Досвід анестезіологічної амбулаторно- консультативної служби у лікуванні породіль високого ризику

У статті представлено методи і результати ведення пацієнток високого акушерського ризику в умовах амбулаторного анестезіологічного допологового відділення.

Методи дослідження. Проведено ретроспективний аналіз діяльності анестезіологічної антенатальної клініки (Anesthesiology Antenatal Clinic) від часу її заснування (з 2010 до 2016 р.). Клініка співпрацює з відділенням акушерства і гінекології Shaare Zedek Medical Center, який є клінічною базою Університету Хадасса (Ейн-Керем, Єрусалим, Ізраїль). Медичний центр обслуговує багатонаціональне населення, яке характеризується високим рівнем народжуваності.

Результати. Протягом п’яти років у клініці проконсультовано і розроблено план ведення пологів 241 вагітній. Із загальної кількості 228 (95 %) пацієнткам пологи проведено у відповідності до розробленого плану. Термін гестації під час консультування становив 20-37 тиж (у середньому 34,4 тиж). У жодному разі преконцепційне консультування не проводилось. Відсутність протипоказань до анестезії/аналгезії визначено у 47 % обстежених. Серед консультованих 50 % пацієнток були вагітними вперше, 17 % – мали другу вагітність. Найбільша (30 %) кількість звернень стосувалася порушень опорно-рухового апарату. Випадків материнської смерті не зафіксовано. За характером пологи поділялися таким чином: 139 (65 %) – вагінальні; 44 (21 %) – плановий кесарів розтин; 30 (14 %) – екстрений кесарів розтин. Ніяких особливостей неонатальних результатів не відмічено. В умовах стаціонару народилося 210 (87 %) дітей, 97,1 % із них мали показник 9 балів за шкалою Апгар на 5-й хвилині.

Висновки. Отримані дані свідчать про доцільність допологового консультування акушерським анестезіологом вагітних високого ризику. Метою таких консультацій має стати розробка індивідуального, адаптованого до коморбідності і акушерського статусу жінок, плану ведення пологів, що забезпечує оптимальний результат для матері та дитини.

Ключові слова: вагітність високого ризику, акушерська анестезіологія, допологове консультування, коморбідність.

Останніми роками все більше жінок стають вагітними вже з існуючою супутньою патологією (артеріальна гіпертензія, вроджені або набуті захворювання серця, порушення обміну речовин, у т.ч. ожиріння різного ступеня, порушення опорно-рухового апарату, стан після трансплантації, рак тощо) [1]. У зв’язку з цим існує ризик підвищення рівня материнської смертності [2]. Щоб їй запобігти, вагітним (особливо групи високого ризику) з уже існуючими захворюваннями рекомендується проходити допологові консультації з метою визначення варіантів анестезіологічного забезпечення під час пологів. Ці рекомендації можуть відрізнятися, оскільки призначення анестезіолога в конкретній ситуації залежать від роботи його колег [3]. Окрім того, результати вагітності підвищеного ризику визначаються категорією коморбідного стану та/або втручання, проте бази даних стосовно впливу антенатального обстеження акушерським анестезіо­логом обмежені [4]. Нещодавно проведене в академічних центрах США опитування свідчить, що спеціалізовані акушерські анестезіологічні клініки є рідкісним явищем, і навіть у разі наявності та доступності для пацієнток групи високого ризику їх діяльність не є ефективною [5].

Чимала кількість ускладнень в акушерській анестезіології пов’язана з проведенням нейроаксіальної анестезії або інтубації дихальних шляхів [6]. Анестезіолог повинен мати на увазі, що у вагітної з коморбідною патологією наявні специфічні для її захворювання ускладнення, які можуть впливати на стан матері та/або плода.

Мета цього дослідження – розробити власні підходи і представити результати діяльності амбулаторної анестезіологічної допологової клініки з ведення пацієнток групи високого акушерського ризику.

Методи дослідження

Нами проведено ретроспективний аналіз роботи Anesthesiology Antenatal Clinic від моменту її заснування – з 2010 до 2016 р. Клініка співпрацює з відділенням акушерства і гінекології медичного центру (Shaare Zedek Medical Center) – клінічної бази Університету Хадасса (Ізраїль), що обслуговує багатонаціональне населення з високим рівнем народжуваності. Відомості щодо направлених до Anesthesiology Antenatal Clinic осіб, демографічні характеристики та результати вагітності і пологів зібрані з електронних баз нашого медичного центру. Усі витрати пацієнток покриваються за рахунок національного медичного страхування.

Проведення дослідження схвалено комітетом з біомедичної етики.

Для статистичного аналізу були використані методи описової статистики із застосуванням програмного забезпечення Statistical Package for Social Sciences (SPSS).

Результати

У період з 2010 по 2016 р. до клініки було направлено 241 пацієнтку, що становило 0,3 % від загальної кількості пологів, проведених у медичному центрі протягом зазначеного часу. Дані щодо клініки, яка направляє, були відсутні у 180 (75 %) випадках, 58 (24 %) пацієнток були направлені дільничним лікарем акушером-гінекологом.

Середній вік вагітних під час першої консультації становив 30,2 року (діапазон 18-46 років): 35 % жінок віком 26-30 років, дві – молодші за 20 років і п’ять – старших за 41 рік.

Термін гестації дорівнював 20-37 тиж (у середньому 34,4 тиж). Прегравідарна підготовка або консультації у І триместрі вагітності не проводились. Розродження відбулось на строках вагітності 30-42 тиж (в середньому на 38-му тижні).

Із загальної кількості направлених до клініки осіб 50 % – були вагітними вперше, 17 % – мали другу вагітність, 31 % – від трьох до семи вагітностей і п’ять (2 %) пацієнток народжували багато разів (мали понад 8 вагітностей). Більшість (n = 210; 87 %) із цих жінок народжували у нашому медичному центрі.

У таблиці 1 представлено характер коморбідної патології серед обстежених пацієнток.

Із найвищою (30 %) частотою в обстежених спостерігались порушення опорно-рухового апарату, серед яких 36 % – становили випадки коригованого та некоригованого сколіозу і 39 % – больового синдрому та/або патології дисків, у т.ч. перелом диска у поперековому відділі хребта (хоча дископатія per se є неврологічним захворюванням).

Рисунок. Роз поділ пацієнток із гематологічними захворюваннями залежно від профілю коагуляції

 

Рисунок. Роз поділ пацієнток із гематологічними захворюваннями залежно від профілю коагуляції

На рисунку (а, б) подано структуру супутньої гематологічної патології залежно від профілю коагуляції. Гіпокоагуляція (тромбоцитопенія, дефіцит факторів ХІ, ІХ і Віллебранда) виявлена у 40 жінок (37 % з них мали гестаційну тромбоцитопенію) і гіперкоагуляція – у 12.

При кардіоваскулярній патології у більшо­сті (42 %) випадків спостерігались захворювання клапанів, причому у 75 % осіб – мітральна недостатність. У дев’яти (31 %) жінок були вроджені вади серця, в т.ч. коригована тетрада Фалло, стан після операції Фонтена, дефекти міжпередсердної та міжшлуночкової перегородки.

Серед 24 пацієнток із супутніми неврологічними розладами одна – страждала на церебральний параліч, одна – на епілепсію і дві жінки мали стан після операції з приводу видалення пухлини головного мозку (астроцитома і гліома). Крім того, у двох пацієнток була аномалія Кіарі і ще у двох – розсіяний склероз.

Слід зазначити, що 5 з 15 (33 %) осіб із генетичними захворюваннями/синдромами, 5 із 14 (37 %) – з анамнезом раку або ендокринними порушеннями та 7 з 29 (24 %) – з кардіоваскулярними захворюваннями проходили лікування безпліддя, у той час як серед інших категорій частота такої терапії становила 5,8-14,3 %.

Усім пацієнткам у клініці було надано рекомендації щодо плану ведення пологів і у 228 (95 %) з них розродження пройшло за планом. Із загальної кількості обстежених 16 (6,7 %) жінкам була рекомендована додаткова консультація для повного обстеження, 9 (3,7 %) – запропоновано візуалізаційне дослідження, 31 (12,9 %) – додаткові лабораторні тести і 29 (12 %) – запланована мультидисциплінарна консультація.

Не мали протипоказань до жодного з видів анестезії/аналгезії 112 (47 %) вагітних, тому в рекомендаціях стосовно вибору аналгезії пологів лікар покладався на їхні преференції. Регіонарна анестезія була призначена 36 (15 %) жінкам, тоді як 20 (12 %) особам цей вид знеболювання не було рекомендовано. Семи пацієнткам порадили проведення загальної анестезії. Для решти жінок остаточне рішення приймав анестезіолог, виходячи зі стану вагітної після прибуття до клініки на пологи, залежно від детального плану конкретно перерахованих параметрів.

За характером пологи розділились наступним чином: 139 (65 %) – вагінальні; 44 (21 %) – плановий кесарів розтин; 30 (14 %) – екстрений кесарів розтин. У таблиці 2 наведено способи розродження залежно від коморбідних станів обстежених вагітних.

У таблиці 3 представлено види анестезії/аналгезії, рекомендованої при різних супутніх захворюваннях.

У більшості (48 %) пацієнток застосована спінальна анестезія, а серед видів аналгезії найчастіше (94 %) використовували епідуральну; 41 жінка взагалі не отримувала анестезії/аналгезії.

У таблиці 4 наведено ускладнення супутніх захворювань, що виникли у пацієнток. Загалом ускладнення розділені на акушерські, пов’язані з анестезіологічною підтримкою або загостренням супутнього патологічного стану вагітної. У когорті обстежених не зареєстровано випадків материнської смерті та пов’язаних з анестезією ускладнень. Разом із тим п’ять жінок були госпіталізовані після пологів: одна пацієнтка – у відділення інтенсивної терапії з приводу синдрому зворотної церебральної вазоконстрикції, одна – з тяжкою мітральною регургітацією і застійною серцевою недостатністю – у кардіологічне відділення інтенсивної терапії для спостереження; решта – були залишені у післяпологовому відділенні на ніч, у т.ч. одна – з кардіоваскулярною патологією, інша – із синдромом «турецької шаблі» та породілля з портальною гіпертензією.

Таблиця 4. Ускладнення, зареєстровані у обстежених жінок

Діти, які народилися від обстежених пацієнток (n = 191 [90,9 % від усіх народжених у медичному центрі]), отримали оцінку за шкалою Апгар 9 балів на 1-й хвилині та 97,1 % – на 5-й хвилині. Зафіксовано один випадок внутрішньоутробної фетальної смерті на 33-му тижні гестації у жінки з гострою інтермітуючою порфірією.

Обговорення результатів

Варто зазначити, що схоже дослідження було виконано групою канадських учених з акушерської антенатальної клініки 15 років тому [7]. Це дослідження проводилось протягом шести років за участю 136 пацієнток. Більшість (62 %) його учасниць також скаржились на порушення опорно-­рухового апарату, решта мали ускладнення попередньої анестезії, кардіальні або неврологічні захворювання. Висновок авторів був аналогічний нашому і полягав у тому, що допологова консультація, окрім навчання пацієнток, має значення на багатьох рівнях, особливо щодо індивідуальної оцінки ризику і відповідного плану анестезіологічного забезпечення. Однак, оскільки в нашому дослідженні докладно представлено супутні захворювання жінок, ми змогли виділити гематологічних хворих високого ризику, стан яких раніше недооцінювався.

У нашому оригінальному ізраїльському дослідженні найвищий відсоток ускладнень зареєстровано серед пацієнток гематологічного профілю. Чимало з них гіпотетично мали «незначні» стани, такі як дефіцит факторів згортання крові та низький рівень тромбоцитів. Усі ці порушення впливають на результат вагітності [8], проте порівняно з прогнозами в загальній популяції США [9], в т.ч. щодо частоти вторинних рідкісних кровотеч [10], в нашій клініці не отримано співмірних цифр. У нашому попередньому дослідженні пацієнток із тромбоцитопенією, індукованою хворобою Гоше, і/або аномаліями функції тромбоцитів, при яких обов’язково розробляється допологовий план, отримані відмінні результати [11].

Таким чином, окрім доведеної необхідності проведення допологової консультації у всіх випадках вагітності високого ризику з метою забезпечення оптимального результату для матері і дитини, ми виявили, що більшість жінок, які самі або їх дільничний лікар не мають причин для занепокоєння щодо фізичних/механічних аспектів процедури анестезії/аналгезії (на відміну від таких з патологією опорно-рухового апарату), рідше направляються на допологову консультацію.

Слід зазначити, що незважаючи на високу частоту застосування терапії безпліддя серед досліджуваної когорти, жодна пацієнтка не була направлена на консультацію до настання вагітності.

Хоча нагляд вагітних високого ризику найчастіше здійснюється лікарем первинної ланки медичної допомоги, ми прагнемо більш широкої поінформованісті стосовно роботи Anesthesiology Antenatal Clinic. Ми плануємо оцінити наслідки цього дослідження шляхом розповсюдження наших рекомендацій серед лікарів районних клінік, які фінансуються з державного бюджету. Варто сподіватися, що у більшості жінок, консультованих перед пологами, їх результати поліпшаться, зокрема знизиться частота екстрених ситуацій для прийняття рішень щодо анестезії/аналгезії після прибуття до клініки на пологи.

Наше дослідження мало кілька обмежень: помилка направлення лікуючого лікаря (не всі пацієнтки відвідують жіночі консультації або інші спеціалізовані клініки), географічна похибка (громадяни приміської місцевості недостатньо представлені порівняно з міськими жителями) і надмірна кількість тяжкої супутньої патології (пацієнтки з більш серйозними ураженнями частіше направляються до стаціонару). Проте це дослідження має певні унікальні переваги: всі жінки проживають в районі обслуговування медичного центру; у більшості випадків розродження проводилось в лікарні, тому дані зібрано і комп’ютеризовано системно; співпраця анестезіо­логів і акушерів активно заохочується і проводиться в рамках політики установи.

Впровадження у практичну діяльність

Результати нашого дослідження підтверджують необхідність проведення консультування з акушерським анестезіологом вагітних високого ризику, щоб розробити план ведення пологів, адаптований до їх коморбідності й акушерського статусу. Впровадження такого консультування сприятиме зниженню ризику виникнення екстрених ситуацій. Крім того, усі вагітні із супутніми гематологічними захворюваннями матимуть користь від допологової консультації анестезіолога.

Список використаної літератури

1. url: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/high-risk/conditioninfo/pages/factors.aspx accessed 20/12/2016

2. Joseph K. S., Lisonkova S., Muraca G. M., Razaz N., Sabr Y., Mehrabadi A., Schisterman E. F. Factors Underlying the Temporal Increase in Maternal Mortality in the United States. Obstet Gynecol. 2017;129 (1): 91-100.

3. Rai M. R., Lua S. H., Popat M., Russell R. Antenatal anaesthetic assessment of high-risk pregnancy: a survey of UK practice. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2005; 14: 219-222.

4. D’Angelo R., Smiley R. M., Riley E. T., Segal S. Serious complications related to obstetric anesthesia: the serious complication repository project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2014; 120 (6): 1505-1512.

5. Butwick A. J., Tiouririne,M. Evaluation of high-risk obstetric patients: a survey of US academic centers. Journal of Clinical Anesthesiology 2016; 33: 460-468.

6. Hoefnagel, A., Yu, A., & Kaminski, A. Anesthetic Complications in Pregnancy. Critical Care Clinics. 2016; 32 (1): 1-28.

7. Rosaeg O. P., Yarnell R. W., Lindsay M. P. The obstetrical anaesthesia assessment clinic: a review of six years’ experience. Canadian Journal of Anaesthesiology. 1993; 40: 346-356.

8. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy. British Journal of Anaesthesia 2015; 115 (S2): ii75 – ii88.

9. url: https://www.statista.com› Industries› Health & Pharmaceuticals› State of Health› Number of persons with bleeding disorders in the U. S. 2015.

10. Peyvandi F., Menegatti M., Palla R. (). Rare bleeding disorders: worldwide efforts for classification, diagnosis, and management. Seminars in Thrombosis and Hemostasis. 2013; 39 (6): 579-584.

11. Ioscovich A., Elstein Y., Halpern S., Vatashsky E., Grisaru-Granovsky S., Elstein D. Anesthesia for obstetric patients with Gaucher disease: survey and review. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2004; 13 (4): 244-250.

Опыт анестезиологической амбулаторно-консультативной службы в лечении рожениц высокого риска

А. Йоскович, Р. А. Ткаченко, Д. Шаталин

В статье представлены методы и результаты ведения пациенток высокого акушерского риска в условиях амбулаторного анестезиологического дородового отделения.

Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ деятельности анестезиологической антенатальной клиники (Anesthesiology Antenatal Clinic) с момента ее основания (с 2010 по 2016 г.). Клиника сотрудничает с отделением акушерства и гинекологии Shaare Zedek Medical Center, который является клинической базой Университета Хадасса (Эйн-Керем, Иерусалим, Израиль). Медицинский центр обслуживает многонациональное население, которое характеризуется высоким уровнем рождаемости.

Результаты. В течение пяти лет в клинике проконсультировано и разработан план ведения родов 241 беременной. Из общего количества 228 (95 %) женщинам роды проведены в соответствии с разработанным планом. Срок гестации во время консультирования составил 20-37 нед (в среднем 34,4 нед). Ни в одном случае преконцепционное консультирование не проводилось. Отсутствие противопоказаний к анестезии/аналгезии отмечено у 47 % обследованных. Среди консультируемых 50 % пациенток были беременными впервые, у 17 % – была вторая беременность. Наибольшее количество (30 %) обращений касалось нарушений опорно-двигательного аппарата. Случаев материнской смерти не зафиксировано. По характеру роды распределились следующим образом: вагинальные у 139 (65 %) женщин; плановое кесарево сечение – у 44 (21 %); экстренное кесарево сечение – у 30 (14 %). Каких-либо особенностей нео­натальных результатов не отмечено. В условиях стационара родилось 210 (87 %) детей, 97,1 % из них имели 9 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности дородового консультирования акушерским анестезиологом беременных высокого риска. Целью таких консультаций должна стать разработка индивидуального, адаптированного к коморбидности и акушерскому статусу женщин, плана ведения родов, что обеспечивает оптимальный результат для матери и ребенка.

Ключевые слова: беременность высокого риска, акушерская анестезиология, дородовое консультирование, коморбидность.

The experience of the anesthesia outpatient and counseling service in the treatment of high-risk obstetric patient

О. Ioscovich, R. О. Tkachenko, D. Shatalin

The aim, of this study is to describe our approach and outcomes in an outpatient anesthesia/analgesia antepartum clinic among ambulatory high risk obstetric patients.

Methods. This was a retrospective evaluation of the activity of the Anesthesiology Antenatal Clinic from its inception in 2010 until 2016. The clinic works in collaboration with the Department of Obstetrics and Gynecology Shaare Zedek Medical Center, affiliated with the Hadassah-Hebrew University Medical School (Ein-Karem; Jerusalem, Israel). The catchment area of the study University Affiliated Hospital attends a multiethnic population characterized by high parity.

Results. There were 241 referrals over the five years, each of whom was discharged with a consult and a delivery management plan and 228 (95 %) of which were performed as planned. Mean gestational age at consultation was 34,4 weeks (range: 20-37). There were no preconceptional consultation. No limitations regarding mode of anesthesia/analgesia was considered for 47 % of the referrals. Nulliparous women accounted for 50 % of the referrals and 17 % were in their second pregnancy. The greatest number of referrals (30 %) was for musculoskeletal conditions. No maternal death encountered. The mode of delivery was vaginal in 139 (65 %) women; elective cesarean section in 44 (21 %) women; and emergent cesarean section in 30 (14 %) women. The neonatal outcomes were unremarkable; 210 (87 %) in hospital births, 97,1 % had an a 5’ Apgar score of 9.

Conclusion. Our findings reveal the need for high-risk obstetric patients consult with a dedicated obstetric anesthesiologist to devise a management plan for labor and delivery that is tailored to their comorbidity and obstetric status, to ensure an optimum outcome for mother and child.

Keywords: high-risk pregnancy, obstetric anesthesiology, antenatal counseling, сomorbidity.