Местное лечение инфекционного вагинита: влияние комбинированных препаратов на рост лактобактерий

Лечение инфекционных заболеваний влагалища должно быть направлено как на элиминацию возбудителя, так и на сохранение нормальной микрофлоры, что способствует профилактике рецидивов. Предлагаем вашему вниманию статью C. Neut, F. Verrière, H. J. Nelis, T. Coenye, в которой представлены результаты исследования чувствительности отдельных штаммов лактобактерий к различным препаратам, показанным для лечения инфекционного вагинита.

Кожа и слизистые оболочки постоянно обсеменяются микроорганизмами, которые формируют физиологические биопленки, защищающие организм человека от колонизации экзогенными патогенами. В эпителии влагалища защита дополнительно обеспечивается молочной кислотой, продуцируемой лактобактериями. Накопление лактата способствует поддержанию рН вагинальной среды на уровне от 3,8 до 4,5, при котором способность к развитию сохраняется лишь у немногих микроорганизмов. В таких условиях влагалище защищено от колонизации разными патогенами, в частности кишечными бактериями (Enterobacteriaceae, Enterococci, Clostridium), что способствует профилактике инфекционных заболеваний влагалища, матки и мочевых путей. Кроме того, некоторые штаммы Lactobacillus продуцируют перекись водорода, играющую ключевую роль в регуляции вагинальной микрофлоры, подавляя развитие патогенов. Среди всех штаммов, обладающих этим свойством, наиболее часто выделяются Lactobacillus gasseri, Lactobacillus jensenii и Lactobacillus crispatus.

Изменения влагалищной среды приводят к дисбалансу физиологической микрофлоры, вызывая активизацию патогенных и условно-патогенных бактерий, в результате чего возникает инфекционный вагинит. В зависимости от характера возбудителя вагинит классифицируется на грибковый (преимущественно Candida), трихомонадный, бактериальный или смешанной этиологии (несколько микроорганизмов). В зависимости от вида микробной инфекции рекомендуются и различные варианты местного лечения инфекционного вагинита: противогрибковые или противопаразитарные препараты, антисептики, антибиотики либо комбинация этих активных веществ в форме для интравагинального введения (пессарии, капсулы, таблетки, суппозитории). В отличие от антисептиков, которые имеют широкий спектр действия на все микроорганизмы, антибиотики обладают довольно узкой, направленной на определенные бактерии, активностью. Около 25% случаев вагинита вызваны смешанной микрофлорой, требующей использования местных комбинированных противомикробных средств, например противогрибковых препаратов и антибиотиков.

Известно, что применение антибиотиков пер­орально вызывает вагинальный микоз. Так, от 3 до 20% пациенток с идиопатическим вульвовагинальным кандидозом принимали пероральные антибиотики, причем риск возникновения кандидоза прямо пропорционален длительности лечения. Развитие индуцированного антибиотикотерапией кандидоза можно объяснить изменением содержания Lactobacillus, учитывая доказанную обратную корреляцию между наличием лактобактерий во влагалище и появлением симптомов вагинита (Razzak M. S. et al., 2011). В исследовании K. J. Agnew и S. L. Hillier (1995) продемонстрировано, что реколонизация влагалища лактобактериями, продуцирующими перекись водорода, через 1 мес после лечения половых инфекций происходит у 40% женщин, принимавших метронидазол перорально, и у 57% – при использовании клиндамицина местно. Однако влияние антимикробных препаратов, используемых для лечения вагинита, на концентрацию Lactobacillus изучено недостаточно.

В настоящем исследовании in vitro изучался эффект препаратов для местного лечения инфекционного вагинита на рост штаммов Lactobacillus. Целью испытания было определить чувствительность лактобактерий к антисептическим, антимикробным и противогрибковым препаратам, применяемым отдельно или в комбинации, и идентифицировать активные вещества и лекарственные формы с наименьшим отрицательным влиянием на баланс нормальной вагинальной микрофлоры.

Материалы и методы исследования

Innotech International Laboratory (Франция) предоставила для исследования 17 вагинальных препаратов, содержащих 15 наиболее широко используемых в Европе активных ингредиентов (производные азола, нистатин, антибиотики, антисептики и т.п.) (табл. 1). Определялась активность лекарственных средств в отношении трех штаммов Lactobacillus: L. gasseri, L. jensenii и L. crispatus.

Активные вещества исследовались отдельно с определением минимальной ингибирующей концентрации (МИК) посредством стандартизированного метода последовательных микроразведений. МИК устанавливали как минимальную концентрацию активного вещества, подавляющую видимый рост лактобактерий, и сравнивали с пре­дельно допустимыми концентрациями (critical concentrations), которые ежегодно определяются Французским обществом микробиологии для всех существующих на рынке антибиотиков. Более низкая и более высокая предельная концентрация антибиотика соответствует минимальной и максимальной дозе, эффективной в отношении бактериальных штаммов и безопасной для человека. Чувствительность или устойчивость микроорганизмов к определенному антибиотику оценивается в зависимости от уровня МИК по отношению к величине предельной концентрации (выше или ниже).

Некоторые исследуемые препараты содержали более одного активного компонента. В таких случаях определялось минимальное ингибирующее разведение. Для этого единица комбинированного средства (пессарий, вагинальная капсула, таблетка или суппозиторий) растворялась в 5 мл физиологического раствора (исходный раствор). Затем проводились серийные разведения этого раствора – от 1:2 (50%, наивысшая концентрация) до 1:1000 (0,1%, наиболее низкая концентрация). После определения минимального ингибирующего разведения комбинированного препарата, полученного для трех штаммов Lactobacillus, рассчитывалась соответствующая ему концентрация каждого активного ингредиента.

С целью оценки эффекта препаратов на рост лактобактерий изучалось предельное значение минимального ингибирующего разведения. Этот порог соответствовал допустимой концентрации активных ингредиентов во влагалище после местного применения препарата. Состав лекарственного средства рассматривался как отрицательно действующий на Lactobacillus, если полученное значение минимального ингибирующего разведения было ниже или равно пороговому. И наоборот, комбинированный препарат рассматривался как неактивный в отношении лактофлоры, если величина минимального ингибирующего разведения превышала допустимый порог. Согласно данным литературы, концентрация активных ингредиентов в тканях после местного применения лекарственного средства ниже концентрации, соответствующей разведению комбинированного препарата 1:100, но выше таковой, соответствующей разведению 1:1000. Поэтому пороговое значение минимального ингибирующего разведения определено как 1:128, или 0,8% исходного раствора.

Результаты

Из 17 исследованных препаратов восемь представляли собой комбинации антибактериальных и противогрибковых средств или противогрибковых и антипаразитарных. Остальные девять содержали только один активный ингредиент: шесть – лишь противогрибковый, три – антисептический.

В таблице 2 представлены МИК 15 активных веществ для каждого из трех штаммов лактобактерий. Для антисептических средств (хлоргексидин и поливинилпирролидон) получены показатели МИК в отношении всех штаммов Lactobacillus намного ниже предельной концентрации, установленной для этих веществ. Для всех антибиотиков и противогрибковых препаратов значения МИК были выше пороговых концентраций.

Что же касается величин минимального ингибирующего разведения 17 препаратов, то в целом они совпадали с МИК активных компонентов. Например, для комбинации нистатин + неомицин + полимиксин В концентрации составляющих ее веществ при минимальном ингибирующем разведении соответствовали МИК, рассчитанным отдельно для каждого активного компонента (между 110 и 440 мг/л для полимиксина В и неомицина; между 310 и 1250 мг/л для нистатина).

Для двух тестируемых антисептических препаратов (повидон-йод и комбинация хлорхинальдол + проместрин) получены показатели минимального ингибирующего разведения, намного превышающие пороговое значение 0,8%. С другой стороны, этот показатель для антисептика хлоргексидина глюконата был ниже порога в отношении L. gasseri.

При оценке антифунгальных препаратов (клотримазол, фентиконазол 40 и 120 мг/мл, кетоконазол, миконазол, натамицин) получены довольно стойкие результаты очень высокого минимального ингибирующего разведения в отношении трех штаммов Lactobacillus для пяти из шести исследуемых веществ. Только для миконазола этот показатель оказался ниже допустимого порога в отношении L. crispatus.

Что касается комбинированных препаратов (антибиотик/противогрибковое средство и противопаразитарное/противогрибковое), то у шести из восьми тестируемых значение минимального ингибирующего разведения было ниже или равно предельному разведению 0,8%. Так, минимальное ингибирующее разведение комбинаций метронидазол + неомицин + нистатин и тернидазол + неомицин + нистатин для L. crispatus составило 0,8%. Для препаратов, содержащих метронидазол + миконазол, орнидазол + неомицин + нистатин и клиндомицин + кетоназол, получены значения минимального ингибирующего разведения ниже этого порога для двух штаммов, тогда как для препарата нифурател + нистатин – в отношении всех исследуемых микроорганизмов.

Обсуждение

В этом испытании in vitro продемонстрирована эффективность 17 фармацевтических препаратов, используемых для местного лечения инфекционного вагинита, а также их активных ингредиентов в отношении трех основных штаммов Lactobacillus.

На основании полученных результатов можно предположить, что исследуемые микроорганизмы устойчивы к антибактериальным и противогрибковым лекарственным средствам. В то же время вещества, обладающие антисептическими свойствами, могут оказывать деструктивное действие на лактобактерии in vivo, поскольку их МИК ниже предельно допустимых концентраций.

Следует отметить, что предельные концентрации согласуются с содержанием веществ в плазме. Результаты данного исследования касаются местного применения, когда концентрация лекарственного средства в ткани более высокая, чем плазменный уровень, который достигается после перорального приема. Поэтому в ходе исследования определялось минимальное ингибирующее разведение комбинированных вагинальных препаратов, предельное значение которого установлено на уровне 0,8%, что соответствует допустимой местной концентрации вещества. Этот порог может использоваться для оценки потенциального отрицательного эффекта лекарственного средства на микрофлору влагалища. Из 17 протестированных препаратов восемь подавляли рост как минимум одного из трех штаммов Lactobacillus.

Среди исследованных антисептических средств два (повидон-йод и хлорхинальдол + проместрин) не влияли на рост исследуемых лактобактерий. Эти препараты могут быть рекомендованы для дополнительного лечения вагинита.

Анализируя результаты (очень высокие значения минимального ингибирующего разведения) исследования препаратов, содержащих только противогрибковое средство, можно предположить, что они не влияют на лактобактерии, как ожидалось. Однако миконазол может ингибировать развитие штамма L. crispatus. Высокой концентрацией активного ингредиента можно объяснить отрицательный эффект этого препарата на рост лактобактерий.

Среди комбинированных препаратов (антибиотик/антифунгальное и анти­био­тик/анти­пара­зи­тарное средство) только два из восьми не препятствовали росту in vitro трех штаммов Lactobacillus. Для осуществления такого действия требуется доза этих средств (метронизазол + миконазол + полимиксин В + неомицин и нистатин + неомицин + полимиксин В), в 2-8 раз превышающая допустимую во влагалище после местного применения. Остальные шесть комбинаций активных веществ подавляли рост одного (метронидазол + неомицин + нистатин и тернидазол + неомицин + нистатин), двух (клиндамицин + кетоконазол; метронидазол + миконазол и орнидазол + неомицин + нистатин) и даже трех (нифурател + нистатин) штаммов Lactobacillus при допустимых концентрациях. Таким образом, можно предположить, что использование какого-либо из этих лекарственных препаратов может нарушить баланс вагинальной микрофлоры в отличие от комбинаций метронидазол + миконазол + полимиксин В + неомицин + Centella asiatica или нистатин + неомицин + полимиксин В, не действующих на лактобактерии влагалища в допустимых концентрациях.

Устойчивость лактобактерий различается в зависимости от условий роста: в присутствии только лишь активного ингредиента или комбинированного препарата. Результаты, полученные в отношении минимального ингибирующего разведения комбинированных средств, не всегда согласовывались с таковыми относительно МИК активных компонентов. Оказалось, что некоторые комбинации отрицательно влияют на рост Lactobacillus, если МИК их активных ингредиентов превышает предельную концентрацию. Большинство вагинальных препаратов применяются в высоких дозах, и, как показало данное исследование, концентрация активного ингредиента препарата в минимальном ингибирующем разведении может быть выше, чем МИК того же вещества в чистой форме. Таким образом, назначаемая доза будет выше той, к которой резистентна лактофлора. Например, препараты неомицин + нистатин + поли­миксин В, метронидазол + неоми­цин + нистатин и тернидазол + неомицин + нистатин содержат два одинаковых активных вещества (неомицин и нистатин). Однако в первой комбинации, которая не нарушает рост лактобактерий в преде­льно допустимых дозах, концентрация антибиотика ниже. Этим хотя бы частично объясняется различие влияния трех препаратов на содержание лактобактерий.

Ранее в исследованиях in vitro не изучалось такое большое количество (17) препаратов, применяемых для лечения инфекционного вагинита. В некоторых из них (Aroutcheva A., Simoes J. A. et al., 2001) установлено отрицательное воздействие отдельных активных веществ (клиндамицина, метронидазола) на рост лактофлоры.

В этой работе имеется ограничение, свойственное всем исследованиям in vitro: результаты, свидетельствующие об эффективности антибактериального средства, не гарантируют таковую in vivo. Поэтому чувствительность лактобактерий in vitro может не соответствовать результатам влияния вагинального препарата на всю лактофлору in vivo. Тем не менее результаты этого исследования помогают сосредоточить внимание клиницистов на том, какие вагинальные препараты могут снизить долю Lactobacillus в микрофлоре влагалища, способствуя рецидивированию инфекции.

Выводы

Создание высоких концентраций активных ингредиентов препаратов в слизистой влагалища способствует ингибированию роста одного или нескольких штаммов Lactobacillus, что оказывает отрицательное воздействие на баланс нормальной вагинальной флоры. Это следует учитывать при выборе лекарственных средств первой линии терапии инфекционного вагинита.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: C. Neut, F. Verrière, H. J. Nelis, T. Coenye.Topical Treatment of Infectious Vaginitis:Effects of Antibiotic, Antifungal and Antiseptic Drugs on the Growth of Normal VaginalLactobacillus Strains.Open Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015; 5: 173-180.