Протизапальний антимікотик: нова парадигма лікування вульвовагінального кандидозу

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) залишається однією з найпоширеніших гінекологічних інфекцій: близько 75% жінок репродуктивного віку мають щонайменше один епізод захворювання, а у 40-45% – формується рецидивуючий перебіг, що суттєво знижує якість життя. Сучасне розуміння патогенезу ВВК визначає його як інфекційно-запальний процес, де дисрегульована імунна відповідь відіграє не меншу роль, ніж безпосередня грибкова інвазія. Це зумовлює клінічну перевагу сертаконазолу – єдиного топічного азолу з доведеним подвійним механізмом протигрибкової дії та вираженої протизапальної активності, що відповідає найвищому рівню доказовості сучасних клінічних настанов щодо однодозової стратегії лікування.

Ключові слова: вульвовагінальний кандидоз, рецидивуючий кандидоз, Candida, однодозова терапія, азольні антимікотики, сертаконазол.

Сьогодні ВВК є однією з найпоширеніших гінекологічних інфекцій, з якою стикається кожна третя-четверта жінка репродуктивного віку впродовж свого життя. За даними сучасних епідеміологічних досліджень, близько 75% жінок переносять щонайменше один ­епізод захворювання, а рецидивуючий ВВК – тобто чотири і більше клінічно підтверджених епізоди протягом 12 міс – діагностується у тих, у кого хвороба колись розвивалась уперше [1]. Отже, попри наявність широкого арсеналу антимікотичних препаратів, проблема ВВК далека від вирішення, а стандартні схеми лікування нерідко виявляються недостатньо ефективними для тривалого контролю над захворюванням.

Паралельно з накопиченням клінічного досвіду відбувається глибоке переосмислення патогенезу ВВК на молекулярному рівні. Якщо донедавна кандидоз розглядався як суто інфекційне захворювання, де центральну роль відігравали саме гриби Candida spp. [2], то сьогодні все виразніше окреслюється концепція ВВК як імунопатологічного стану, при якому клінічна симптоматика (свербіж, печіння, набряк, гіперемія) значною мірою є наслідком дисрегульованої запальної відповіді організму, а не прямого ураження тканин Candida [3]. Це розуміння має принципове практичне значення: воно обґрунтовує доцільність застосування антимікотиків із додатковою протизапальною активністю, і саме таким препаратом є сертаконазол.

ВВК як інфекційно-запальне захворювання: новий погляд на патогенез

Центральне місце в сучасних уявленнях про пато­генез ВВК посідає кандидолізин – унікальний токсичний пептид, який Candida albicans синтезує у процесі переходу до гіфальної (інвазивної) форми росту. Кандидолізин безпосередньо ушкоджує епітеліальні клітини слизової оболонки піхви, викликаючи вивільнення інтерлейкіну 1α (IL-1α) й активацію інфламасоми NLRP3 із подальшою масивною продукцією IL-1β (рисунок) [4]. Саме IL-1β запускає послідовний запальний каскад, залучаючи нейтрофіли, мастоцити та лімфоцити до вогнища ураження і формуючи ті самі клінічні прояви, від яких страждає жінка.

Рис. Патофізіологічний процес розвитку ВВК [6]

Особливу роль у підтриманні хронічного запалення при рецидивуючому ВВК відіграє дисфункціональна нейтрофільна відповідь [4]. На відміну від системних грибкових інфекцій, де нейтрофіли ефективно знищують Candida, при вагінальному кандидозі вони зберігають здатність продукувати прозапальні медіатори (активні форми кисню, матриксні металопротеїнази), але втрачають повноцінну фунгіцидну активність – явище, описане як «нейтрофільна анергія». Т-хелпери 2-го типу надмірно активуються, виробляючи IL-4, IL-5, IL-13: це ще більше зміщує імунну відповідь від ефективного протигрибкового захисту до персистуючого запалення тканин. Грибковий білок віру­лентності Pra1 (pH-regulated antigen 1) додатково стимулює запалення через Toll-подібні рецептори, зв’язуючи цинк в організмі господаря [5].

Клінічним наслідком цих молекулярних процесів є те, що суб’єктивні симптоми ВВК – передусім інтенсивний свербіж і печіння – нерідко зберігаються або навіть посилюються саме на фоні запальної реакції, а не лише через присутність гриба. Це пояснює відомий клініцистам феномен: пацієнтка може продовжувати відчувати дискомфорт ще 1-2 доби після застосування ефективного антимікотика, якщо препарат не має власного проти­запального ефекту. Цим зумовлена практична доцільність призначення антимікотиків із доведеною здатністю пригнічувати запальний каскад [6].

Сертаконазол: унікальна хімічна архітектурата подвійний механізм дії

Лікування ВВК зазвичай спирається на місцеві та/або пероральні протигрибкові засоби, причому азоли є найпоширенішим методом лікування [7]. Сертаконазол – імідазольний протигрибковий засіб, який пригнічує синтез ергостеролу, важливого компонента клітинної стінки грибів [8, 9].

Протигрибкова активність сертаконазолу реалізується через два незалежних і взаємодоповнюючих механізми. Перший – спільний для всього класу азолів – полягає в інгібуванні ферменту ланостеролу 14α-деметилази (CYP51), що припиняє синтез ерго­стеролу. Накопичення проміжних токсичних метаболітів порушує проникність мембрани, зупиняє ріст і призводить до загибелі клітини гриба [9]. Другий механізм полягає у тому, що бензотіофенова частина молекули безпосередньо вбудовується в ліпідний бішар мембрани C. albicans, порушуючи її фізичну цілісність і збільшуючи проникність для іонів та водорозчинних речовин незалежно від впливу на синтез ергостеролу [10]. Це забезпечує виражений фунгіцидний ефект – тобто знищення, а не лише зупинення росту гриба, – що є клінічно значущим у контексті рецидивуючого ВВК, де ­резидуальна популяція Candida є основою для виникнення чергового епізоду захворювання.

Антимікробний спектр сертаконазолу охоплює види C. albicans та Candida non-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei), а також – що особливо важ­ливо в умовах часто змішаної вагінальної мікрофлори – грампозитивні бактерії, зокрема Staphylococcus aureus і Staphylococcus epidermidis [8]. Така широта антимікробного спектра є додатковою практичною перевагою у клінічних ситуаціях, коли ВВК поєднується або ускладнюється бактеріальною контамінацією зовнішніх статевих органів.

Протизапальна активність сертаконазолу: від молекули до клінічного ефекту

Здатність сертаконазолу модулювати запалення досліджена у серії спланованих invitro та exvivo робіт, які дозволили ідентифікувати конкретний молекулярний шлях реалізації цього ефекту. Suret al. встановили, що протизапальна дія сертако­назолу нітрату опосередковується активацією сигнального каскаду p38 МАРК – COX-2 – PGE2 [6]. Результуюча індукція синтезу ­проста­гландину  E2 у цьому специфічному клітинному контексті реалізує виражену імуносупресивну дію: пригнічення проліферації Т-лімфоцитів, зменшення продукції ключових прозапальних цитокінів та модуляцію активності антигенпрезентуючих клітин. Практичний підсумок – суттєве зниження вивільнення фактора некрозу пухлини α (TNF-α), IL-2, інтерферону γ (IFN-γ), IL-4 та гранулоцитарно-­макрофагального колоніє­стимулюючого фактора (GM-CSF), тобто саме тих медіаторів, що формують симптоматичне запалення при ВВК [6].

Фундаментальне порівняльне дослідження Liebel etal. систематично оцінювало протизапальну активність різних антимікотиків [11]. Отримані результати були однозначними: сертаконазол продемонстрував найвищу протизапальну активність серед усіх восьми досліджуваних препаратів і виявився єдиним антимікотиком, що ефективно знижував продукцію цитокінів активованими лімфоцитами в усіх досліджуваних моделях одно­часно [11]. Кожен застосовуваний азол або демонстрував мінімальний вплив на продукцію цитокінів, або проявляв ефект лише в ­окремих моделях, але жоден не досягав ані рівня, ані стабільності проти­запальної дії ­сертаконазолу [11].

Антипруригінозна (протисвербіжна) активність є ще одним клінічно значущим компонентом дії сертаконазолу [12]. Свербіж при ВВК є симптомом, що найбільш суттєво знижує якість повсякденного життя жінки: він порушує сон, концентрацію уваги, соціальну та статеву активність. Здатність сертако­назолу пригнічувати вивільнення медіаторів свербежу безпосередньо узгоджується з даними клінічних спостережень про швидше суб’єктивне полегшення цього симптому в пацієнток, які застосовували даний препарат порівняно із класичними азолами [12].

Однократне застосування: стандарт лікуваннянеускладненого ВВК

Сучасна клінічна настанова «Аномальні вагінальні виділення» (2022) недвозначно визначає пріоритети в лікуванні неускладненого кандидозу [13]: експертна рада рекомендує застосовувати разову дозу азолів – пероральних або вагінальних – як найкращий сучасний метод лікування неускладненого кандидозу в жінок (сила рекомендації – 1, якість доказів – А). Таке чітке формулювання з найвищим рівнем доказовості відображає сучасний консенсус щодо переваги однодозових схем: вони не поступаються багатоденному лікуванню за ефективністю, але суттєво перевищують їх за зручністю для пацієнтки та комплаєнтністю [13].

Сертаконазол у формі вагінального песарія 300 мг (Залаїн овулі, виробництво компанії «Егіс») розроблений саме для однократного застосування, і ця схема підтверджена доказовою базою. Рандомізоване дослідження Wang et al. порівнювало однодозову терапію сертаконазолом із триразовою схемою використання еконазолу, й обидві групи продемонстрували зіставні показники мікологічного вилікування через 7 і 14 днів – за очевидної переваги однодозового режиму з точки зору зручності та прихильності до терапії [14]. Мережевий метааналіз Gardella et al. (2025), що охопив численні рандомізовані дослідження різних режимів лікування ВВК, підтвердив рівноцінну ефективність одноразових схем азолів порівняно з багато­денними, тоді як одно­дозові режими мали виражені переваги з точки зору зручності, вартості та прихильності [15].

Рецидивуючий ВВК: особливості менеджменту та роль сертаконазолу

Рецидивуючий ВВК (чотири і більше клінічних епізоди протягом року) є однією з найбільш складних і фрустраційних проблем у гінекологічній практиці. Цей стан суттєво знижує якість життя пацієнток у всіх її вимірах: аналіз даних проспективного мультицентрового дослідження Prof-001 показав значне погіршення соціального функціонування, сексуальної сфери та психологічного благополуччя в жінок із хронічним рецидивуючим ВВК порівняно з популяційними нормами [16]. Повторюваний цикл загострень, коротких ремісій і нових епізодів захворювання поступово підриває впевненість пацієнтки в можливість одужання та призводить до значного психо­соціального тягаря, який нерідко недооцінюється клініцистами.

Патогенетичною основою рецидивуючого ВВК є не лише тканинна персистенція Candida після неповної ерадикації, а й глибоко порушена локальна імунна відповідь, яка робить жінку схильною до повторних епізодів навіть за відносно невисокого рівня колонізації збудником [4]. Саме тому при реци­дивуючому ВВК особливого значення набуває вибір антимікотика з доведеною протизапальною активністю, який може не лише елімінувати поточний епізод, а й пригнічувати хронічне запалення слизової, що є субстратом для наступних епізодів загострень.

Практично значущим підходом при рецидивуючому ВВК є повторне введення однодозового сертаконазолу через 7 днів після першого застосування. Ця схема дозволяє охопити повний цикл розвитку Candida, усунути збудники, що на момент першого введення перебували у стані грибкових спор або локалізувались у менш доступних ділянках вагінального епітелію, а також підтримати протизапальний ефект у критичному постінфекційному періоді, коли запалення слизової ще не досягло повного розрішення.

Зручність схеми – два введення з тижневим інтер­валом замість щоденного прийому таблеток протягом 6-12 міс – є важливим аргументом на користь прихильності пацієнток до лікування та його завершення в повному обсязі.

Вагінальний песарій та крем: комплексний підхіддо лікування ВВК

Важливою практичною перевагою препарату Залаїн є наявність двох лікарських форм: вагінального песарія 300 мг для інтравагінального введення та крему 2% для нанесення на зовнішні статеві органи. Обидві форми призначені для спільного застосування, і саме таке комплексне використання є терапевтично більш повноцінним порівняно з монотерапією лише вагінальною формою.

У клінічній практиці нерідкою є ситуація, коли при ВВК значна частина суб’єктивних скарг (свербіж, печіння, набряк, гіперемія) стосуються не лише піхви, а й вульви, малих і великих статевих губ, промежини та паравульварної шкіри. Вагінальний песарій, забезпечуючи ефективний антимікотичний і протизапальний ефект у піхві, не може повною мірою досягати цих зовнішніх ділянок. Крем Залаїн 2%, нанесений на зовнішні статеві органи одночасно з уведенням песарія, доставляє активну речовину безпосередньо до уражених тканин вульви і паравульварної зони, пригнічуючи там як ріст Candida, так і місцевий запальний процес [8-11].

Поєднане застосування вагінальної та зовнішньої форм сертаконазолу прискорює клінічне одужання, зокрема регрес свербежу та набряку вульви, і забезпечує ефективне й повноцінне лікування ВВК. Для пацієнтки це означає більш виражене та швидке полегшення симптомів, що безпосередньо позначається на якості її повсякденного й сексуального життя в перші доби після початку терапії. З точки зору клінічної раціональності, призначення обох форм препарату одночасно є стандартом ведення пацієнток із ВВК, у яких наявна виражена симптоматика з боку зовнішніх статевих органів, що становить більшість випадків у рутинній гінекологічній практиці.

Клінічна ефективність та місце сертаконазолув сучасних схемах терапії

Мікологічна ефективність сертаконазолу при ВВК підтверджена в ряді рандомізованих досліджень і становить 65-100% залежно від досліджуваної популяції та термінів оцінки [8, 12]. Ці показники ­зіставні з аналогічними параметрами клотримазолу та міконазолу – найбільш поширених топічних азолів у клінічній практиці, але перевага сертаконазолу полягає у вже зазначеній протизапальній активності, що забезпечує більш ранній і виражений регрес суб’єктивних симптомів.

Порівняльний аналіз антимікотиків у мережевому метааналізі Gardella et al. (2025) підтвердив, що при неускладненому ВВК топічні однодозові схеми не поступаються ані системному застосуванню, ані багатоденним вагінальним режимам за сумарними показниками клінічного і мікологічного вилікування [15]. Це означає, що пацієнтці більше не потрібно обирати між ефективністю та зручністю: обидва параметри досягаються одно­дозовою вагі­нальною терапією. Сертаконазол вписується в цю парадигму як препарат, що реа­лізує однодозову концепцію і при цьому додає до анти­мікотичного ефекту виражену проти­запальну ­активність.

З позицій сучасної персоналізованої медицини, огляд F. De Seta et al. (2025) підкреслює значення індивідуалізованого підходу до лікування ВВК з урахуванням імунологічного профілю пацієнтки, виду збудника та наявності коінфекцій [5]. У цьому контексті сертаконазол може бути оптимальним вибором у жінок із вираженою запальною симптоматикою, рецидивуючим перебігом захворювання та зниженою якістю життя – тобто саме у тієї категорії пацієнток, у яких звичайна анти­мікотична монотерапія виявляється недостатньою.

Таким чином, сертаконазол посідає чільне місце серед топічних азолів, рекомендованих МОЗ України для лікування ВВК, завдяки поєднанню вираженої фунгіцидної, протизапальної та анти­пруригінозної дії. Однодозова схема застосування відповідає ­сучасним клінічним настановам і найвищому рівню доказовості (клас 1А), забезпечуючи оптимальний баланс між ефективністю дії та зручністю для пацієнтки. При рецидивуючому ВВК повторне введення через 7 днів ­дозволяє досягти більш стійкого терапев­тичного результату. Поєднане застосування вагі­нального ­песарія та крему для зовнішніх статевих органів охоплює всі анатомічні зони ураження – як вагі­нальну, так і паравульварну, що прискорює регрес симптоматики і забезпечує комплексне лікування ВВК.

Література

1. Willems H., Ahmed S., Liu J. et al. Vulvovaginal Candidiasis: A Current Understanding and Burning Questions. J Fungi. 2020;6(1):27. DOI: 10.3390/jof6010027.

2. Satora M., Grunwald A., Zaremba B. et al. Treatment of Vulvovaginal Candidiasis-An Overview of Guidelines and the Latest Treatment Methods. J Clin Med. 2023;12(16):5376. doi: 10.3390/jcm12165376.

3. Cheng K.O., Montano D.E., Zelante T. et al. Inflammatory cytokine signalling in vulvovaginal candidiasis: a hot mess driving immunopathology. Oxford Open Immunology. 2024;5(1): iqae010.

4. Kalia N., Singh J., Kaur M. Immunopathology of recurrent vulvovaginal infections: new aspects and research directions. Front Immunol. 2019;10:2034.

5. De Seta F., Warris A., Roselletti E. New insights toward personalized therapies for vulvovaginal candidiasis and vaginal co-infections. Front Microbiol. 2025 Aug 8;16:1625952. doi: 10.3389/fmicb.2025.1625952.

6. Sur R., Babad J.M., Garay M., Liebel F., Southall M.D. Anti-inflammatory activity of sertaconazole nitrate is mediated via activation of a p38-COX-2-PGE2 pathway. J Invest Dermatol. 2008;128(2):336-344.

7. Srb N., Talapko J., Mestrovic T. et al. A Comprehensive Overview of Candida albicans as the Leading Pathogen in Vulvovaginal Candidiasis. J Fungi (Basel). 2025;11(9):632. doi: 10.3390/jof11090632.

8. Croxtall J.D., Plosker G.L. Sertaconazole: a review of its use in the management of superficial mycoses in dermatology and gynaecology. Drugs. 2009;69(3):339-359.

...

16. Lietz A., Eckel F., Kiss H. et al. Quality of life in women with chronic recurrent vulvovaginal candidosis: A sub-analysis of the prospective multicentre phase IIb/III Prof-001 study. Mycoses. 2023;66:767-77.

Повний список літератури – у редакції.

Підготував Максим Голуб