Ведення онкологічних захворювань під час вагітності: настанова ASCO – 2025

Перша клінічна настанова Американського товариства клінічної онкології (American Society of Clinical Oncology – ASCO) 2025 року є комплексним доказовим документом, що регламентує питання діагностики та менеджменту онкологічних захворювань у вагітних. Управління захворюванням ґрунтується на багатопрофільному підході, де виживання матері визнається передумовою виживання плода та є абсолютним пріоритетом лікування. Діагностичні заходи мають відповідати принципу радіаційної безпеки ALARA, при цьому ультразвукове дослідження є візуалізаційним методом першої лінії, а магнітно-резонансна томографія без контрастування – ефективною альтернативою для поглибленого стадіювання.

Ключові слова: онкологічні захворювання, вагітність, рак грудної залози, рак шийки матки, протипухлинна терапія, променева терапія, тератогенність, рекомендації ASCO.

Рак, діагностований під час вагітності, виявляється приблизно в одній із 1-2 тис. вагітностей, а захворюваність зростає паралельно з тенденцією до відкладання материнства та більш раннього розвитку окремих онко­логічних форм [1]. Серед асоційованих із вагітністю злоякісних новоутворень рак грудної залози та рак шийки матки разом становлять близько 50% випадків, гематологічні неоплазії – 25%, меланома – майже 10%, а рак яєчників і колоректальний рак – значно меншу частку [2]. Фізіологічні зміни гестаційного періоду (гемодилюція, набухання грудних залоз, нудота, біль у попереку) маскують ранні онкологічні симптоми, що призводить до середньої діагностичної затримки у 4 тижні та вищої частоти пізніх стадій порівняно з невагітними пацієнтками [3]. Гестаційна фізіологія суттєво змінює фармакокінетику та плацентарну проникність протипухлинних препаратів, хоча наявні дані підтверджують доцільність стандартного дозування на основі фактичної маси тіла [4-10].

Загальні принципи ведення

Управління онкологічним захворюванням під час вагітності ґрунтується на ціннісно-­орієнтованому поінформованому процесі прий­няття рішень, що чітко окреслює ризики для матері та ембріона/плода і передбачувані переваги ­терапії. Провідна роль відводиться багато­профільній команді – гематологам/онкологам, акушерам-­гінекологам, радіологам, неонатологам, спеціалістам із материнсько-фетальної медицини, медичним сестрам і фармацевтам, – які мають регулярно взаємодіяти для розробки та коригування індивідуального плану лікування (рекомендація 1.1 – сильна, низька якість ­доказів).

Клініцисти зобов’язані провести всебічне поінформоване обговорення до початку будь-якої процедури або терапії, чітко виклавши відомі ризики для пацієнтки та ембріона/плода, потенційні переваги й часові рамки лікування, а також ризики, пов’язані з відкладанням проти­пухлинної терапії. Пацієнтці слід роз’яснити її право в будь-який момент змінити прийняте рішення, з розумінням наслідків для доступних варіантів лікування.

Автономія пацієнтки є пріоритетом: підтримка поінформованого прийняття рішень, зокрема щодо продовження чи переривання ­вагітності, є обов’язковою. У складних клінічних ситуаціях, що потребують непростих рішень, слід залучати медичних етиків і, за потреби, юридичних радників. Виживання матері є передумовою виживання плода, особливо на ранніх термінах гестації, тому лікування має пріоритетно спрямовуватися на охорону здоров’я вагітної жінки.

Діагностична оцінка

Безпека методів візуалізації

Усі методи діагностичної візуалізації з іонізуючим випромінюванням слід проводити відповідно до принципу ALARA (aslow as reasonably achievable – «настільки низький рівень, наскільки це розумно доcягнути») [19]. Розрізняють два типи радіологічних ефектів: детерміністичні (дозозалежні, виникають за перевищення ­встановлених порогів, спричиняють втрату вагітності, вади розвитку, затримку росту плода, нейророзвиткові порушення) і стохастичні (імовірність появи зростає з підвищенням дози опромінення, але тяжкість від дози не залежить) [16].

Дози опромінення від більшості стандартних діагностичних процедур суттєво нижчі за рівні, пов’язані з детерміністичним ураженням; дози <50 мГр не підвищують ризику вроджених аномалій або втрати вагітності [20, 22, 23]. Вплив іонізуючого випромінювання залежить також від гестаційного віку (табл. 1).

Таблиця 1. Вплив іонізуючого випромінювання на ембріон/плід залежно від гестаційного віку та дози [16]

Рекомендовані методи

Ультразвукове дослідження (УЗД) рекомендоване як метод першої лінії для діагностики раку під час вагітності через відсутність іоні­зуючого випромінювання та сприятливий профіль безпеки; цей метод є пріоритетним при підозрі на рак грудної залози та пухлини яєчників (­рекомендація 2.3 – сильна, помірна якість доказів).

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) без контрастування є ефективною альтернативою для поглибленого стадіювання та уточнення природи утворень, де УЗД не забезпечує достатньої деталізації. МРТ усього тіла з дифузійно-зваженими зображеннями продемонструвала чутливість 98% і специфічність 88,5% при виявленні злоякісних новоутворень у вагітних з аномальними результатами скринінгу на основі позаклітинної ДНК (cfDNA) (дослідження IDENTIFY) [78].

Рутинне застосування гонадальних і фетальних захисних екранів під час рентгенологічного дослідження не рекомендоване: вони дають мінімальну користь і можуть посилювати розсіяне випромінювання, підвищуючи дозу опро­мінення на плід [26].

Мамографія може застосовуватися як доповнення до УЗД при підозрілих знахідках у грудній залозі (доза на плід <0,03 мГр); при її проведенні рекомендована білатеральна візуалізація.

Слід уникати комп’ютерної томографії (КТ) органів черевної порожнини, рентгенографії живота, позитронно-емісійної томографії, поєднаної з комп’ютерною томографією (ПЕТ-КТ), та сцинтиграфії кісток, якщо вони не є абсолютно необхідними для діагностики; за їх проведення застосовуються техніки зниження дози.

Гадолінієвмісних контрастних агентів слід уникати через потенційний ризик неонатальних ревматичних і запальних захворювань; за необхідності їх використання – у мінімально можливій дозі. При застосуванні йодовмісних контрастних речовин новонародженим показаний скринінг функції щитоподібної залози через ризик неонатального гіпотиреозу. Радіоактивний йод при раку щитоподібної залози протипоказаний; методом вибору є УЗД.

Сироваткові пухлинні маркери не можуть бути єдиним діагностичним інструментом через ­фізіологічні зміни їхніх рівнів під час вагітності. Core-біопсія або ексцизійна біопсія є перевагою перед тонкоголковою аспіраційною цитологією (FNA), оскільки зберігає тканинну архітектуру та скорочує діагностичну затримку. Для біопсії сторожового лімфовузла (SLNB) рекомен­дований технецій-99м (Tc-99m) із переважанням над синіми барвниками через ризик анафілаксії. Аномальні результати неінвазивного пре­натального скринінгу (NIPS) на основі cfDNA можуть слугувати першим свідченням нерозпізнаного злоякісного новоутворення в матері та потребують відповідного дообстеження [74-78].

Лікування онкології

Прогноз при різних типах злоякісних пухлин

Прогноз у вагітних пацієнток з онкологічним захворюванням визначається переважно стадією та біологічними характеристиками пухлини й своєчасністю призначення лікування, а не вагітністю як такою. При раку грудної залози, асоційо­ваному з вагітністю, загальна та безрецидивна виживаність при своєчасному проведенні стандартної терапії не відрізняються від показників невагітних пацієнток зі схожою стадією захворювання [333].

При раку шийки матки 5-річна загальна виживаність перевищує 70% й аналогічна показникам невагітних [342]. Для гематологічних злоякісних пухлин, включаючи лімфому та лейкемію, показники виживаності між вагітними та невагітними пацієнтками суттєво не відрізняються. Затримка лікування є незалежним негативним прогностичним чинником: метааналіз підтвердив, що 4-тижнева затримка підвищує смертність через вищий ризик рецидиву та ­метастазування [361].

Системна терапія: загальні принципи та окремі класи препаратів

Більшість стандартних цитотоксичних препаратів є відносно безпечними після 12-14 тижнів гестації, проте системна хіміотерапія переважно протипоказана в І триместрі через високий ризик тератогенності та ембріотоксичності [3, 8, 11]. У великій когорті із 755 вагітних частота великих вроджених аномалій становила 21,7% при ініціації хіміотерапії до 12 тижнів проти 3% після 12 тижнів, що відповідає загальнопопуляційному рівню [11]. Схеми хіміотерапії у вагітних мають відповідати стандартним ­протоколам для невагітних пацієнток; дозування ґрунтується на фактичній масі тіла (табл. 2) [6-10]. Після 34 тижнів гестації терапія, як правило, тимчасово припиняється для забезпечення гемато­логічного відновлення матері та плода перед пологами [8].

Таблиця 2. Системна протипухлинна терапія під час вагітності (ключові класи препаратів) [1]

Алкілуючі агенти (циклофосфамід, іфосфамід, дакарбазин) застосовуються переважно у ІІ та ІІІ триместрах. Метотрексат є абсолютно протипоказаним у будь-якому триместрі через встановлений тератогенний та абортивний ефекти: як антагоніст фолату, він порушує синтез ДНК і клітинний поділ, спричиняючи дефекти нервової трубки, краніофаціальні та скелетні аномалії [112].

5-Фторурацил і капецитабін можуть застосовуватися у ІІ та ІІІ триместрах за умови попереднього генотипування за геном DPYD для виявлення дефіциту дигідропіримідиндегідрогенази та коригування дози.

Препарати платини, зокрема карбоплатин, цисплатин, оксаліплатин, є ефективними й безпечними у ІІ та ІІІ триместрах; карбо­платину надається перевага перед цисплатином через нижчий ризик ототоксичності; немовлятам, що зазнали внутрішньоутробного впливу платино­вмісних режимів, показаний скринінг слуху (BAER) [123].

Антрацикліни (доксорубіцин, ­епірубіцин, ­даунорубіцин) широко застосовуються у ІІ та ІІІ триместрах, переважно при гемато­логічних злоякісних пухлинах; ідарубіцин проти­показаний у будь-якому триместрі через ліпофільність, кумуляцію в плоді та ризик кардіо­токсичності [136].

Таксани (паклітаксел, доцетаксел) мають сприятливий профіль безпеки у ІІ та ІІІ триместрах без значущого збільшення ризику вроджених аномалій [155].

Серед таргетних препаратів абсолютно протипоказані в будь-якому триместрі: гормональні агенти (тамоксифен, інгібітори ароматази, агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону), таргетна терапія HER2-позитивного раку грудної залози (трастузумаб, пертузумаб, лапатиніб, нератиніб), інгібітори ендотеліального фактора росту судин (VEGF) (бевацизумаб та ін.), інгібітори полі-АДФ-рибополімерази (PARP) (олапариб, нірапариб та ін.), кон’югати антитіло-­препарат (ADC), а також усі клітинні терапії (CAR-Т-клітинна терапія, трансплантація крово­творних клітин) і радіофармацевтичні препарати.

Інгібіторів контрольних точок імунної відповіді (іпілімумаб, ніволумаб, пембролізумаб) слід уникати в усіх триместрах; за абсолютної необхідності їх застосування обмежується 12-32 тижнями гестації, оскільки трансплацентарне перенесення моноклональних антитіл зростає у ІІ та ІІІ триместрах. Інтерферон-α може застосовуватися при хронічній мієлоїдній лейкемії в будь-якому триместрі.

Променева терапія та хірургічне лікування

За необхідності проведення вагітній променевої ­терапії (ПТ) кумулятивна доза опромінення плода не має перевищувати 100 мГр; дози, що перевищують цей поріг, асоційовані з нейро­розвитковими порушеннями, зокрема зниженням IQ та тяжкою розумовою недостатністю [249, 250]. ПТ ділянки черевної порожнини та малого таза протипоказана під час вагітності через неминуче значне опромінення матки. Сучасні методики, такі як інтраопераційна ПТ (IORT), протонна терапія, інтенсивно-­модульована ПТ, дозволяють суттєво знизити дозу опромінення на плід. Хірургічне лікування може безпечно проводитися в будь-якому триместрі при веденні досвідченою мульти­дисциплінарною командою. Другий триместр вважається оптимальним для внутрішньочеревних втручань. Для зниження ризиків рекомендовано уникати положення на спині після 20-го тижня, застосовувати регіонарну анестезію та забезпечити мультидисциплінарне періопераційне ведення.

Акушерський менеджмент

Планування пологів і фетальний моніторинг

Пологи рекомендовано планувати на 37-му тижні гестації або пізніше для мінімізації ускладнень недоношеності (рекомендація 4.1 – сильна, помірна якість доказів). Останню дозу хіміо­терапії слід призначати за 2-4 тижні або за один повний її цикл до пологів для зниження ризику материнської та неонатальної мієло­супресії. Перевага надається вагінальним пологам, за винятком пухлин шийки матки або вульви, що потребують кесаревого розтину. Метааналіз показав значно вищий ризик кесаревого розтину у вагітних із раком порівняно з контрольною групою (відносний ризик – 1,58), хоча природа цих втручань (планові або ургентні) залишається невизначеною.

Починаючи з 22-24 тижнів гестації рекомендований ультразвуковий моніторинг кожні 3-4 тижні для оцінки росту плода, рівня амніо­тичної рідини та плацентарної функції. Затримка росту плода є частим ускладненням онкологічних вагітностей – особливо при отриманні хіміотерапії до 20-го тижня, тривалій хіміотерапевтичній експозиції та гострій лейкемії у матері [88].

Єдиний курс антенатальних кортико­стероїдів для ­прискорення дозрівання легень плода може призначатися при загрозі перед­часних ­поло­гів до 37-го тижня. У неонатальному періоді дітям, які зазнали внутрішньо­утробного впливу ­хіміотерапії або таргетних препаратів, педіатри мають провести базові лабораторні аналізи; при застосуванні препаратів платини – BAER-скринінг слуху; при контрастуванні з йодом – контроль функції щито­подібної залози[132, 436].

Гістологічне дослідження плаценти безпосередньо після пологів рекомендоване в усіх випадках онкологічного захворювання під час вагітності для визначення метастатичного ураження та онкологічної оцінки новонародженого [391]. Меланома (30%), рак легень (12%) і рак грудної залози (12%) є найчастішими джерелами плацентарних метастазів. Грудне вигодовування не рекомендоване жінкам, які відразу після пологів розпочинають хіміотерапію, гормональне або таргетне лікування. Профілактика венозної тромбоемболії (ВТЕ) низькомолекулярним гепарином упродовж щонайменше 6 тижнів після пологів є обґрунтованою з урахуванням синергічного протромботичного ефекту вагітності та онкологічного захворювання; ризик ВТЕ при активному злоякісному захворюванні та вагітності підвищується майже у 7 разів (відносний ризик – 6,8) [410].

Таким чином, успішний менеджмент онкологічних захворювань під час вагітності базується на скоординованій роботі мультидисциплінарної команди та ціннісно-орієнтованому підході. Абсолютним пріоритетом терапії завжди залишається збереження життя матері, що є перед­умовою виживання плода. Сучасні клінічні дані підтверджують, що за умови своєчасного призначення доказового та адаптованого до гестаційного віку лікування вагітність не погіршує загальний онкологічний прогноз. Показники виживаності вагітних пацієнток є зіставними з результатами невагітних жінок, тому вагітність не повинна бути причиною для необґрунтованої затримки життєво необхідної проти­пухлинної терапії.

Реферативний огляд підготувала Юлія Коваль

За матеріалами: Loren A.W., Lacchetti C., Amant F. et al. (2026) Management of Cancer During Pregnancy: ASCO Guideline. J Clin Oncol. Jan 20;44(3):200-251. doi: 10.1200/JCO-25-02115.