. Висновки дослідження свідчать, що кеторолак може бути ефективним та безпечним варіантом для післяпологового знеболення у пацієнток із ЗЗК.

Ключові слова: запальні захворювання кишечника, післяпологовий період, знеболення, хвороба Крона, ­виразковий коліт, вагітність, опіоїди, нестероїдні протизапальні препарати, кеторолак.

Запальні захворювання кишечника, що включають хворобу Крона та виразковий коліт, характеризуються хронічним запальним процесом у шлунково-­кишковому тракті. За даними епідеміологічних досліджень Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC), поширеність ЗЗК у США сягає 1,3% дорослого населення, що становить близько 3 млн осіб [1].

Пік маніфестації ЗЗК припадає на віковий діапазон 20-30 років, що збігається з періодом найвищої репродуктивної активності. Це зумовлює особливу актуальність проблеми у жінок репродуктивного віку. Результати численних досліджень демонструють, що ЗЗК під час вагітності асоціюються з підвищеними акушерськими та перинатальними ризиками, включаючи [2, 3]:

• невиношування вагітності;
• передчасні пологи;
• народження дітей із низькою масою тіла;
• підвищену частоту оперативного розродження.

Кеторолаку трометамін, що належить до групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), широко застосовується в акушерській практиці для післяпологового знеболення [4]. Хоча відомо про потенційний негативний вплив НПЗП на шлунково-­кишковий тракт [5], специфічні ефекти цих препаратів у пацієнтів із ЗЗК залишаються недостатньо вивченими. Через потенційні ризики загострення основного захворювання лікарі традиційно уникають призначення НПЗП, включаючи кеторолак, для післяпологового знеболення у пацієнток із хворобою Крона та виразковим колітом.

Дотепер не проводилося досліджень щодо вивчення ефективності та безпечності застосування кеторолаку для післяпологового знеболення у пацієнток із ЗЗК. Це зумовило необхідність проведення дослідження з двома ключовими цілями:

• оцінити зв’язок між застосуванням кеторолаку в після­пологовому періоді та ризиком загострення ЗЗК;
• визначити вплив застосування кеторолаку на потребу у внутрішньовенному введенні опіоїдів для післяпологового знеболення.

Дизайн дослідження

Ретроспективне когортне дослідження проведено на базі закладів третинної медичної допомоги у період з 2012 по 2020 рік. До дослідження залучались вагітні жінки із ЗЗК. Критеріями виключення були вік <18 років та багатоплідна вагітність.

Для визначення факту застосування кеторолаку використовували дані звітів про призначення ліків, що документували внутрішньовенне введення препарату в дозі 30 мг. Оцінка інтенсивності болю проводилася за допомогою валідованої візуально-­аналогової шкали від 1 до 10 см, із документуванням показників медичним персоналом у стандартизовані часові проміжки.

Кінцеві точки

Первинною кінцевою точкою було визначено загострення ЗЗК у післяпологовому періоді, що констатувалося за наявності одного з наступних критеріїв протягом 6 тижнів після пологів:

• госпіталізація;
• амбулаторний візит;
• зміна медикаментозної терапії;
• призначення нового лікування симптомів ЗЗК.

Вторинними кінцевими точками були показники болю на різних етапах спостереження:

• через 1, 12 та 24 год після пологів;
• пікові значення;
• найнижчі значення;
• середні показники.

Статистичний аналіз

Категоріальні змінні аналізувалися з використанням частотного аналізу та пропорцій, безперервні змінні – із застосуванням медіани та міжквартильного діапазону. Для порівняння груп застосовувались:

• t-тести або тести Манна – Уітні для безперервних змінних;
• хі-квадрат або точні тести Фішера для категоріальних змінних.

Для оцінки відмінностей у частоті загострень ЗЗК між групами використовувалася багатоваріантна логістична регресія з коригуванням на застосування біологічних препаратів та активність ЗЗК під час вагітності. Результати були представлені у вигляді ВШ та сВШ із 95% ДІ. Статистична значущість визначалася при р<0,05.

Результати

Аналіз вихідних характеристик показав суттєві відмінності між групами пацієнток, які отримували або не отримували кеторолак. У групі кеторолаку порівняно з контрольною групою пацієнтки частіше отримували ібупрофен у післяпологовому періоді, частіше перебували у стані симптоматичної ремісії та рідше потребували біологічної терапії для контролю захворювання. Усі виявлені відмінності були статистично значущими (р<0,05) (табл. 1).

Таблиця 1. Демографічні характеристики пацієнток

Після коригування результатів за використанням біологічних препаратів та активністю захворювання під час вагітності не було виявлено статистично значущого зв’язку між застосуванням кеторолаку та ризиком клінічного загострення ЗЗК у 6-тижневому післяпологовому періоді (сВШ=0,98; 95% ДІ 0,36-2,65; р=0,96).

У групі кеторолаку спостерігалися достовірно нижчі пікові показники болю під час перебування у стаціонарі (5,3 проти 6,0; р=0,004). Особливо виражений ефект відзначався після кесаревого розтину, де пацієнтки демонстрували значно нижчі пікові показники болю (6,0 проти 7,3; р<0,0001) та нижчі показники болю через 12 год після операції (0,8 проти 1,2; р=0,03) (табл. 2).

Таблиця 2. Показники загострення ЗЗК та інтенсивності больового синдрому в пацієнток досліджуваних груп

Застосування кеторолаку продемонструвало суттєвий опіоїд-­зберігаючий ефект. У пацієнток цієї групи спостерігалися значно нижча ймовірність потреби в постійній внутрішньовенній опіоїдній аналгезії (ВШ=0,34; 95% ДІ 0,17-0,71; р=0,004), а також достовірно менша потреба як у внутрішньовенних, так і в пероральних опіоїдах (р<0,0001 для обох показників).

Висновки

За результатами проведеного дослідження встановлено, що застосування кеторолаку в після­пологовому періоді є ефективним та безпечним методом знеболення у пацієнток із ЗЗК. Не виявлено підвищення ризику загострення основного захворювання протягом 6-тижневого спостереження після пологів. Препарат продемонстрував високу анальгетичну ефективність, що особливо виражена у пацієнток після кесаревого розтину. Важливою перевагою застосування кеторолаку є суттєве зменшення потреби в опіоїдних анальгетиках у післяпологовому періоді.

Підготувала Олена Речмедіна

За матеріалами: Johnson S., DeBolt C.A., Rao M.G. et al. (2024) Ketorolac for postpartum pain management in patients with inflammatory bowel disease. Am J Obstet Gynecol MFM. Feb;6(2):101238. doi: 10.1016/j.ajogmf.2023.101238.

Довідка від редакції

Одним із представників кеторолаку в Україні є препарат Кетанов (виробництво «Терапія АТ», Румунія) у формі таблеток та розчину для ін’єкцій. Це ненаркотичний анальгетик групи НПЗП, що інгібує синтез простагландинів, забезпечуючи периферичну анальгетичну дію. Таблетована форма (10 мг) призначена для короткотривалого (до 5 днів) лікування помірного болю різної етіології. Рекомендована доза – 10 мг кожні 4-6 годин, максимально 40 мг/добу. Ін’єкційна форма (30 мг/мл) показана для лікування помірного та сильного після­операційного болю. Початкова доза – 10 мг (0,3 мл), з можливістю повторного введення 10-30 мг кожні 4-6 годин. Аналгезія розвивається через 30 хвилин, пік дії – через 1-2 години, тривалість – 4-6 годин.