Репродуктивні втрати:
погляд гінеколога та психолога

Т.Б. Першина

О.С. Загородня

12-13 березня в онлайн-форматі відбувся всеукраїнський майстер-клас «Здоров’я жінки від А до Я», присвячений шляхам зниження перинатальних втрат на ранніх і пізніх термінах вагітності та питанням акушерсько-гінекологічної ендокринології. Одна із сесій другого дня включала діалог експертів щодо репродуктивних втрат: професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олександра Сергіївна Загородня та клінічний психолог КНП «Перинатальний центр міста Києва», асистент кафедри акушерства, гінекології і неонатології ІПО Національного медичного університету імені  О.О. Богомольця Тетяна Борисівна Першина поєднали клінічний і психологічний погляди на проблему.

Ключові слова: репродуктивні втрати, втрата вагітності, передчасні пологи, переривання вагітності за медичними показаннями, психологічна підтримка, синдром Дауна.

Для України проблема репродуктивних втрат має не лише медичне, а й демографічне значення. Поняття репродуктивної втрати є узагальненим і міждисциплінарним: воно охоплює всі форми вагітностей, що не завершилися батьківством, – від ранніх гестаційних втрат до втрати дитини в ранньому неонатальному періоді, а також невдалі програми штучного запліднення та усиновлення. У світі близько 23% вагітностей не завершуються народженням дитини; з початку століття частота таких випадків загалом знижується. Попри визнані фактори ризику (ожиріння, тютюнопаління, вживання алкоголю, розлади сну) переконливих доказів самостійного впливу кожного з них на невиношування не отримано через їх часте поєднання в однієї пацієнтки.

Втрата вагітності в І триместрі

О.С. Загородня: На втрати в І триместрі припадає близько 80% усіх втрат вагітності: зі 100 вагітностей, діагностованих ультразвуковим методом, до 20% пере­риваються в цьому періоді, і здебільшого ці втрати є непопереджуваними. Приблизно половину ранніх втрат зумовлюють генетичні відхилення, що має значення передусім для планування наступної вагітності. Клінічні прояви – вагінальна кровотеча та біль унизу живота – подібні до проявів вагітності, що прогресує, тому про втрату можна говорити лише після документування висновків ультразвукового дослідження; позитивний тест на β-хоріонічний гонадотропін людини доказом викидня не є.

Тактика ведення може бути хірургічною або медикаментозною. Хірургічний метод не має альтернатив за профузної кровотечі; перевагу віддають аспіраційному кюретажу, який не поступається інструментальному за ефективністю, але менше травмує матку та знижує ризик синехій. Медикаментозне лікування дозволяє обійтися без знеболення й інколи без госпіталізації; найбільш вивчені режими на основі мізо­простолу: експульсію плодового яйця на третю добу констатують у 70% жінок, за повторної дози – у 84%. Докази щодо додавання міфепристону неоднозначні: за вже припиненого розвитку вагітності цей антигестаген не є критично необхідним, проте чинна настанова рекомендує його для полегшення експульсії. Пацієнтку попереджають про кровотечу, більшу за звичайну менструацію, як привід до негайного звернення.

Серед ускладнень – неповна евакуація плодо­­вого яйця: найменша її частота при неповному аборті (7%), найбільша – при анембріонії (до 20%). Антибактеріальний препарат пропонують лише при хірургічному видаленні плодового яйця (доксициклін однократно за 1 год до втручання); профілактика понад 24 год чи за вичікувальної та медикаментозної тактики недоцільна.

Після першої ранньої втрати спеціальне обстеження не потрібне – вона не впливає ані на шанси виношування, ані на соматичну захворюваність. За повторної втрати (в Україні відлік ведуть від двох) рутинно рекомендовані обстеження на набуту тромбо­філію, аномалії розвитку матки та дисфункцію щитоподібної залози. Рутинне визначення вродженої тромбо­філії, оваріального резерву, рівнів пролактину, андрогенів, вітаміну D, гомоцистеїну та глікемічного профілю не рекомендоване. Рекомендація ВООЗ 2005 року щодо шестимісячного інтервалу до наступної ­вагітності не має достатнього обґрунтування: дослідження 2022 року показало, що зачаття раніше ніж за шість місяців не підвищує ризику повторної втрати, прееклампсії, затримки росту плода або перед­часних ­пологів.

Психологічні наслідки ранньої репродуктивної втрати

Т.Б. Першина: Психологічні наслідки втрати залишаються недостатньо проговореними. За нещодавнім лондонським дослідженням, симптоми посттравматичного стресового розладу впродовж щонайменше трьох місяців після втрати відзначають чотири жінки з десяти, причому після мимовільного аборту такий стан трапляється частіше (45% проти 18%). Жінки описують нав’язливі думки, нічні жахіття, прагнення уникати місць і людей, пов’язаних із втратою. Близько третини відзначають вплив стану на роботу, 40% – ­погіршення стосунків із близькими. Клінічно значущі симптоми депресії мають 30-40% жінок, тривожні розлади – 20-30%; зростає й ризик втрати за наступної вагітності. Ускладнене горе триває 6-12 місяців.

Проблему поглиблюють суспільна мінімізація ранньої втрати та практика не повідомляти про вагіт­ність до 12-го тижня, що позбавляє пару можливості обговорити втрату з близькими. Гінеколог, орієнтований на запобігання кровотечі, сепсису та ендометриту, не завжди готовий до психологічного складника. Жінці потрібно дозволити проявити емоції, не зупиняючи їх; визнання реальності втрати є першим кроком роботи з горем. Інколи першою допомогою лікаря стає сама присутність: можливість вислухати й запросити на наступну зустріч.

Переривання вагітності за медичними показаннями

О.С. Загородня: Переривання вагітності за медичними показаннями – окрема причина репродуктивної втрати. З боку матері показаннями є декомпенсовані соматичні захворювання (серцева та дихальна недостатність, цукровий діабет) і ускладнення вагітності, що загрожують її життю, незалежно від життєздатності плода; водночас сучасна терапія дедалі частіше дозволяє виношувати вагітність і за низки таких станів. З боку плода показаннями є аномалії, несумісні з життям, тяжкі хромосомні та генетичні порушення, а також такі інфекції, як краснуха й вірус Зіка.

Транспозицію магістральних судин, гіпоплазію лівих відділів серця та повний аномальний дренаж легеневих вен, що 20 років тому вважали несумісними з життям, нині кардіохірурги успішно коригують, і ці вади поступово зникають із переліку показань. За українським законодавством підтверджена трисомія 21-ї хромосоми залишається показанням до переривання, проте у світі дедалі більше наголошують на цінності життя та правах людей із синдромом Дауна. Завдання лікаря – не наполягати ані на перериванні, ані на збереженні вагітності, а надати жінці й родині повну інформацію та право обговорити ситуацію.

Психотравма за переривання вагітності та проблема синдрому Дауна

Т.Б. Першина: Рішення щодо вагітності із синдромом Дауна належить насамперед жінці, а потім – родині. Надмірно різка подача інформації лікарем поглиблює травму, тоді як ці діти, всупереч аргументу «щоб не страждали», не страждають. Втрата за медичними показаннями має додатковий травмувальний складник, адже нерідко відбувається на великих термінах, коли жінка вже відчувала рухи плода. Потрясіння від звістки про втрату однаково тяжке в усіх жінок і може тривати місяцями.

Медична подія сама по собі може стати психо­травмою. Її посилюють «суха» комунікація, повідомлення без приватності, поспіх і фрази-мінімізатори на кшталт «ви ще народите». Критичними точками є госпіталізація поруч із породіллями, очікування процедури та відсутність пояснень. Чоловіки частіше переживають мовчазне горе, що несе ризик дистанціювання в парі. Втрата є системною, а не ­індивідуальною травмою, тому від лікаря очікують передбачуваності, чітких пояснень простими словами та повторення інформації. Стан жінки слід розцінювати не як слабкість, а як нейробіологічну відповідь.

Передчасні пологи

О.С. Загородня: Передчасні пологи часто завершуються втратою. Фактори ризику численні – від ожиріння й способу життя до дефіциту вітаміну D і бактеріального вагінозу, – проте більшість дослідників визнають спільним механізмом не стільки інфекційний, скільки запальний процес. Запалення впливає на всі три механізми, що ведуть до пологів: скоротливу активність матки, вкорочення й розкриття шийки та розрив плодових оболонок.

Спроби емпірично призначати антибактеріальні препарати у пацієнток із загрозою передчасних пологів, розпочаті близько 30 років тому, не знизили їх частоти. Основним збудником, який пов’язують із хоріоамніонітом, вважають уреаплазму. Призначення азитроміцину до 28 тижнів шляхом амніоцентезу ліквідовувало мікрофлору в амніотичній рідині, проте не запобігало передчасному розродженню: на етапі пологів вирішальну роль відіграє вже не збудник, а спричинена ним запальна реакція. Сладж-феномен у навколоплідних водах корелює не з інфікуванням, а з концентрацією інтер­лейкіну 8. Передчасні пологи здебільшого є непопереджуваними, тож зусилля слід зосереджувати на щадному, фаховому їх веденні з протекцією ново­народженого, зокрема нейропротекцією.

Діалог гінеколога та психолога показав, що репродуктивна втрата є системною травмою, а не суто клінічною подією. Більшість ранніх втрат вагітності і значна частина передчасних пологів залишаються непопереджуваними, тому роль лікаря зміщується від запобігання втраті до фахового ведення пацієнтки та підтримки її подальших репродуктивних планів. Психологічний супровід, повага до права жінки та родини на власне рішення, а також проста, зрозуміла комунікація визначають, чи повернеться пара до планування вагітності.

Підготувала Анна Сочнєва