Кровотеча на ранніх термінах вагітності: коли симптом не дорівнює втраті

14 травня відбувся в онлайн-форматі загальноукраїнський майстер-клас «Здоров’я жінки від А до Я. Маткові кровотечі – від пубертату до клімактерію». Програма охопила фактори ризику, патогенез, діагностику й лікувальну тактику маткових кровотеч у різні вікові періоди, а також кровотечі, пов’язані з вагітністю. Доповідь доктора медичних наук, професора кафедри акушерства та гінекології Одеського національного медичного університету Світлани Петрівни Посохової відкрила науковий блок майстер-класу й була присвячена вагінальним кровотечам І триместру вагітності.

Ключові слова: вагітність, вагінальна кровотеча на ранніх термінах вагітності, невиношування вагітності, субхоріальна гематома, позаматкова вагітність, гестаційна трофобластична хвороба.

Вагінальна кровотеча в І триместрі належить до найчастіших причин звернення вагітних по невідкладну медичну допомогу й виникає приблизно у 25% вагітностей. Попри тривожність симптому значна частина жінок із кровотечею на ранніх термінах виношують і народжують здорову дитину, тому кровотеча не завжди свідчить про патологію. Водночас вона може бути першим проявом станів, що загрожують життю матері та плода, як-от позаматкова вагітність, втрата вагітності, гестаційна трофобластична хвороба. Кровотеча І триместру асоційована з підвищеним ризиком викидня, передчасних пологів, низької маси тіла при народженні й навіть мертвонародження. Своєчасне встановлення причини та раннє втручання визначають результат вагітності, що робить чітку маршрутизацію таких пацієнток практично значущою для лікарів первинної й ­спеціалізованої ланки.

Терміни виникнення та клінічні проявивагінальних кровотеч

Вагінальна кровотеча І триместру (перші 12 тижнів) виникає у 15-25% вагітностей і часто не є еквівалентною викидню. Клінічно вона охоплює спектр від поодиноких кров’янистих виділень до масивної кровотечі із суттєвим впливом на перебіг вагітності. Серед причин – імплантаційна кровотеча, зміни судин шийки матки з крово­течею після статевого акту, інфекції сечовивідних шляхів або інфекції, що передаються статевим шляхом, втрата вагітності, позаматкова та молярна вагітність, патологія плаценти, поліпи й новоутворення, а також травма. До 20 тижнів гестації крово­­течу спричиняють ­передусім позаматкова вагітність, втрата вагітності, імплантаційна кровотеча, субхоріальна гематома та гестаційна трофобластична хвороба.

Імплантаційна кровотеча з’являється приблизно через тиждень після овуляції, коли запліднена яйцеклітина імплантується у слизову оболонку матки; процес починається приблизно на шостий день після запліднення. За наявності кров’янистих виділень за один-два дні чи за тиждень до очікуваної менструації рекомендований домашній тест на вагітність.

Ранню втрату вагітності визначають як нежиттє­здатну внутрішньоматкову вагітність у І триместрі – до 12+6 тижнів (за однією із класифікацій – до 10+0 тижнів). Поняття охоплює вагітність із порожнім плодовим яйцем (анембріональну) і вагітність з ембріоном або плодом без серцевої ­діяльності. Загибель ембріона діагностують із найбільшою достовірністю за куприко-тім’яного розміру >7 мм без серцевої діяльності (у терміні до 10 тижнів), загибель плода – за візуалізації плода в терміні ≥10 тижнів без серцебиття. Звичним невиношуванням вважають спонтанну втрату двох і більше вагітностей.

Фактори ризику вагінальних кровотеч на ранніх термінах вагітності

! Провідним фактором ризику є вік матері: за даними норвезького національного проспективного когортного дослідження (421 тис. вагітностей), ризик викидня був найнижчим (10%) у віці 25-29 років і сягав 57% після 45 років; рання втрата вагітності реєструвалася у 17% жінок до 20 років, в 11% – у 20-24 та 30-34 роки, у 33% – у 40-44 роки (MagnusM.C. etal., 2019). Попередня втрата вагітності підвищує ризик незалежно від віку: після одного викидня відношення шансів (ВШ) становило 1,54, після двох – 2,0, після трьох – 3,97. Зафіксовано можливий спадковий компонент.

Соматичні захворювання матері – ендокрино­патії, серцево-судинна патологія, метаболічні розлади – належать до модифікованих факторів ризику; добре контрольовані ці стани рідко призводять до втрати вагітності. Серед інфекцій нелікований сифіліс підвищує частоту втрати плода й мертвонародження на 21%; вірусні інфекції ­асоційовані з втратою плода у 8% вагітностей для парвовірусу B19, 6% – для вірусу Зіка та 2,5% – для цито­мегаловірусу, тоді як для токсоплазмозу зв’язок не доведено. Цукровий діабет 1-го і 2-го типів чинить виражений вплив на ранніх термінах; досягнення еуглікемії до та в період зачаття знижує ризик до вихідного. Ожиріння має більш сильний зв’язок із невиношуванням, ніж діабет: мета­аналіз 16 досліджень (MetwallyM. etal., 2008) показав, що індекс маси тіла ≥25 асоційований зі зростанням імовірності втрати вагітності в терміні до 20 тижнів на 70%. Захворювання щитоподібної залози підвищують ризик, за окремими даними – удвічі. Гострий і хронічний стрес також збільшує ризик: хронічний стрес підвищує рівень кортизолу, знижує імунітет і збільшує сприйнятливість до інфекцій. Вплив спадкових тромбофілій лишається невизначеним через суперечливість даних; рідкісні спадкові порушення згортання крові здатні спричиняти втрату вагітності.

За наявності внутрішньоматкового контрацептиву вагітність трапляється рідко, проте потребує консультування щодо ризику інфікування та рішення про видалення або збереження протизаплідного засобу. Ризик позаматкової вагітності найвищий за попередньої ектопічної вагітності (ВШ 9-11), операцій на органах таза (ВШ 5-6), безпліддя (ВШ 3-7), використання внутрішньоматкової спіралі в анамнезі (ВШ 2-3) та запальних захворювань (SivalingamV.N. et al., 2011).

Діагностичні маркери ризику ранньої втрати вагітності

! Золотим стандартом діагностики є транс­вагінальне ультразвукове дослідження. Вихідні рівні гемоглобіну та гематокриту малоінформативні у гемодинамічно стабільних пацієнток. За сонографічно підтвердженої внутрішньоматкової вагіт­ності визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) рідко буває інформативним, а серійні його вимірювання впродовж 6 тижнів не є діагностичними за невідомої локалізації.

У терміні >12 тижнів визначають резус-належність і вводять антирезусний імуноглобулін із метою запобігання алоімунізації. Діагноз нежиттєздатної вагітності встановлюють за куприко-тім’яного розміру >7 мм без серцебиття, середнього діаметра плодового мішка >25 мм без ембріона, відсутності ембріона із серцебиттям через >2 тижні після візу­алізації плодового мішка з жовтковим мішком або через >11 днів після відповідного дослідження.

Молярну вагітність слід запідозрити за високого рівня ХГЛ і збільшеної для гестаційного терміну матки; сонографічно повний міхуровий занесок має вигляд внутрішньоматкової гетерогенної маси з дрібними анехогенними просторами (картина «снігової бурі») за відсутності плода й навколоплідних вод; основою лікування є хірур­гічне видалення.

Хоріонкарцинома є рідкісною причиною маткової кровотечі; найчастіший її прояв – допологова крово­­теча, а також можливі метастази в легені й ­головний мозок.

Гестаційну трофобластичну неоплазію діагностують клінічно – за підвищеним рівнем ХГЛ у сироватці крові та шляхом виключення інших причин; основою лікування є хіміотерапія.

Субхоріальна гематома поширюється навколо хоріона й удвічі підвищує ризик переривання ­вагітності.

На ризик втрати вагітності впливають також лікарські засоби й психоактивні речовини: чимало препаратів є тератогенними, частина з яких підвищують ризик втрати. Нестероїдні протизапальні препарати, антидепресанти й антипсихотичні засоби проникають через плаценту. Вакцинація проти COVID-19 ризику переривання не підвищує.

Тютюнопаління, вживання кофеїну та алкоголю збільшують ризик втрати, як і вплив іонізуючого випромінювання та надмірний вплив свинцю.

! Хромосомні аномалії (анеуплоїдія, часткові делеції та дуплікації) виявляють у 70% випадків втрати вагітності в терміні до 20 тижнів, причому ембріональні втрати зумовлені ними частіше, ніж більш пізні втрати плода. Анатомічні причини – лейоміоми, поліпи, синехії – складно виявити до втрати, проте їх можна скоригувати ­хірургічно до планування вагітності.

За незначної кровотечі застосовують вичікувальну тактику з обмеженням фізичного й статевого навантаження. Рутинне профілактичне призначення прогестерону без показань не рекомендоване; пренатальний прийом вітамінів, за результатами мета­аналізу 40 досліджень (BalogunO.O. et al., 2016), не запобігає втраті вагітності; ацетилсаліцилова кислота в низьких дозах може мати значення в ­окремих пацієнток із втратами в анам­незі, але для рутинного лікування не показана.

Доповідь систематизувала підходи до ведення ­вагітних із вагінальною кровотечею у І триместрі – від оцінки причин і факторів ризику до діагностичних критеріїв та вибору тактики лікування. Практичне значення має акцент на тому, що крово­­теча на ранніх термінах не дорівнює втраті вагітності, а потребує насамперед виключення позаматкової вагітності та гестаційної трофобластичної хвороби за допомогою трансвагінального ультра­звукового дослідження. Запропоновані діагностичні критерії нежиттєздатної вагітності та виважений підхід до медикаментозного супроводу – зокрема, стриманість щодо рутинного призначення прогес­терону та ацетилсаліцилової кислоти – відповідають сучасним рекомендаціям і допомагають уникнути надмірних втручань.

Підготувала Юлія Коваль