Мультимодальна аналгезія в амбулаторній гінекології: кеторолак як ключовий компонент протоколу знеболення

Амбулаторні гінекологічні процедури – введення внутрішньоматкових спіралей та біопсія ендометрія – попри свою поширеність тривалий час виконувалися без належного знеболення: больовий синдром систематично недооцінювався, а фармакологічні опції не пропонувалися пацієнткам. Оновлені настанови Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG, 2025) закріпили принцип обов’язкового обговорення знеболення перед будь-якою офісною маніпуляцією. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) посідають важливе місце в мультимодальних протоколах, однак їхня ефективність є неоднорідною і залежить від механізму болю, вибору препарату, дози та часу призначення.

Ключові слова: амбулаторна гінекологія, мультимодальна аналгезія, знеболення при введенні внутрішньоматкової спіралі, геморагічні ускладнення, нестероїдні протизапальні препарати, кеторолак.

Введення внутрішньоматкової спіралі (ВМС) та біопсія ендометрія – дві з найбільш поши­рених процедур в амбулаторній гінеко­логії – нерідко пов’язані з помірним або вираженим болем [1]. Незважаючи на їхню клінічну значущість, знеболення при цих маніпуляціях традиційно недооцінюється або взагалі не пропонується. У повторних опитуваннях встановлено, що медичні працівники систематично занижують рівень болю, про що повідо­мляють самі пацієнтки [2]. Саме недостатній контроль болю залишається однією з ключових причин відмови від використання ВМС [2, 3]. Тиск із боку пацієнтського руху, відображений у соціальних мережах і ­петиціях, а також оновлені клінічні настанови провідних міжнародних медичних товариств зафіксували нагальну потребу системно ­переглянути стандарти знеболення при амбулаторних гінекологічних процедурах [2, 3].

Знеболення під час амбулаторних процедур

У липні 2025 року ACOG опублікував Clinical Consensus No. 9 «Знеболення при проведенні маткових і цервікальних процедур в амбулаторних умовах» – перший документ такого формату, що систематизує доказову базу знеболення при амбулаторних процедурах на матці та шийці матки [2]. Ключова консенсусна рекомендація проголошує: варіанти знеболення мають обговорюватися й пропонуватися всім пацієнткам, яким планується будь-яка амбулаторна гінекологічна процедура, незалежно від її характеру [2].

Документ охоплює широкий спектр втручань: введення ВМС, біопсія ендометрія, гістероскопія, ендометріальна абляція, гістеросальпінгографія, аспірація порожнини матки та ін. Для кожної процедури наведено доказово обґрунтовані схеми знеболення з конкретними дозуваннями анестетиків та шляхами їх введення [2]. Консенсус наголошує, що кожна пацієнтка, у якої планується введення ВМС, повинна отримати вичерпне консультування щодо варіантів усунення болю [2].

Щодо введення ВМС консенсус констатує: ­незважаючи на великий масив досліджень, гетерогенність протоколів не дозволяє встановити єдиний золотий стандарт. Місцеві анестетики у формі пара­цервікальної блокади, спрею або крему з лідокаїном продемонстрували переваги над плацебо в кількох рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) [2]. ACOG вважає недостатнім застосування НПЗП як єдиного методу знеболення при введенні ВМС: вони не забезпечують миттєвого контролю болю безпосередньо під час процедури [2]. Водночас є докази на користь їх ефективності в купіруванні постпроцедурного болю [2].

Для біопсії ендометрія ACOG рекомендує топічні анестетики, зокрема 10% спрей лідокаїну, й/або призначення НПЗП у передпроцедурному режимі [2]. Документ окремо наголошує, що тактика знеболення завжди має бути персоналізованою, з урахуванням анатомії, анамнезу, рівня тривожності та культурного профілю пацієнтки [2].

Серед нефармакологічних підходів консенсус виді­ляє травма-інформовану модель допомоги, терапев-тичну мову (вербальна аналгезія), оптимізацію середовища (приглушене освітлення, музика, зігріваючі аплікації на живіт) та дихальні техніки [1, 2]. Ці методи не потребують жодного обладнання і мають бути стандартною частиною протоколу амбулаторних процедур.

Роль НПЗП у блокуванні болю

НПЗП діють через інгібування ферменту циклооксигенази (ЦОГ-1 і ЦОГ-2), блокуючи синтез проста­гландинів – медіаторів, що беруть безпо­середню участь у формуванні запалення та болю [4, 5]. У станах із вираженим тканинним запаленням НПЗП здатні забезпечувати аналгезію, порівнянну або навіть вищу за опіоїди [4]. Саме тому вони вважаються ефективними при первинній дисменореї, коли підвищений синтез простагландинів у гладком’язових клітинах міометрія є ключовим патогенетичним механізмом, та при постопераційному болю, де масивне тканинне ушкодження запускає потужний запальний каскад [4].

Систематичний огляд Martingano et al. (2025) встановив обмежену ефективність профілактичного застосування НПЗП при введенні ВМС [4]. Середній бал за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) у групах НПЗП склав 3,78 (діапазон 1,8-8,4) проти 5,0 у групах плацебо. Із 20 включених досліджень лише шість продемонстрували статистично значуще зниження болю порівняно з плацебо або контрольною групою, тобто у 70% випадків суттєвого клінічного ефекту зафіксовано не було [4].

Цей феномен, на думку авторів огляду, зумовлений патогенезом болю під час введення ВМС: процедура виконується на незміненій, незапаленій тканині шийки матки, де інгібування ЦОГ-опосередкованого каскаду чинить мінімальний вплив на больові рецептори [4]. На відміну від хірургічних втручань, де масивне тканинне ушкодження ініціює запальну відповідь й активує простагландинові шляхи, при введенні ВМС такий первинний запальний тригер відсутній [4]. Разом із тим ситуація кардинально змінюється після завершення маніпуляції: інструментальне втручання саме по собі ініціює запалення в раніше здоровій тканині, і тоді НПЗП реалізують свій протизапальний потенціал. Цим пояснюється закономірність, що знайшла підтвердження в огляді: 5 із 11 досліджень, що вимірювали біль за ВАШ через 5-30 хв після введення ВМС, підтвердили клінічну й/або статистичну значущість НПЗП у постпроцедурному вікні [4].

Серед різних НПЗП, включених до огляду, кеторолак залишається найперспективнішим агентом. У РКД Crawford et al. (2017) пероральний кеторолак у дозі 20 мг, прийнятий за 40-60 хв до маніпуляції, забезпечував статистично значуще зниження болю під час розгортання ВМС (бал за ВАШ 4,2 проти 5 порівняно з плацебо; p=0,031) і загальний показник болю (3,6 проти 4,9; p=0,047), а також через 10 хв після процедури (1,1 проти 2,5; p=0,007) [5]. Водночас інше РКД (Ngo et al., 2015) не виявило значущого купірування болю при введенні ВМС із застосуванням кеторолаку в дозі 30 мг за 30 хв до маніпуляції, хоча постпроцедурний біль (через 5 та 15 хв) у цій групі теж знижувався [6]. Така гетерогенність вказує на залежність ефекту від дози, шляху введення та часового відступу до процедури [4].

Gryn et al. (2025) у своєму практичному огляді для канадської аудиторії зазначають, що серед усіх НПЗП саме кеторолак 20 мг перорально може забезпечувати переважне знеболення порівняно з іншими препаратами цього класу [1]. Враховуючи наявні докази, більшість сучасних настанов рекомендують його як компонент мультимодальної стратегії, а не як моно­терапію [1-3].

Таймінг премедикації та запобігання рецидивуючим спазмам

Фармакокінетика перорального кеторолаку визначає чіткі часові рамки для передпроцедурного призначення. Після прийому всередину максимальна його концентрація у плазмі (Cmax) досягається приблизно через 40-60 хв, що відповідає оптимальному вікну знеболення для забезпечення піку анальгетичної дії саме під час маніпуляції [3]. Відповідно до рекомендацій Bayer et al. (2025) та Gryn et al. (2025), оптимальний час прийому становить 1-2 год до маніпуляції [1, 3]. Якщо пацієнтка планує самостійно прийняти препарат удома перед відвідуванням клініки, їй слід рекомендувати зробити це строго у відповідному часовому інтервалі, після легкого прийому їжі [1, 3].

Ще одна важлива, але нерідко недооцінювана мета призначення кеторолаку – запобігання рецидивуючим матковим скороченням після розгортання ВМС. У патогенезі постпроцедурних спазмів провідну роль відіграє активація синтезу простагландинів гладком’язовими клітинами міометрія у відповідь на механічне подразнення [4]. Саме тому парацервікальна блокада, ефективно блокуючи ноци­цепцію на рівні шийки матки безпосередньо під час маніпуляції, не усуває відстрочені маткові спазми. Заздалегідь досягнутий системний рівень інгібітора ЦОГ, навпаки, забезпечує пригнічення простагландинового каскаду і в постпроцедурному вікні [3, 4].

Bayer et al. (2025) у настанові для клініцистів рекомендують пацієнткам продовжувати прийом НПЗП у плановому режимі протягом перших 24-72 год після встановлення ВМС разом із їжею [3]. Такий підхід знижує постпроцедурний дискомфорт і сприяє прихильності жінок до подальшого використання ВМС, особливо тих, хто раніше відмовлявся від цього методу контрацепції саме через страх болю [3].

Загальна схема дозування кеторолаку для перед­процедурної премедикації при введенні ВМС: 20 мг перорально за 1-2 год до маніпуляції [1, 3]. У пацієнток, у яких можна передбачити особливо болісну процедуру (підлітки, жінки з дисменореєю, тривожним розладом або невдалою попередньою спробою встановлення ВМС), мультимодальний підхід, а саме поєднання перорального НПЗП, топічного анестетика та парацервікальної блокади, є найбільш обґрунтованим [1-3].

Профіль безпеки кеторолаку: спростування геморагічних ризиків

Однією з найбільш стійких перешкод для широкого застосування кеторолаку в гінекологічній практиці є побоювання щодо підвищеного ризику періопераційної кровотечі [7]. Частково ці побоювання сформувалися під впливом попереджень Управління із санітарного контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), заснованих на постмаркетинговому когортному дослідженні 1996 року (Strom et al.). В останньому було встановлено зв’язок між застосуванням кеторолаку та операційними кровотечами – зокрема, при тривалому прийомі (більше 5 діб) у пацієнтів старшого віку та у вищих дозах [8]. Важливо, що у цьому дослідженні клінічно значущі кровотечі в групі кето­ролаку спостерігалися рідко; первинний критерій «операційна кровотеча» включав у себе будь-яке промокання рани кров’ю – очікуваний наслідок будь-якого хірургічного втручання [7].

Подальші кілька метааналізів суперечать висновкам цього попереджувального дослідження. Зокрема, Gobble et al. та Bongiovanni et al. не виявили суттєвого збільшення частоти клінічно значущих геморагічних ускладнень при застосуванні кеторолаку або НПЗП загалом порівняно зі стандартним використанням опіоїдів [9, 10]. Водночас дані щодо конкретних гінекологічних процедур залишалися надзвичайно обмеженими, що не дозволяло робити висновки, застосовні саме в цій галузі [5].

Ретроспективне когортне дослідження Pipes etal. (2026), виконане на базі медичного центру Cedars-Sinai (Лос-Анджелес), включило 4236 пацієнток, що перенесли гістеректомію за доброякісними показаннями у 2015-2024 роках [7]. Із них 3236 (76%) жінок отримували кеторолак після операції. Спостереження за ускладненнями тривало до 30 діб після операції. Частота комбінованих геморагічних ускладнень (пере­ливання крові, повторна госпіталізація або повторна операція з приводу кровотечі) у групі кеторолаку склала 2,1% проти 4,1% у контрольній групі (p=0,001), тобто була значуще нижчою в одно­факторному аналізі. Багатовимірний регресійний аналіз з урахуванням віку, класу ASA (анестезіологічна оцінка фізичного стану пацієнта перед операцією), перед­операційного прийому целекоксибу, антикоагулянтної терапії, розміру матки, хірургічного доступу, складності втручання та лізису спайок не виявив жодного незалежного зв’язку між кеторолаком і геморагічним ризиком: скориговане відношення шансів – 1,02 (95% довірчий інтервал: 0,36-2,88) [7].

Субаналіз підгрупи пацієнток, які отримували целе­коксиб передопераційно в рамках протоколу ERAS (прискорене відновлення після операції) і ­кеторолак після операції, також не виявив адитивного впливу на ризик кровотечі: частота гемо­рагічних ускладнень у цій підгрупі склала 1,1% проти 4,1% у контрольній групі (p<0,001), без значущої різниці при коригуванні на кофактори. Ці дані мають практичне значення для клінічних установ, де впроваджено ERAS-протоколи із включенням целекоксибу: застосування кеторолаку в постопераційному періоді за таких умов не підвищує геморагічний ризик [7].

Примітно, що пацієнтки з підвищеною хірургічною складністю, як-от глибокий інфільтративний ендометріоз, виражений лізис спайок, частіше отримували кеторолак, ніж контрольна група. Це відображає клінічну логіку: передбачаючи інтенсивніший больовий синдром, хірурги обирали кеторолак навіть у ситуаціях, де побоювання кровотечі могли бути особливо актуальними. При цьому показники геморагічних ускладнень у цих пацієнток не відрізнялися від решти групи, що свідчить на користь безпечності препарату навіть за складного перебігу операції. Крім того, частота розвитку кишкової непрохідності в постопераційному періоді була значуще нижчою у групі кеторолаку (p=0,034), що відображає загальний сприятливий вплив опіоїд-щадних режимів знеболення на моторику кишечника [7].

Автори дійшли висновку, що кеторолак може безпечно призначатися після гістеректомії у пацієнток із широким спектром характеристик, включаючи тих, хто отримував антикоагулянти або целекоксиб періопераційно [7]. Дослідження є першим, що цілеспрямовано вивчало геморагічний ризик від призначення кеторолаку після гістеректомії, і підтримує широке впровадження ERAS-протоколів із включенням цього препарату в хірургічну гінекологічну практику [7].

Отже, кеторолак посідає особливе місце серед НПЗП в амбулаторній гінекології завдяки поєднанню анальгетичного потенціалу та сприятливого профілю безпеки, підтвердженого масштабними клінічними дослідженнями. Пероральний прийом 20 мг за 1-2 год до введення ВМС відповідає концепції фармакокінетично обґрунтованої премедикації та дозволяє забезпечити блокування ­простагландин-опосередкованих маткових скорочень як під час процедури, так і в пост­процедурному вікні. Принцип ACOG Clinical ConsensusNo. 9 – «обгово­рювати та пропонувати знебо­лення кожній пацієнтці» – має стати стандартом практики в амбулаторній гінекології, а ­кеторолак слід розглядати як неодмінний компонент ­протоколів ­мультимодальної аналгезії.

Література

1. Gryn A., Kirubarajan A., Sobel M. Analgesia For Office Gynecology. Canadian Women’s Health Today. 2025;2(1):22-27. doi:10.58931/cwht.2025.2123.

2. Committee on Clinical Consensus-Gynecology. Pain Management for In-Office Uterine and Cervical Procedures. ACOG Clinical Consensus No. 9. Obstet Gynecol. 2025;146(1):161-177.

3. Bayer L.L., Ahuja S., Allen R.H., Gold M.A., Levine J.P., Ngo L.L., Mody S. Best practices for reducing pain associated with intrauterine device placement. Am J Obstet Gynecol. 2025;232(5):409-421. doi:10.1016/j.ajog.2025.01.039.

...

10. Bongiovanni T., Lancaster E., Ledesma Y., Whi­taker E., Steinman M.A., Allen I.E., Auerbach A., Wick E. Systematic Review and Meta–Analysis of the Association Between Non-Steroidal Anti–Inflammatory Drugs and Operative Bleeding in the Perioperative Period. J. Am. Coll. Surg. 2021, 232, 765-790.e1.

Повний список літератури – у редакції.

Підготувала Олена Речмедіна