Нова парадигма діагностики ендометріозу:
огляд рекомендацій ACOG – 2026

Ендометріоз є одним із найбільш недіагностованих гінекологічних захворювань, що пізно виявляється: від появи перших симптомів до встановлення діагнозу пацієнтки нерідко очікують від 4 до 11 років. За цей час захворювання прогресує, знижується якість життя та зростають витрати системи охорони здоров’я. У березні 2026 року Американський коледж акушерів і гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) опублікував оновлену клінічну практичну настанову № 11 «Діагностика ендометріозу», яка замінює документи 2010 та 2018 років. Настанова систематизує сучасний підхід до оцінки симптомів, застосування методів візуалізації та ролі хірургічної верифікації діагнозу. Ключовою позицією документа є визнання того, що клінічний діагноз – встановлений на підставі симптомів і фізикального обстеження – є достатньою підставою для початку емпіричного лікування без обов’язкової попередньої лапароскопії. Це положення здатне суттєво змінити алгоритм ведення пацієнток із хронічним тазовим болем у рутинній клінічній практиці.

Ключові слова: ендометріоз, ендометріома, аденоміоз, дисменорея, лапароскопія, рекомендації ACOG.

Підтипи, класифікація та стадіюванняендометріозу

Виокремлюють три основні підтипи ендометріозу залежно від вигляду та локалізації вогнищ: 1) поверхневий перитонеальний; 2) ендометріома (ендометріоїдна кіста яєчника); 3) глибокий ендометріоз – вогнища, локалізовані під поверхнею очеревини в порожнині малого таза або за його межами (наприклад, у кишечнику або сечовому міхурі) [19]. Ці підтипи часто поєднуються [3] і можуть являти собою як окремі фенотипи, так і різні прояви одного захворювання [20].

На сьогодні не існує єдиної загальноприйнятої системи класифікації. Широко застосовується пере­глянута класифікація Американського товариства репродуктивної медицини (rASRM) зі стадіями I-IV, що відповідають мінімальному, легкому, помірному та тяжкому перебігу ендометріозу [21, 22]. Проте вона не корелює з вираженістю болю чи фертильністю і не враховує глибокий ендометріоз [23]. Серед альтернативних систем – Enzian, що призначена для стадіювання глибокого ендометріозу [24], оновлена версія системи Enzian – для перед­операційної оцінки перитонеального, оваріального й глибокого ендометріозу та аденоміозу [25]; Індекс фертильності при ендометріозі – для прогнозування настання вагітності без екстракорпорального запліднення [26] та анатомічна система Американської асоціації гінекологічних лапароскопістів для інтраопераційного стадіювання [27].

За висновком консенсусного документа Все­світнього товариства ендометріозу (WES, 2021), у якому проаналізовано 22 класифікаційні системи, й досі існує потреба в єдиній валідованій системі, що корелювала б із вираженістю болю, якістю життя, фертильністю та іншими важливими клінічними результатами і могла б застосовуватися в дослідницьких і клінічних умовах [21].

Патофізіологія

Патофізіологія ендометріозу до кінця не з’ясо­­вана; в її основі, як вважається, лежить складна взаємодія стероїдних гормонів, імунологічних, запальних та ангіо­генних механізмів, а також генетичних і сере­довищних чинників [3, 28]. Жодна з існуючих теорій не пояснює повністю всі підтипи захворювання [20, 29].

Провідні теорії патогенезу включають: ретро­градну менструацію через маткові труби, циркуляцію ендо­метріальних стовбурових клітин, целомічну мета­плазію, лімфо- та гематогенне поширення ендо­метріальних клітин, а також генетичні й епігенетичні зміни, що лежать в основі формування різних підтипів захворювання [20, 28, 29].

Ендометріоїдні вогнища містять підвищені рівні естро­генів та прозапальних медіаторів, що функціонують у взаємопідсилюючій петлі зворотного зв’язку, підтримуючи ріст вогнищ і хронічне запалення [20, 29].

Ендометріоз-асоційований біль зумовлений запаленням навколо вогнищ, периферичним ростом і сенсибілізацією нервів, а також ремоделюванням центральної нервової системи [30, 31].

Фактори ризику

До факторів, що підвищують ймовірність розвитку ендометріозу, належать: раннє менархе (до 10 років), коротка тривалість менструального циклу (<26 днів), нульовий паритет і низький індекс маси тіла (ІМТ) [28, 32, 33]. Серед можливих факторів ризику розглядаються також мюл­лерові аномалії та внутрішньоутробний вплив диетилстильбестролу [20, 28, 33]. Дані досліджень близнюків і геномних зчеплень підтверджують спадковий характер захворювання [28]. Наявність ендометріозу в родички першого ступеня споріднення асоційована з 3-9-кратним збільшенням ­індивідуального ризику [34].

Вплив на якість життя

Ендометріоз-асоційований біль може бути виснажливим і зачіпає всі сфери життя пацієнток: фізичне, емоційне та сексуальне здоров’я, родинні, соціальні й романтичні стосунки, навчання, вибір професії та продуктивність праці [3-7, 35-39]. Крім тягаря симптомів чимало пацієнток повідомляють про значне незадоволення якістю медичної допомоги [2, 40-43]. Негативний досвід взаємодії із системою охорони здоров’я підсилює емоційний і психологічний дистрес, ще більше погіршуючи якість життя [35].

Бар’єри до своєчасної діагностики

Діагностична затримка є серйозною проблемою: від появи симптомів до встановлення діагнозу пацієнтки очікують у середньому 4-11 років [40, 44, 45]. Якісні дослідження виявили цілу низку чинників, що зумовлюють ці відстрочення. Одні пов’язані з особливостями самого захворювання – варіабельністю симптомів, широкою диференціальною діагностикою тазового болю та відсутністю неінвазивного методу верифікації [40]. Інші зумовлені недостатньою підготовкою клінічного персоналу, що проявляється у знеціненні, нормалізації або хибному трактуванні симптомів, призводячи до гіподіагностики, помилкових діагнозів і затримки направлення до профільного спеціаліста [40-43]. Знецінення симптомів не лише відтерміновує діагноз і подовжує фізичні страждання пацієнток, а й суттєво впливає на їхній психологічний стан і якість життя [40-43, 48-50]. Соціальний рівень перешкод включає стигматизацію менструації та нормалізацію менструального болю [40].

Особи з меншин і маргіналізованих спільнот стикаються з додатковими бар’єрами. Метааналіз 18 досліджень показав, що у темношкірих жінок ендо­метріоз діагностують значно рідше порівняно з білошкірими (відношення шансів [ВШ] 0,49; 95% довірчий ­інтервал [ДІ] 0,28-0,83) [51]. Расово ­упереджені, помилкові уявлення про біологічні ­відмінності між представниками різних рас, що відтворюються в медичній освіті та практиці, вважаються важливим чинником у діагностиці ендометріозу [52-54]. Трансгендерні чоловіки та гендерно-різноманітні особи також зустрічають серйозні перешкоди: хибне уявлення про те, що ендометріоз вражає лише цисгендерних жінок, маскування характерних симптомів гендер-афірмативним лікуванням, дискримінація і неналежне ставлення при зверненні по допомогу [48, 55].

Стратегії раннього виявлення

Скорочення термінів діагностики потребує комплексного підходу, спрямованого на лікарів, пацієнток і суспільство загалом [40]. Зокрема, з метою впровадження стратегії раннього виявлення ендометріозу рекомендовано:

• вдосконалення медичної освіти та навичок розпізнавання симптомів (навчальні курси, безперервна освіта, використання актуальних клінічних настанов) [40, 57-60];
• застосування пацієнт-орієнтованого підходу з визнанням симптомів, чітким інформуванням пацієнток і своєчасним направленням до спеціаліста [41, 61-63];
• перехід від традиційного очікування хірургічного підтвердження до симптомного клінічного ­діагнозу [45, 47];
• підвищення суспільної обізнаності через включення теми ендометріозу до шкільних програм статевого виховання [65, 66] та діяльність пацієнтських організацій.

Серед перспективних дослідницьких напрямів – ­застосування штучного інтелекту для ідентифікації специфічних біомаркерів, інтерпретації зображень та побудови прогностичних клінічних алгоритмів [68-70].

Клінічні рекомендації та огляд доказової бази

Клінічна оцінка та діагностика

ACOG зазначає, що клінічний діагноз ендометріозу, встановлений на основі симптоматики, фізикального обстеження або поєднання обох цих критеріїв, є достатнім для призначення емпіричного медикаментозного лікування (сильна рекомендація, докази низької якості). Хоча точність клінічного ­діагнозу поступається лапароскопії, цей неінвазивний підхід дозволяє суттєво скоротити діагностичну затримку й забезпечити більш ранній доступ до лікування [47]. Позиція узгоджується з рекомендаціями Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії та Північної Ірландії (NICE), Європейської асоціації репродукції людини та ембріології (ESHRE) та настановами Товариства акушерів і гінекологів Канади (SOGC) [14, 47, 64].

Анамнез і симптоми

Початкове обстеження має включати детальний збір медичного, гінекологічного, менструального та сімейного анамнезу; характеристику симптомів (локалізація, інтенсивність, частота, тривалість); оцінку впливу захворювання на якість життя [47, 64, 78]. Діагноз ендометріозу слід припускати у пацієнток з одним чи кількома циклічними або нециклічними симптомами: хронічним тазовим болем (тривалістю ≥6 місяців), дисменореєю, диспареунією, дизурією, дисхезією або безпліддям у поєднанні з будь-яким із перерахованих симптомів (рекомендація щодо належної практики). Позатазові й системні симптоми (нудота, діарея, закреп, здуття, стомлюваність, анемія) також мають враховуватися [79] (панель).

У великому ретроспективному дослідженні типу «­випадок – контроль» (жінки з ендометріозом n=5540, контрольна група n=21 239, вік 15-55 років) безпліддя (ВШ 8,2; 95% ДІ 6,9-9,9), дисменорея (ВШ 8,1; 95% ДІ 7,2-9,3) і диспареунія (ВШ 6,8; 95% ДІ 5,7-8,2) виявилися найсильнішими симптомними предикторами захворювання [71]. Ризик ­виявлення ендометріозу суттєво зростає зі збільшенням кількості симптомів: від ВШ 5,0 (95% ДІ 4,4-5,7) при одному симптомі до ВШ 84,7 (95% ДІ 58,8-121,8) – при семи і більше [71].

Інтенсивність болю рекомендовано оцінювати за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) або числовою рейтинговою шкалою [80]. Прогностичні ­алгоритми, засновані на поєднанні анамнестичних і симптомних даних, демонструють обнадійливу точність: клінічна шкала, що враховує сімейний анамнез, ІМТ <22, тривалість менструального циклу <28 днів, безпліддя, інтенсивність дисменореї за ВАШ ≥6, глибокої диспареунії за ВАШ ≥3, шлунково-­кишкових (ВАШ ≥5) та урологічних (ВАШ ≥1) симптомів, дозволяє прогнозувати ендо­метріоз із помірною точністю (AUC 0,81; 95% ДІ 0,79-0,83) [73].

Фізикальне обстеження

Цілеспрямоване бімануальне абдомінопельвікальне дослідження дозволяє виявити ознаки ендометріозу, виключити альтернативні діагнози (табл. 1) і спрямувати подальше обстеження [47, 64]. За наявності змін у задньому компартменті доцільним є ректовагінальне дослідження [47]. Пацієнток з ознаками глибокого ендометріозу, що залучає кишечник, сечо­­­вий міхур або сечоводи, слід направляти до хірурга [14]. Разом із тим відсутність змін при фізикальному огляді не виключає захворювання [14, 47, 64].

Таблиця 1. Диференціальна діагностика ендометріозу

За даними метааналізу п’яти досліджень, фізи­кальне обстеження для виявлення глибокого ендо­метріозу демонструє сукупну чутливість 71% (95% ДІ 60-80) і специфічність 69% (95% ДІ 54-82), площа під ROC-кривою AUC=0,76 (95% ДІ 0,66-0,83) [75]. Порівняно із трансвагінальним ультра­звуковим дослідженням (ТВУЗД) фізикальне обстеження показало зіставну ефективність для виявлення ендометріозу піхви та ректовагінального простору, тоді як ТВУЗД перевершувало клінічний огляд для ідентифікації вогнищ на яєчниках, крижово-­маткових зв’язках і в ректосигмоїдному відділі [74].

Особливості в підлітків

Дисменорея і тазовий біль є найчастішими симптомами ендометріозу в підлітків. За даними систематичного огляду 23 досліджень (підлітки n=1426, вік 8-25 років), дисменорея спостерігається у 82,9% випадків, хронічний або ациклічний тазовий біль – у 43%, шлунково-кишкові симптоми – у 19%, дисфунк­ціональні маткові кровотечі – у 18%, диспареунія – у 14% [77]. Стійка дисменорея, що не піддається лікуванню НПЗП або комбінованими оральними контрацептивами, і рецидивні пропуски школи під час менструацій також можуть вказувати на захворювання [76, 77]. Прийняття ­рішення щодо бімануального обстеження в підлітків має відбуватися на основі спільного обговорення з урахуванням ­вікових, культурних особливостей і попереднього репродуктивного анамнезу пацієнтки [47, 64, 86].

Методи візуалізації

ТВУЗД і магнітно-резонансна томографія (МРТ) є основними методами візуалізації при підозрі на ендометріоз [14, 47, 64]. Візуалізація рекомендована як частина початкового обстеження навіть за відсутності змін при фізикальному огляді – для виявлення ендометріом і глибокого ендометріозу, виключення іншої патології та планування лікування [14, 47]. Емпіричне медикаментозне лікування доцільно призначати паралельно з дослідженням, щоб не відтерміновувати початок терапії [14]. Важливо пам’ятати, що жоден із методів не дозволяє надійно виявити поверхневий перитонеальний ендометріоз [87], точність результату залежить від досвіду спеціаліста [14, 47, 88], а негативний результат не виключає наявність захворювання [14, 47, 64].

Трансвагінальне ультразвукове дослідження

ТВУЗД рекомендоване як первинний метод візуалізації при клінічно підозрюваному ендометріозі (сильна рекомендація, докази помірної якості). За неможливості або недоцільності проведення ТВУЗД як альтернативу слід запропонувати транс­абдомінальне УЗД. Дослідження є методом першої лінії завдяки порівнянній із МРТ точності за нижчої вартості й ширшої доступності [14, 47, 64, 88, 89].

Протокол дослідження охоплює: оцінку матки, яєчників, маткових труб, переднього компартменту (сечовий міхур, сечоводи) та заднього компартменту (кишечник, крижово-маткові зв’язки, параметрії, піхва, ректовагінальна перегородка, очеревина дугласового простору); виконання маневру «ковзання матки» (відсутність ознаки «ковзання» свідчить про глибокий ендометріоз дугласового простору); оцінку ультразвукових маркерів глибокого ендометріозу (фіксована ретроверсія матки, порушення положення або рухливості яєчників, фіксація кишечника до зад­­ньої стінки матки, аденоміоз, гідросальпінкс, гемато­сальпінкс); а також огляд очеревини дугласового простору на наявність поверхневих вогнищ [89-91].

ТВУЗД демонструє високу специфічність, хоча показники чутливості суттєво варіюються залежно від підтипу та анатомічної локалізації ендометріозу (табл. 2, 3). Метод найбільш надійний для виявлення ендометріом [87]; щодо глибокого ендометріозу характеризується помірною загальною чутливістю з різною точністю за анатомічними ділянками [87, 92-94].

Таблиця 2. Діагностична точність методів візуалізації залежно від підтипу ендометріозу

Магнітно-резонансна томографія

Застосування МРТ органів малого таза рекомендоване у разі потреби в детальнішій характеристиці глибокого ендометріозу для планування лікування (умовна рекомендація, докази помірної якості). МРТ є більш чутливим методом порівняно з ТВУЗД щодо глибокого ендометріозу малого таза, особливо крижово-маткових зв’язок і стінок піхви [87, 93] (табл. 3). Обидва методи мають обмежені можливості щодо виявлення поверхневого перитонеального ендо­метріозу, але демонструють високу точність для діагностики ендометріом [87, 97].

Таблиця 3. Діагностична точність методів візуалізації при глибокому ендометріозі за анатомічними ділянками

Біомаркери для діагностики ендометріозу

ACOG не рекомендує використовувати маркери крові, сечі, ендометрія або інші біомаркери для діагностики ендометріозу (сильна рекомендація, докази низької якості). Незважаючи на значний дослідницький інтерес, більш ніж 1000 кандидатних біомаркерів (цитокіни, метаболіти, гормони, фактори росту, мікроРНК – у крові, слині, ендометрії та сечі) жоден не продемонстрував точності, порівнянної з лапароскопією, і не довів переваг над поєднанням даних анамнезу, фізикального обстеження та УЗД [99-103].

Найбільш вивченим біомаркером є СА-125. Кокранівський огляд 27 обсерваційних досліджень (n=3447) показав, що пороговий рівень СА-125 >35-36 Од/мл демонструє сукупну чутливість 0,40 (95% ДІ 0,32-0,49) та специфічність 0,91 (95% ДІ 0,88-0,94) щодо виявлення ендомет­ріозу [99]. Нормальний рівень СА-125 не виключає захворювання [14]. Значна гетерогенність методологій, порогових значень і досліджуваних популяцій обмежує впевненість у результатах [99]. Аналогічні ­методологічні обмеження – недостатня потужність досліджень, відсутність стандартизації за фазою циклу, ­фенотипом і терапевтичним впливом – ­характерні і для досліджень інших кандидатних біомаркерів [98, 105].

Діагностична лапароскопія

Рішення про проведення діагностичної лапароскопії або призначення емпіричного медикаментозного лікування має прийматися індивідуально на основі спільного обговорення переваг і ризиків кожного підходу (рекомендація щодо належної практики). Діагностична лапароскопія може бути розглянута для підтвердження діагнозу навіть за відсутності змін при обстеженні та візуалізації, але не є обов’язковою умовою для початку емпіричного лікування (рекомендація щодо належної практики).

Прогрес у методах візуалізації та нове розуміння природи ендометріозу як хронічного системного захворювання відвернули увагу від рутинного застосування діагностичної лапароскопії [45, 47]. Вона зберігає своє місце для виключення інших патологій при неоднозначному клінічному діагнозі, у пацієнток, у яких необхідне гістологічне підтвердження перед лікуванням, або як наступний крок після не­ефективної емпіричної терапії. Пацієнтка повинна зважити переваги лапароскопії відносно ризиків хірур­гічних ускладнень (інфекція, кровотеча, тромбо­емболія, ушкодження суміжних органів) [106-108], можливості негативного або неінформативного результату та ймовірності потреби в повторній операції за поширеного захворювання [14, 47].

Лапароскопія має виконуватись хірургом із кваліфікацією та досвідом у лапароскопічному лікуванні ендометріозу і включати огляд малого таза та черевної порожнини з документуванням вигляду, локалізації, стадії та поширеності захворювання [14, 47]. Зовнішній вигляд ендометріоїдних вогнищ є варіабельним: у дорослих вони нерідко мають червоний, прозорий, білий, чорний або синій колір [110], тоді як у підлітків частіше зустрічаються червоні, білі або прозорі вогнища [86, 111].

Під час діагностичної лапароскопії слід розглянути біопсію підозрілих вогнищ для гістологічного підтвердження візуальних знахідок; проте негативний гістологічний результат не виключає ендометріоз (рекомендація щодо належної практики). Хибнонегативні результати можуть бути зумовлені пропущеними вогнищами, застосуванням гормональної терапії до операції, недостатнім об’ємом матеріалу та обмеженнями гістологічних критеріїв [47, 113].

Зважаючи на підвищений ризик раку яєчників при ендометріозі, гістологічне дослідження рекомендоване за наявності підозри на злоякісне ново­утворення за перед-/інтраопераційними ­ознаками [114, 115]. Метааналіз 49 досліджень підтвердив асоціацію ендометріозу з ризиком раку яєчників (сукупний відносний ризик [СВР] 1,93; 95% ДІ 1,68-2,22), особливо світлоклітинного (СВР 3,44; 95% ДІ 2,82-4,42) та ендометріоїдного (СВР 2,33; 95% ДІ 1,82-2,98) гістологічних підтипів [114]. Ретроспективне когортне дослідження (n=78893) показало більш ніж чотирикратне підвищення ризику раку яєчників у пацієнток з ендометріозом порівняно з особами без цього захворювання (скориговане ВШ 4,20; 95% ДІ 3,59-4,91), а за наявності ендо­метріоми або глибокого ендометріозу ризик зростав до 9,66 (95% ДІ 7,77-12,00) [115].

Підозрілі ендометріоїдні вогнища слід лікувати під час первинної лапароскопії, коли це можливо, щоб уникнути необхідності повторного втручання (рекомендація щодо належної практики). До ­операції необхідно обговорити з пацієнткою можливість одночасного лікування та отримати її інформовану згоду [14]. Передопераційна візуалізація сприяє плануванню операції та знижує ймовірність несподіваних інтраопераційних знахідок, що виходять за межі компетенції оперую­чого ­хірурга [47, 95].

Отже, оновлена клінічна настанова ACOG 2026 року запроваджує фундаментальну зміну в парадигмі ­ведення ендометріозу, відходячи від рутинної обов’язкової ­хірургічної верифікації хвороби. Відтепер ­встановлення клінічного діагнозу на основі ретельно зібраного анамнезу, характерних симптомів і фізикального ­обстеження визнається цілком достатньою підставою для призначення пацієнтці емпіричного ­медикаментозного лікування.

Реферативний огляд підготував Максим Голуб

За матеріалами: Diagnosis of Endometriosis. Obstet Gynecol. 2026 Mar 1;147(3):432-448. doi: 10.1097/AOG.0000000000006181.