Рак молочної залози

Рак молочної залози (РМЗ) є однією з найбільш поширених форм раку серед жінок у світі та основною причиною смерті від раку серед жінок: щороку діагностують майже 1,7 млн. випадків і понад півмільйона смертей. У розвин­ених країнах одна з 8 жінок протягом життя хворіє на РМЗ. У Європі кожні 2 хвилини діагностують РМЗ, а кожні 6 хвилин – смерть від РМЗ. РМЗ в основному вражає літніх жінок, більшість пацієнтів – віком старше 50 років, хоча приблизно один із 5 випадків РМЗ діагностується до 50 років. РМЗ у чоловіків зустрічається нечасто і становить близько 1% у загальній структурі захворюваності.

Медична допомога пацієнтам з РМЗ надається в закладах охорони здоров’я (далі – ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу, та потребує співпраці та інтегрованого ведення мультидисциплінарною командою фахівців, до якої мають бути включені лікарі: онколог, гінеколог-­онколог, хірург-­онколог, радіолог, рентгенолог, патологоанатом, лікар з променевої терапії, психолог та лікар загальної практики – сімейний лікар, психолог. Цей стандарт ґрунтується на останніх настановах щодо діагностики, скринінгу, оцінювання ризиків та лікування РМЗ.

Загальна частина

вгору

Діагноз: Рак молочної залози

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

C50 Злоякісне новоутворення молочної залози

D05 Карцинома in situ молочної залози

Розділ І. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з раком молочної залози

вгору

Положення стандарту медичної допомоги. Лікарі різних спеціальностей повинні бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РМЗ з метою раннього виявлення та направлення пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Інформація про усі можливі варіанти лікування РМЗ повинна надаватись пацієнтам в зрозумілій формі, з урахуванням індивідуального культурного та освітнього рівня, з обговоренням мети при виборі відповідної тактики лікування.

Обґрунтування. Найважливіші фактори ризику РМЗ включають: генетичну схильність, вплив естрогенів (ендогенних та екзогенних, включаючи тривалу замісну гормональну терапію [далі – ЗГТ]), іонізуюче випромінювання, низьку народжуваність, високу щільність грудей та атипову гіперплазію в анамнезі. Дієта західного типу, ожиріння та споживання алкоголю також сприяють зростанню захворюваності на РМЗ.

РМЗ може значно вплинути на якість життя та психічний стан пацієнтів. Процес лікування, включаючи хірургічні втручання, системну терапію та радіотерапію, може бути фізично та емоційно виснажливим.

Досягнення в галузі діагностики та лікування РМЗ дозволяють виявляти захворювання на ранніх стадіях та забезпечувати більш ефективне лікування (табл. 1). Розуміння генетичних факторів, які сприяють розвитку РМЗ, є ключовим для впровадження стратегій профілактики та індивідуалізованого лікування.

Залучення спільноти та надання інформації щодо факторів ризику розвитку РМЗ, профілактики, ранньої діагностики та лікування допомагають підвищити обізнаність, знизити відсоток виявлення РМЗ на пізніх стадіях та покращити показники виживаності в Україні.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1) пацієнти з підозрою на РМЗ направляються у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, з метою встановлення діагнозу та призначення лікування;

2) існує локально узгоджений клінічний маршрут пацієнта, що координує та інтегрує медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики та лікування пацієнтів із РМЗ;

3) існує задокументований індивідуальний план обстеження та лікування, узгоджений з пацієнтом та/або членами сім’ї/особи (за згодою), які здійснюють догляд;

4) з метою виявлення факторів ризику первина профілактика РМЗ проводиться пацієнтам у віці:

• 21-29 років – опитування стосовно факторів ризику (далі – ФР) та симптомів, що можуть свідчити про РМЗ, кожні 3 роки (при виявленні 2 симптомів — направлення на магнітно-­резонансну томографію (далі – МРТ);
• 30-39 років – опитування стосовно ФР або симптомів, що можуть свідчити про РМЗ, кожні 2 роки (при виявленні симптомів – направлення на мамографію),
• 40-49 років – за наявності ФР проводиться огляд та направлення на мамографію кожні 2 роки;
• 50-69 років – обов’язковий періодичний медичний огляд та направлення на мамографію кожні 2 роки;
• 70 років і далі – регулярно проводити клінічні обстеження та самообстеження молочної залози (мамографія – залежно від показань).

5) пацієнтам з обтяженим сімейним анамнезом РМЗ, із підтвердженими мутаціями BRCA або без них, щорічно проводиться МРТ молочних залоз та мамографія (супутні або почергово);

6) при встановленій герміногенній мутації в генах BRCA 1/2 розглядається виконання МРТ молочних залоз із контрастуванням із настанням повнолітнього віку;

7) пацієнти і, за згодою пацієнта, члени сім’ї/особи, які здійснюють догляд, забезпечуються інформацією у доступній формі щодо стану пацієнта, плану обстеження, лікування і подальшого спостереження, навчання навичок, необхідних для покращення результатів медичної допомоги, контактів для отримання додаткової інформації та консультації;

8) надання інформації пацієнтам щодо ФР захворювання на РМЗ, пов’язаних із віком та спадковістю (табл. 2);

Таблиця 2. Спадковий РМЗ

Бажані:

9) проведення скринінгу на поширені генетичні мутації (BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, STK11, TP53), особливо у пацієнтів віком <50 років та/або з обтяженим сімейним онкологічним анамнезом.

Розділ II. Діагностика раку молочної залози

вгору

Положення стандарту медичної допомоги. РМЗ може бути запідозрений на підставі скарг пацієнта, при обстеженні молочних залоз пальпаторно, проведеної мамографії (під час виконання обов’язкових скринінгових програм РМЗ) та ультрасонографічного дослідження.

Діагноз РМЗ встановлюється у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, на підставі збору анамнестичних даних, фізикального обстеження, клінічних ознак в поєднанні з візуалізацією та підтверджується патогістологічним обстеженням. Візуалізація включає двосторонню мамографію та ультразвукове дослідження (далі – УЗД) молочних залоз із регіонарними ЛВ. МРТ рекомендована у разі невизначеності після стандартної візуалізації та в особливих клінічних ситуаціях.

Окрім візуалізації, оцінка захворювання перед лікуванням включає патоморфологічне дослідження первинної пухлини та цитологію/гістологію аксилярних вузлів, якщо є підозра на їх ураження.

Клінічне обстеження включає пальпацію молочних залоз і регіонарних ЛВ та оцінку віддалених метастазів (кістки, печінка та легені; неврологічне обстеження потрібне лише за наявності симптомів). 3 метою визначення стратегії лікування проводиться всебічне обстеження пацієнта для правильного встановлення ознак злоякісного пухлинного росту, стадії захворювання, огляд лікаря-­онколога, лікаря з променевої терапії та інших фахівців за необхідності.

Обґрунтування. Патологічний діагноз має ґрунтуватися на результатах товстоголкової біопсії, бажано проведеної за допомогою УЗД або стереотаксичного наведення.

Товстоголкову біопсію необхідно виконати перед початком будь-якого типу лікування. Якщо планується передопераційна системна терапія, пункційна біопсія є обов’язковою для встановлення діагнозу інвазивного захворювання/інвазивної карциноми та оцінки біомаркерів. При мультифокальних і мультицентричних пухлинах необхідно провести біопсію всіх новоутворень. Як мінімум тонкоголкова аспі­рація під контролем УЗД або товстоголкова біо­­псія підозрілого ЛВ мають бути виконані з маркуванням підозрілого ЛВ.

Калькулятори ризику, що включають в себе клінічні дані, стадію, імуногістохімічне (далі – ІГХ) дослідження та лікування можуть бути корисними на індивідуальній основі, для зниження надлишкового лікування пацієнтів із РМЗ.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

Рак молочної залози на ранніх стадіях

1) проведення діагностичного обстеження на РМЗ ранніх стадій з оцінкою загального стану пацієнта, первинної пухлини, регіонарних ЛВ, метастатичного захворювання (табл. 3);

2) пацієнтам перед початком системного лікування надати консультацію щодо можливих проблем з фертильністю та рекомендації щодо її збереження;

3) проведення візуалізації молочних залоз, що включає двосторонню мамографію та УЗД молочних залоз і пахвових западин;

4) МРТ молочних залоз виконується у випадках:

• спадкового РМЗ, асоційованого з мутаціями BRCA;
• долькового раку;
• підвищеної щільності тканини молочних залоз;
• підозри на мультифокальність /мультицентричність (особливо при дольковому РМЗ);
• наявності розбіжностей між традиційною візуалізацією та клінічним обстеженням;
• перед неоад’ювантною системною терапією та для оцінки відповіді на терапію;
• якщо результати традиційної візуалізації є непереконливими (наприклад, позитивний статус аксилярних ЛВ із прихованою/окультною первинною пухлиною молочної залози);
• наявності грудних імплантів;

5) проведення патоморфологічної оцінки, що включає гістологію з первинної пухлини та цитологію/гістологію пахвових вузлів (при підозрі на ураження);

6) патоморфологічний висновок має містити гісто­логічний тип, ступінь злоякісності, ІГХ оцінку статусу рецептора естрогену (далі – ER), для інва­зивного раку – рецептора прогестерону (далі – PgR), рецептора епідермального фактору росту людини 2 (далі – HER2) та деякі форми маркерів проліферації (наприклад, Ki-67);

7) з метою прогнозування та призначення лікування пухлини слід згрупувати в сурогатні внутрішні підтипи РМЗ, визначені гістологічною оцінкою та даними IГХ, відповідно до табл. 4;

8) оцінка лімфоцитів, що інфільтрують пухлину, має прогностичну цінність та застосовується для доповнення інформації щодо прогнозу для пацієнта, але її не слід використовувати для прийняття рішень щодо лікування, а також для посилення або послаблення лікування;

9) пацієнтам із РМЗ високого ризику генетичне консультування та тестування на зародкову лінію BRCA1 і мутації BRCA2 проводиться якщо:

• обтяжений сімейний анамнез щодо злоякісних новоутворень молочної залози, яєчників, підшлункової залози та/або раку простати високого ступеня злоякісності/метастатичного;
• встановлений діагноз РМЗ у віці <50 років;
• тричі негативний РМЗ (далі – ТНРМЗ);
• особистий анамнез раку яєчників або другого/іншого РМЗ;
• чоловіча стать.

10) проведення оцінки стадії захворювання відповідно до класифікації восьмого видання TNM AJCC системи стадіювання первинної пухлини, регіонарних ЛВ, віддалених метастазів (див. табл. 1);

11) перед хірургічним втручанням та системною (нео)ад’ювантною терапією лабораторне дослідження включає: загальний аналіз крові, дослідження функції печінки та нирок (аланінамінотранс­фераза, аспартатамінотрансфераза, загальний білірубін, гамма-­глутамілтрансфераза, креатинін, глюкоза, рівні лужної фосфатази та кальцію);

12) комп’ютерна томографія (далі – КТ) грудної клітки, візуалізація черевної порожнини (УЗД, КТ або МРТ) та сканування кісток проводиться пацієнтам із:

• клінічно позитивними пахвовими вузлами;
• великими пухлинами ≥5 см;
• агресивною природою/агресивним молекулярним підтипом;
• клінічними ознаками, симптомами або лабораторними показниками, що вказують на наявність метастазів;

13) пацієнтам, яким планується (нео)ад’ювантне системне лікування антрациклінами та/або трастузумабом, проводиться оцінка серцевої функції за допомогою ультразвукового сканування або багаторазового сканування серця;

14) при проведенні оперативного втручання проводиться післяопераційна патологоанатомічна оцінка хірургічних зразків відповідно до патологічної системи TNM, яка включає:

• кількість, розташування та максимальний діаметр видалених пухлин;
• загальну кількість видалених і позитивних ЛВ, ступінь поширення метастазів у ЛВ (ізольовані пухлинні клітини, мікрометастази (0,2-2 мм), макрометастази);
• гістологічний тип і ступінь злоякісності пухлини (пухлин) за допомогою стандартної системи оцінювання;
• оцінку країв резекції, місце розташування і міні­мальну відстань поля;
• інвазію судин;
• аналіз біомаркерів;

15) при проведенні біопсії виконується маркування пухлини для забезпечення резекції ураженої ділянки та майбутньої оцінки патоморфологічної відповіді;

Метастатичний рак молочної залози (далі – МРМЗ)

16) проводиться діагностичне обстеження та визначення стадії МРМЗ відповідно до алгоритму (рис. 1);

17) пацієнтам із первинним діагнозом МРМЗ проводиться біопсія для підтвердження гістології та повторної оцінки біології пухлини (ER, PgR, HER2);

18) проводиться оцінка інших терапевтично значущих біомаркерів, що включають:

• статус мутації BRCA1/2 (gBRCAm) зародкової лінії при HER2-негативному MРМЗ;
• статус PD-L1 при ТНРМЗ та каталітичну суб­одиницю альфа-­фосфатидилінозитол-4, 5-бісфосфат 3-кінази (PIK3CA) при ER/PgR позитивному, HER2-негативному MРМЗ;

19) мінімальна візуалізація для стадіювання включає КТ органів грудної клітки й черевної порожнини та сцинтиграфію кісток. Інтервал між візуалізацією та початком лікування має становити ≤4 тижні;

20) повторне сканування кісток є основою оцінки метастазів лише в кістки/переважно в кістки, але інтерпретація результату може бути ускладнена можливим загостренням протягом перших кількох місяців лікування. Ризик загрози перелому оцінюють за допомогою КТ або рентгенологічного дослідження;

21) пацієнтам із симптомами МРМЗ проводиться МРТ головного мозку;

22) набряково-­інфільтративна форма РМЗ трактується лише при набряку >1/3 молочної залози. Існує вірогідність відсутності солідної пухлини (істина набрякова форма). Гістологічне підтвердження – біопсія регіонарних ЛВ та товщі дерми в зоні набряку;

Бажані:

23) позитронна-­емісійна комп’ютерна томографія (далі – ПЕТ-КТ) для визначення стадії проводиться пацієнтам із високим ризиком;

24) із метою отримання додаткової прогностичної та/або предикторної інформації, для доповнення оцінки патології та допомоги в прийнятті рішень щодо ад’ювантної хіміотерапії (далі – ХТ) рекомендовано використовувати перевірені профілі експресії генів;

25) при підготовці до потенційного таргетованого видалення ЛВ проводиться маркування уражених вузлів кліпсою;

26) пацієнтам із ТНРМЗ або HER2-позитивним РМЗ проводиться оцінка лімфоцитів, що інфільтрують пухлину.

Розділ ІІІ. Лікування пацієнтів з раком молочної залози

вгору

Положення стандарту медичної допомоги. Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів із РМЗ здійснюється виключно в ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, після якого, за необхідності, пацієнтів направляють на консультації до лікарів: пластичного/реконструктивного хірурга, психолога, фізіотерапевта і генетика.

Лікування РМЗ ранніх стадій є комплексним і передбачає поєднання локальних методів (хірургічного, променевої терапії (далі – ПТ)), системних протипухлинних методів лікування (ХТ, ендокринної терапії (далі – ЕТ), таргетної терапії, імунотерапії) і підтримуючих методів, що здійснюються в різній послідовності та комбінаціях залежно від стану пацієнта, морфології пухлини та стадії захворювання.

Ведення лікувального процесу пацієнтів з МРМЗ потребує ефективних підходів системного лікування з максимальним збереженням якості життя.

Обґрунтування. Вибір стратегії лікування має ґрунтуватися на пухлинній масі/локалізації пухлини (розмір і локалізація первинної пухлини, кількість уражень, ступінь ураження ЛВ) і природі пухлини (патологія, включаючи біомаркери та експресію генів), а також з урахуванням віку, стану менопаузи та загального стану здоров’я пацієнта. Методи збереження фертильності з урахуванням ризиків слід обговорити перед початком будь-яких системних методів лікування. Органозберігаюче оперативне втручання є кращим варіантом місцевого лікування у більшості пацієнтів із РМЗ ранньої стадії, з використанням технік онкопластики для підтримки хороших косметичних результатів у технічно складних випадках.

Особливу увагу необхідно приділити лікуванню РМЗ ранніх стадій. Вік пацієнтки слід враховувати в поєднанні з іншими факторами, який не має бути єдиним визначальним фактором для утримання від лікування або недотримання рекомендацій лікування (табл. 5).

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1) лікування РМЗ ранніх стадій здійснюється відповідно до алгоритму, наведеного на рис. 2;

2) усім пацієнтам, за винятком тих, хто має запальний рак, необхідно запропонувати реконструкцію власними тканинами для досягнення бажаного косметичного ефекту за технічної неможливості відповідного виконання органозберігаючої операції. Реконструкція може бути негайною (коригувати власними тканинами/імплантами при плановій ПТ) та відстроченою (1-2 роки) з урахуванням ризиків ПТ і можливого прогресування хвороби;

3) оптимальна методика реконструкції обговорюється для кожного пацієнта індивідуально з урахуванням анатомічних факторів, факторів ризику і переваг пацієнта, пов’язаних із лікуванням;

4) для визначення метастатичного ураження акси­лярних ЛВ та встановлення стадії при ранньому РМЗ із клінічно негативними ЛВ пацієнтам проводиться біопсія сторожових ЛВ (далі – СЛВ), а не їх повне видалення;

5) у разі незначного пахвового ураження (мікрометастази або 1-2 СЛВ, що містять метастази, які піддаються лікуванню післяопераційною тангенціальною ПТ молочної залози), подальша аксилярна лімфодисекція після отримання позитивного результату біопсії СЛВ не є необхідною;

6) пацієнтам із позитивним результатом біо­­псії СЛВ, незалежно від типу хірургічного втручання на молочній залозі, проводиться опромінення пахвових ділянок;

7) пацієнтам із дуже високим ризиком (у носіїв мутації BRCA1 або BRCA2 або у тих, хто раніше проходив ПТ грудної клітки в молодому віці) пропонують профілактичну двосторонню мастектомію та реконструкцію. Ретельна генетична оцінка та психологічне консультування є обов’язковими перед проведенням такої операції, а також обговорення можливості спостереження.

Абсолютними протипоказаннями до проведення органозберігаючої операції є:

• запальний або інвазивний РМЗ з обширним ураженням шкіри або вираженою шкірною лімфатичною інвазією;
• дифузні підозрілі або злоякісні мікрокальцинати;
• неможливість досягнути негативних меж резекції після однієї або кількох повторних спроб видалення пухлини;
• мультицентричне захворювання з будь-яким із наступних критеріїв: прийом неоад’ювантної хіміотерапії або ендокринної терапії;
• вік ≤40;
• тричі негативний РМЗ;
• >2 уражень, що охоплюють >2 квадрантів за оцінкою МРТ; будь-яке ураження ≥5 см;
• носії BRCA мутації;
• мультицентрична протокова карцинома in situ (далі – DCIS);
• вагітні пацієнти з діагнозом РМЗ, які не можуть проходити ПТ в терміні вагітності 12-16 тижнів;

8) при плануванні органозберігаючої операції виконується маркування ділянки пухлини та МРТ молочної залози до та після лікування;

9) ПТ проводиться:

• пацієнтам групи високого ризику після мастектомії;
• пацієнтам із залученими краями резекції;
• у випадку виконання мастектомії та неможливості повторної резекції;
• пацієнтам з ураженими пахвовими ЛВ та пухлинами Т3-Т4;
• пацієнтам з наявністю 1-3 позитивних пахвових ЛВ.

Післяопераційна ПТ за показаннями може бути призначена негайно після реконструкції молочної залози;

10) після органозберігаючої операції проводиться післяопераційна ПТ: у пацієнтів з вищим ризиком місцевого рецидиву – бустерна ПТ, у пацієнтів з низьким ризиком місцевого рецидиву — часткове опромінення молочних залоз. Для рутинної післяопераційної ПТ пацієнтам з РМЗ призначаються помірні схеми гіпофракціонування (15-16 фракцій ≤3 Гр/фракція);

11) ад’ювантну системну терапію розпочинають протягом 3-6 тижнів після операції, неоад’ювантну системну терапію – як тільки встановлено діагноз і стадію (впродовж 2-4 тижнів). Рекомендації щодо (нео)ад’ювантного системного лікування за експресією маркера та внутрішнім фенотипом наведено на рис. 3;

12) проведення неоад’ювантної та ад’ювантної системної терапії для HER2-негативного та HER2-позитивного РМЗ, схеми яких наведено у табл. 6, ґрунтується на індивідуальному ризику рецидиву (залежно від об’єму та біології пухлини), прогнозованій чутливості до видів лікування, користі від їх використання та пов’язаної з ними короткострокової та довгострокової токсичності, біологічного віку пацієнта, загального стану здоров’я та супутніх захворювань;

13) за відсутності повної патоморфологічної відповіді після неоад’ювантної хіміотерапії (далі – НАХТ), залежно від біологічного підтипу РМЗ та з урахуванням ризиків, призначаються ад’ювантні стратегії системної терапії;

14) ХТ не призначають пацієнтам із люмінальними А-подібними пухлинами, за винятком пухлин з об’ємом >2 см або/та ураженістю регіонарних ЛВ;

15) лікування за допомогою ХТ, ЕТ та анти-­HER2-терапії призначають пацієнтам із люмінальними B-подібними HER2-позитивними пухлинами, а пацієнтам із низьким ризиком – комбінацію анти-­HER2-терапії та ЕТ;

16) з метою лікування HER2-позитивного раку (табл. 6) призначають ХТ плюс анти-­HER2-терапію, за винятком випадків дуже низького ризику пухлини;

17) ХТ не призначають одночасно з ЕТ, за винятком застосування аналогів гонадотропін-­рилізинг-гормону (далі – ГнРГ), що застосовується для захисту яєчників. Анти-­HER2 терапію можна поєднувати з ХТ, ЕТ та ПТ без антрациклінів;

18) ПТ проводиться під час анти-­HER2-терапії, ET та неантрациклінової, нетаксанової ХТ;

19) у пацієнтів у пременопаузі лікування здійснюють призначенням тамоксифену впродовж 5-10 років. У пацієнтів у постменопаузі після прийому тамоксифену впродовж перших 5 років розглядається можливість призначення летрозолу, залежно від прогнозованого ризику пізнього рецидиву;

20) пременопаузальним пацієнтам з відсутністю менструації на фоні проведення ХТ та у яких відновлюється менструація, призначають ET та пригнічення функції яєчників;

21) пацієнтам у постменопаузі призначаються попередньо нестероїдні інгібітори ароматази (далі –ІА) та екземестан, після 2-3 років – тамоксифен (нестероїдні ІА та екземестан) або в якості розширеної ад’ювантної терапії через 5 років прийому тамоксифену – летрозол та анастрозол. Вибір препарату залежить від наявності уражених ліфатичних вузлів та/або наявності факторів ризику (лімфоваскулярної, периневральної інвазії, Кі-67 >20%, ступінь диференціювання G3);

22) пацієнтам, які проходять пригнічення функції яєчників, і тим, хто приймає ІА, надається інформація щодо споживання достатньої кількості кальцію, холекальциферолу та періодичної оцінки мінеральної щільності кісткової тканини (за рентгенівським скануванням абсорбції подвійної енергії);

23) пацієнтам із РМЗ призначається ХТ на основі антрацикліну/таксану впродовж 12-24 тижнів (4-8 циклів), пацієнтам із меншим ризиком можна використовувати схему із 4 циклів ХТ або схему циклофосфамід/метотрексат/фторурацил;

24) усім HER2-позитивним пацієнтам на ранніх стадіях РМЗ, які не мають протипоказань до його застосування, призначають (нео)ад’ювантний трастузумаб впродовж 1 року, пацієнтам із низьким ризиком (пухлини <1 см), які отримують ХТ на основі антрацикліну/таксану, допустимо скоротити тривалість лікування трастузумабом до 6 місяців. У пацієнтів із пухлинами Т1а можливий розгляд ад’ювантної поліхіміотерапії (далі – АПХТ): монотерапія паклітакселом щотижнево + трастузумаб;

25) у пацієнтів із високим ризиком, визначених як N-позитивні або ER-негативні, починаючи до або після операції протягом 1 року розглядається призначення подвійної блокади трастузумабом/пертузумабом або альтернативний варіант підшкірного введення з відповідними режимами навантаження;

26) у випадку залишкової інвазивної хвороби після завершення неоад’ювантної ХТ у поєднанні з анти-­HER2-терапією призначають ад’ювантну терапію трастузумабом емтансином. Рішення про інше лікування приймається мультидисциплінарною командою ЗОЗ (далі – МДК);

27) для зменшення обсягу хірургічного втручання застосовують первинну системну терапію при місцево поширеному раку та якщо необхідна мастектомія через розмір пухлини, а також у всіх пацієнтів із пухлинами розміром >2 см, у яких ХT є необхідною, зокрема з тричі негативним (допустимо для пухлин >1 см після рішення МДК) і HER2-позитивним підтипами;

28) пацієнтам групи високого ризику з тричі негативним підтипом, які не досягли pCR після стандартної неоад’ювантної ХТ, додатково призначається 6-8 циклів капецитабіну;

29) пацієнтам із мутаціями BRCA1/2 та/або тричі негативним підтипом пухлин рекомендовано розглянути призначення сполуки платини;

30) пацієнтам у постменопаузі з ER-позитивними /HER2-негативними онкологічними захворюваннями, які потребують первинної системної терапії і без чітких показань до ХT, слід призначити передопераційну ET (4-8 місяців або до максимальної відповіді) та продовжити після операції. У жінок у менопаузі з гормонозалежним РМЗ, у яких першим етапом обрано проведення хірургічного втручання, можливо призначати у передопераційному періоді прийом інгібіторів ароматази коротким (2-3 тижні) або довгим (4-6 тижнів) курсом та повторне визначення Кі-67 у відсотковому значенні для відповідного визначення чутливості до ІА;

31) із метою лікування втрати кісткової маси, пов’язаної з лікуванням метастатичних уражень кісток, призначають бісфосфонати або деносумаб пацієнтам на ранніх стадіях РМЗ із низьким рівнем естрогену, особливо з високим ризиком рецидиву, а також пацієнтам, які отримують ІА або відносяться до групи ризику розвитку остеопорозу, призначають препарати кальцію та холікальциферолу;

32) лікування пацієнтів віком 75-90 років із ранньою стадією РМЗ має бути адаптовано до біологічного (а не хронологічного) віку, з урахуванням менш агресивних схем для ослаблених пацієнтів;

33) лікування гормон-­рецепторного EР-позитивного HER2-негативного МРМЗ здійснюється відповідно до алгоритму (рис. 4);

34) у пацієнтів з EР-позитивним люмінальним РМЗ високого ризику розвитку рецидиву та HER2-негативним MРМЗ терапією першої лінії є призначення інгібітора CDK4/6 у поєднанні з ET;

35) вибір терапії другої лінії (ХТ проти подальшої ЕТ) ґрунтується на агресивності захворювання, ступені та функції органів і відповідному профілі токсичності;

36) пацієнтам, у яких потрібна швидка відповідь через неминучу органну недостатність, призначають комбіновану ХТ, усім іншим – послідовну ХТ з одним лікарським засобом (антрацикліни, таксани, капецитабін, вінорельбін, сполуки платини та ін.) відповідно до схем (табл. 7);

37) лікування першої, другої, третьої лінії та подальше лікування HER2-позитивного МРМЗ здійснюється відповідно до алгоритмів;

38) пацієнтам із HER2-негативним MРМЗ та зародковою лінією патогенних або ймовірно патогенних варіантів BRCA1 або BRCA2 слід запропонувати лікування із застосуванням інгібітора PARP (олапариб або талазопаріб), незалежно від статусу HR, як альтернативу ХТ;

39) у пацієнтів із метастазами лише в кістки, HR-позитивними пухлинами, HER2-негативними пухлинами, віком <55 років та у тих, у кого хороша відповідь на початкову системну терапію, розглядається можливість проведення хірургічного втручання щодо первинної пухлини;

40) пацієнтам із гормонозалежним неметастатичним РМЗ після завершення комплексного або комбінованого лікування (або в поєднанні з таргетною терапією в ад’ювантному режимі, ПТ) призначають ІА (летрозол, анастрозол, стероїдні ІА – екземестан) або тамоксифен в дозі 20 мг у комбінації з аналогами ГнРГ у пременопаузальному статусі (залежно від ризиків) та як монотерапію у пацієнтів зі стійкою менопаузою (2 роки);

41) тактика та терміни ГТ (5, 7,5 або 10 років) призначаються з урахуванням ризиків, менопаузального статусу та супутньої патології;

42) вибір тактики системної терапії МРМЗ залежить від оцінки вісцерального кризу (табл. 3) та біо­логічного статусу пухлини з урахуванням ефективності та впливу на якість життя пацієнта;

43) пацієнтам із люмінальним РМЗ за відсутності вісцерального кризу призначається лікування гормонотерапією (ІА або фулвестрант) у комбінації з інгібіторами CDК 4/6 (палбоцикліб, рибоцикліб). Схеми системного лікування МРМЗ наведені на рис. 2, 3 та у табл. 8;

44) первинне лікування пацієнтам з інфільтративно-­набряковою формою РМЗ розпочинається із системної терапії з наступною оцінкою відповіді, за умови неможливості досягти відповіді розглянути проведення ПТ;

Бажані:

45) у випадку невизначеності щодо показань до ад’ювантної ХT (після розгляду всіх клінічних і патологічних факторів) рекомендовано використовувати післяопераційне обстеження матеріалу ОncotypeDX (із відповідними вимогами в пременопаузальних і менопаузальних жінок та відповідним обмеженням кількості уражених ЛВ);

46) усім жінкам, які потребують мастектомії, надається інформація та пропозиції щодо проведення реконструкції грудей;

47) усім пацієнтам після НАХТ рекомендовано проведення таргетованого видалення ЛВ із відповідним маркуванням до початку НАХТ;

48) для підвищення патоморфологічної відповіді у пацієнтів групи високого ризику із ТНРМЗ (ІІ-ІІІ стадії) у комбінації з НАХТ рекомендовано проведення імунотерапії препаратом пембролізумаб. Подальше рішення щодо ад’ювантної імунотерапії має прийматися індивідуалізовано.

Розділ IV. Подальше спостереження

вгору

Положення стандарту медичної допомоги. Після спеціального лікування РМЗ пацієнти мають перебувати під спостереженням із плановими оглядами в ЗОЗ, у якому вони отримували лікування, або за місцем реєстрації. Лікар загальної практики – сімейної медицини сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів, у тому числі виконання плану спостереження.

Обґрунтування. Десятирічна виживаність при РМЗ у більшості випадків перевищує 70% у більшості європейських регіонів, із 89% виживаністю при локальних і 62% – при регіонарних пухлинах. Щорічний ризик рецидиву досягає свого піку на другий рік після встановлення діагнозу, але залишається на рівні 2-5% через 5-20 років.

Пацієнти з ураженням ЛВ переважно мають вищий ризик рецидиву, ніж пацієнти з раком із негативними вузлами. У перші роки ризик рецидиву вищий у пацієнтів з ER-негативними раковими пухлинами, але через 5-8 років після встановлення діагнозу їх річний ризик рецидиву падає нижче рівня ER-позитивних пухлин. Рецидив РМЗ може виникнути через 20 років після первинного діагнозу, особливо в пацієнтів з ER/PgR-позитивним захворюванням.

При MРМЗ регулярні оцінки стану захворювання та токсичності терапії мають включати клінічні оцінки, аналізи крові, візуалізацію та результати, що повідомлені пацієнтом.

Медіана загальної виживаності пацієнтів із МРМЗ збільшується із запровадженням нових методів лікування, і в пацієнтів із більшою ймовірністю можуть виникати метастази в багатьох частинах тіла. Окрім отримання найкращого доступного лікування, пацієнтам слід запропонувати оптимальний контроль симптомів, психологічну, соціальну та духовну підтримку.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1) пацієнтам проводяться контрольні візити кожні 3-4 місяці у перші 2 роки (кожні 6 місяців – у пацієнтів групи низького ризику та з наявністю/відсутністю протокової карциноми in situ), кожні 6-8 місяців від 3 до 5 років і потім щорічно (залежно від ризику рецидиву і потреб пацієнтів);

2) щорічно пацієнтам виконується двостороння (після органозберігаючої операції) та/або контралатеральна мамографія (після мастектомії) з УЗД. МРТ молочної залози проводиться наступним категоріям пацієнтів:

• молодого віку зі щільною тканиною молочної залози (категорія D/4);
• з виявленою мутацією генів BRCA1/2;
• після встановлення імплантів;

3) у безсимптомних пацієнтів лабораторні або візуалізаційні тести (аналіз крові, рентген грудної клітки, сканування кісток, УЗД печінки, КТ, ФДГ-ПЕТ-КТ) або будь-які пухлинні маркери, як CA15-3 або CEA, призначати не рекомендовано;

4) із метою контролю потенційних побічних ефектів безсимптомним пацієнтам, які приймають ЕТ, призначають лабораторні дослідження крові (загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, креатинін, лужна фосфатаза, ГГТ, білок), Са15-3, УЗД, якщо неможливо клінічно оглянути пацієнта);

5) пацієнтам, які приймають IA або проходять пригнічення функції яєчників, регулярно проводиться визначення щільності кісткової тканини;

6) пацієнтам із МРМЗ контроль лікування проводиться залежно від біології пухлини, клінічних даних, отриманої терапії та поширеності метастатичного процесу;

7) пацієнти з генетично зумовленим РМЗ потребують особливої уваги та спостереження. Залежно від визначеної мутації призначаються консультації та спостереження гінекологів і онкологів з урахуванням можливого ризику розвитку іншого онкологічного захворювання;

Бажані:

8) пацієнтам надається консультація щодо здорового способу життя, включаючи модифікацію дієти та фізичні вправи, довгострокові проблеми виживаності, включаючи психологічні проблеми та проблеми, пов’язані з роботою, сім’єю та сексуальністю;

9) за потреби пацієнти направляються до спеціалізованих реабілітаційних установ і послуг.

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 3 лютого 2025 року № 195

Перегляд стандарту медичної допомоги заплановано на 2029 рік.

Текст адаптовано й уніфіковано відповідно до стандартів Медичного журналу.

Друкується у скороченні. Повна версія документа за посиланням:
https://moz.gov.ua/storage/uploads/5cfe436a-564a-4369-a846-139ee6d74533/dn_195_03022025_dod.pdf.