Класифікація стресового нетримання сечі у жінок

Представлено класифікацію стресового нетримання сечі у жінок, в якій враховані клінічні прояви захворювання, наявність пролапса тазових органів і результати уродинамічного дослідження. Класифікація апробована в урологічному відділенні, проста у застосуванні та дозволяє вибрати відповідний метод лікування для конкретної пацієнтки в залежності від типу захворювання. Рекомендована для використання у роботі урологів та гінекологів.

Ключові слова: стресове нетримання сечі, пролапс тазових органів, сфінктерний апарат уретри, проба Вальсальви.

Згідно з рекомендаціями Комітету зі стандартизації термінології Міжнародного товариства з вивчення утримання сечі (International Continence Society, ICS), під нетриманням сечі розуміють будь-яке мимовільне (неконтрольоване вольовими зусиллями та не пов’язане з бажанням пацієнта) виділення сечі [10]. Кожна четверта жінка після 30 років відмічає симптоми нетримання сечі [6, 7, 15, 16, 19, 23]. ICS виділяє такі види нетримання сечі у жінок: стресове (раніше – нетри­мання сечі при напруженні), імперативне (ургентне), змішане, енурез (нічне нетримання сечі), постійне та інші, які можуть бути ситуаційними (під час статевих зносин, сміху) [10]. Частота стре­сового нетримання сечі (СНС) серед усіх різновидів даної патології становить 50-80% [1, 6, 7, 12]. Визначення СНС представлено в таблиці 1.

На сьогодні не існує уніфікованої класифікації СНС у жінок, що не дає змоги порівнювати результати лікування пацієнток із цим захворюванням у різних клініках світу.

Мета дослідження: оцінити переваги власної класифікації СНС над існуючими на даний час класифікаційними системами, довести її простоту та зручність у використанні.

Матеріали та методи дослідження

Сучасні класифікації СНС враховують результати об’єктивного клінічного, рентгенологічного та уродинамічного обстеження. Популярними є триступеневі клінічні класифікації СНС, які були запропоновані у свій час як урологами, так і гінекологами [4, 5, 20, 22]. У зв’язку з нечіткою різницею між I та II ступенями СНС у цих класифікаціях (через суб’єктивне визначення тяжкості фізичного навантаження) рекомендуємо користуватись двоступеневою клінічною класифікацією СНС за А. Н. Тетрадовим [9]. Згідно з цією системою, при І ступені СНС жінка втрачає сечу лише у стоячому положенні, а при ІІ ступені – як у стоячому, так і в лежачому. Міжнародна класифікація СНС за J. G. Blaivas, C. A. Olsson [13] побудована лише на основі рентгенологічних даних та не враховує уродинамічних показників і ступеня пролапса тазових органів, який часто супроводжує СНС. Класифікація СНС за McGuire et al. [21] ґрунтується лише на рентгенологічних та уродинамічних даних.

Для практичного застосування пропонуємо власну класифікацію СНС (табл. 2), яка є модифікованою класифікацією K. Ganabathi еt al. [17] і враховує як клінічні прояви СНС, наявність пролапса тазових органів, так і уродинамічні дані.

Класифікація СНС за ступенем тяжкості захворювання

I ступінь – нетримання сечі виникає лише у вертикальному (стоячому) положенні.

II ступінь – нетримання сечі виникає як у вертикальному, так і в горизонтальному (лежачому) положеннях.

Гіпермобільність уретри (підвищену рухливість шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри) визначають за даними Q-tip (паличкового) тесту, а також за результатами цистографії, УЗД, МРТ та КТ.

У класифікації для типів ІІА, ІІБ, ІІІА та ІІІБ необхідно вказати, який тип пролапса тазових органів має місце [7, 16, 23]:

• уретроцеле – опущення передньої стінки піхви лише з уретрою;
• цистоцеле – опущення передньої стінки піхви із сечовим міхуром;
• уретроцистоцеле – опущення передньої стінки піхви із сечовим міхуром та уретрою;
• метроцеле – опущення матки;
• ентероцеле – опущення очеревини з її вмістом на рівні склепіння піхви;
• ректоцеле – опущення задньої стінки піхви.

При типах ІІБ та ІІІБ, окрім виконання антистресової операції, пацієнтці необхідно усунути також і пролапс тазових органів. Недостатність сфінктерного апарату уретри, що пов’язана з пошкодженням його під час попередніх хірургічних втручань на піхві (у т.ч. антистресових), тазових органах або виникає у результаті перенесених травматичних пологів, променевої терапії, внаслідок нейрогенних уражень, гормональних змін чи є уродженою, визначають за результатами уродинамічного дослідження. При цьому виявляють низькі показники затульного тиску уретри (UСР), абдомінального порогового тиску підтікання сечі (АLPP) та зворотного тиску уретри (URP). Останні два показники ми отримуємо за допомогою портативної уродинамічної системи Gynecare MoniTorr (компанія Johnson & Johnson) [3, 7]. Виявлення недостатності сфінктерного апарату уретри є важливим для вибору методу хірургічного лікування. При СНС 0, І, ІІА типів достатньо відновити розташування шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри у високому залонному положенні (залонні кольпопексії та кольпосуспензії), у той час як при недостатності сфінктерного апарату уретри (типи ІІІ, ІІІА, ІІІБ) необхідно підвищити рівень внутрішньоуретрального тиску шляхом стиснення уретри за допомогою субуретральних слінгів (залонних чи трансобтураторних), ін’єкцій об’ємоформуючих препаратів у підслизовий шар уретри або ж встановлення штучного сфінктера уретри. Тип ІІБ вимагає хірургічної корекції пролапса одночасно з антистресовою операцією (застосовують абдомінальні «підвішуючі» піхву кольпосуспензії та кольпопексії чи субуретральні слінги). Загальною тенденцією сьогодні є виконання суб­уретрального слінга навіть при типах 0, І, ІІА СНС, тому що не завжди за допомогою уродинамічних досліджень вдається достовірно встановити недостатність сфінктерного апарату уретри і немає гарантії, що цей стан не виникне після «підвішуючих» піхву та проксимальний відділ уретри операцій.

В Україні лікарі-гінекологи користуються як Міжнародною чотириступеневою класифікацією пролапса тазових органів, так і триступеневою за Малиновським [7]. У зв’язку зі складністю для урологів застосування Mіжнародної кількісної системи оцінки стадії пролапса тазових органів POP-Q [14] пропонуємо використовувати класифікацію за Baden – Walker (1972) [12]:

Ступінь 1 – опущення тазових органів на половину відстані до вульварного кільця.

Ступінь 2 – опущення тазових органів до вульварного кільця.

Ступінь 3 – опущення тазових органів на половину відстані нижче вульварного кільця.

Ступінь 4 – повне (максимальне) опущення тазових органів.

Класифікаційні системи, рекомендовані різними авторами, представлено на рисунку.

Рисунок. Схематичне зображення основних класифікацій пролапса тазових органів [7, 18, 23]

 

Рисунок. Схематичне зображення основних класифікацій пролапса тазових органів [7, 18, 23]

Пропонуємо встановлювати діагноз у пацієнток зі СНС наступним чином (у дужках вказується вид пролапса тазових органів за Baden – Walker):

СНС І ступеня, тип 0 – хвора втрачає сечу лише у вертикальному положенні, відсутній пролапс тазових органів, має місце гіпермобільність уретри, проте відсутнє виділення сечі з уретри при напруженні (стрес-тест) та пробі Вальсальви;

СНС І ступеня, тип І – хвора втрачає сечу лише у вертикальному положенні, відсутній пролапс тазових органів, але відмічається виділення сечі з уретри при напруженні та пробі Вальсальви;

СНС І ступеня, тип ІІА (цистоцеле І ступеня, ректоцеле І ступеня) – пацієнтка втрачає сечу лише у вертикальному положенні та має початкові ступені пролапса передньої і задньої стінок піхви;

СНС ІІ ступеня, тип ІІІ – жінка втрачає сечу у вертикальному та горизонтальному положеннях, показники уродинамічного дослідження сфінктерного апарату уретри нижче норми, відсутній пролапс тазових органів та гіпермобільність уретри;

СНС ІІ ступеня, тип ІІІА (цистоцеле ІІ ступеня, ректоцеле ІІ ступеня, метроцеле ІІ ступеня) – хвора втрачає сечу у вертикальному та горизонтальному положеннях, показники уродинамічного дослідження сфінктерного апарату уретри нижче норми, має місце пролапс передньої та задньої стінок піхви, а також матки до рівня вульварного кільця.

Результати дослідження та їх обговорення

Ретроспективний аналіз історій хвороби 265 жінок зі СНС, які знаходились на лікуванні в урологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні імені М. І. Пирогова за останні 30 років, показав, що СНС І ступеня за Тетрадовим (1968) мало місце у 194 (73,2%) жінок, ІІ ступеня – у 71 (26,8%); тип 0 зустрічався у 13 (4,9%) пацієнток, тип І – у 201 (75,8%), тип ІІА – у 32 (12,1%), тип ІІБ – в 1 (0,4%), тип ІІІ – у 13 (4,9%), ІІІА – у 4 (1,5%), тип ІІІБ – в 1 (0,4%) випадку. Змішане нетримання сечі з переважанням стресового компонента відмічено у 36 (13,6%) жінок, пролапс тазових органів виявлено у 38 (14,3%).

Стосовно консервативного лікування осіб зі СНС без пролапса тазових органів (або ж у разі пролапса у межах піхви) необхідно відмітити, що згідно з рекомендаціями ICS та Європейської асоціації урологів воно показано всім жінкам, незважаючи на клінічну ступінь тяжкості захворювання [18, 19]. Ми у своїй практиці неодноразово зустрічались із випадками одужання після консервативної терапії пацієнток зі СНС ІІ ступеня за Тетрадовим, а тому обов’язково проводимо усім їм консервативне лікування. Це дає можливість приблизно у 50% хворих досягти одужання, у 25-30% – покра­щання, а також провести відбір осіб для хірургічного втручання [2, 7].

Висновки

Представлена класифікація СНС, апробована у відділенні урології. Вона є простою у використанні, враховує ступінь тяжкості захворювання, клінічні та уродинамічні дані, дозволяє вибрати відповідний метод лікування для конкретної хворої в залежності від типу захворювання. Рекомендуємо дану класифікацію для застосування у практичній роботі урологів та гінекологів.

Список використаної літератури

1. Александров В. П., Куренков А. В., Николаева Е. В. Стрессовое недержание мочи у женщин. – Санкт-Петербург: Издательский дом СПб МАПО. – 94 с.

2. Горовий В. І. Застосування ендоуретральної та інтравагінальної електростимуляції сфінктерного апарату уретри та м’язів тазового дна при консервативному лікуванні стресового нетримання сечі у жінок. Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. 2009. № 4 (60). С. 24-26.

3. Горовий В. І., Головенко В. П., Сміюха О. А. Досвід застосування портативної та малоінвазивної уродинамічної системи Gynecare Monitorr для діагностики нетримання сечі у жінок. Урологія. 2010. № 2 (53). С. 63-69.

4. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. – Москва: Медицина, 1986. С. 382-439.

5. Лернер Г. Я. Оперативное лечение частичного недержания мочи у женщин методом позадилонной вагинопексии (Методические рекомендации). – Тюмень, 1990. – 18 с.

6. Переверзев А. С. Клиническая урологинекология. Харьков: Факт, 2000. – 360 c.

7. Практична урогінекологія: курс лекцій. За ред. Горового В. І. Вінниця: Вінницька обласна друкарня, 2015. – 728 с.

8. Горовий В. І. та ін. Стресове нетримання сечі у жінок. Вінниця: РВВ ВАТ «Віноблдрукарня», 2003. – 304 c.

9. 9. Тетрадов А. Н. Недержание мочи при напряжении у женщин. – Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1968. – 208 с.

10. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from standardization sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and urodynamics. 2002. Vol. 21. P. 167-178.

11. Abrams P., Artibani W. Understanding stress urinary incontinence. Lier, Belgium: Ismar Healthcare, 2004. – 96 p.

12. Baden W. F., Walker T. A. Physical diagnosis in the evaluation of vaginal relaxation. Clin. Obstet. Gynecol. 1972. Vol. 15. P. 1055-1069.

13. Blaivas J. G., Olsson C. A. Stress incontinence: classification and surgical approach. J. Urol. 1988. Vol. 139. P. 727-731.

14. Bump R. C., Mattiasson A., Brubaker L. P. et al. The standartization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175. P. 7-10.

15. Kavoussi L. R. et al. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. – Elsevier Saunders, 2012. – 3754 p.

16. Cardozo L., Staskin D. Textbook of female urology and urogynaecology. 2nd ed. – Informa Healthcare, 2006. – P. 631-642.

17. Ganabathi K., Zimmern P., Leach G. E. Evaluation of voiding dysfunction. Geriatric Urology. O’Donnell P.D. – Boston: Little, Brown and Company, 1994. – P. 203-219.

18. Burkhard F. C. et. al. EAU Guidelines on urinary incontinence in adults. EAU, 2017. – 91 p.

19. Abrams P. et al. Incontinence. 5th ed. – ICUD – EAU, 2013. – 1982 р.

20. Ingelman Sundberg A. Urinary incontinence in women, excluding fistulas. Acta. Obstet. Gynec. Scand. 1952. Vol.31. P. 266-273.

21. McGuire E.J., Lytton B., Korhorn E. I., Pepe V. The value of urodynamic testing in stress urinary incontinence. J. Urol. 1980. Vol. 124. P. 256-258.

22. Stamey T. A. Urinary incontinence in female: the Stamey endoscopic suspension of the visical neck for stress urinary incontinence. Campbell’s Urology / Edited by Walsh P. C. et al. 6th ed. Vol.3. – Philadelphia: W. B. Saunders, 1992. – P. 2829-2850.

23. Walters M. D., Karram M. M. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. 3rd ed. – Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. – 600 р.

Классификация стрессового недержания мочи у женщин

В. И. Горовой, О. Н. Капшук, А. И. Яцина, Л. Ю. Трифонюк, Р. К. Балацкий, А. В. Горовой

Представлена классификация стрессового недержания мочи у женщин, в которой учитываются клинические проявления болезни, наличие пролапса тазовых органов и результаты уродинамического исследования. Классификация апробирована в урологическом отделении, проста в использовании и позволяет выбрать соответствующий метод лечения для конкретной больной в зависимости от типа заболевания. Рекомендована к использованию в работе урологов и гинекологов.

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи, пролапс тазовых органов, сфинктерный аппарат уретры, проба Вальсальвы.

Сlassification of stress urinary incontinence in women

V. I. Gorovyi, O. M. Kapshuk, O. I. Yatsyna, L. Yu. Tryfonyuk, R. K. Balatskyi, O.V. Gorovyi

Classification of stress urinary incontinence in women with considering the symptoms of disease, pelvic organ prolapse and results of urodynamic investigation was presented. Classification was used in urologic department, is simple and permits choosing the method of treatment in concrete patient. Recommended for using in practice of urologists and gynecologists.

Key words: stress urinary incontinence, classification, pelvic organ prolapse, sphintteric apparatus of urethra, Valsalva test.