Ведение пациенток с хориоамнионитом

Воспаление плодных оболочек (хориоамнионит) приводит к развитию у женщины разнообразных тяжелых осложнений, включая патологические роды, требующие дополнительных вмешательств, послеродовые атонические кровотечения, эндометрит, перитонит, респираторный дистресс-синдром, иногда и летальный исход. Кроме того, хориоамнио­нит ассоциируется с развитием острых заболеваний у новорожденного, в т.ч. неонатальной пневмонии, менингита, сепсиса или смерти.

Предлагаем вашему вниманию обзор рекомендаций, разработанных экспертами комитета по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) в сотрудничестве со специалистами Общества медицины матери и плода и Американской академии педиатрии.

Интраамниотическая инфекция – полимикробное заболевание, которое вызывается и аэробными, и анаэробными бактериями, часто бывает обусловлено вагинальной микрофлорой. Как правило, она возникает вследствие проникновения патогенов восходящим путем из нижних отделов генитального тракта в обычно стерильную амниотическую полость. Хориоамнионит (хотя и редко) также может возникать после инвазивных манипуляций (амниоцентез, биопсия ворсин хориона) или гематогенным путем при системных инфекциях у матери (например при листериозе).

В большинстве случаев интраамниотическая инфекция диагностируется во время родов. По оценкам ряда авторов, приблизительно 2-5% срочных родов осложняются клинически явной интраамниотической инфекцией. В недавно проведенных исследованиях (Escobar G. J., 2014; Kim C. J. et al., 2015) продемонстрировано, что относительный риск развития хориоамнионита и неонатальной инфекции повышается по завершении 40 нед гестации.

Акушерские факторы риска интраамниотической инфекции включают:

• низкий паритет;
• многократные влагалищные исследования;
• использование внутренних мониторов состояния плода;
• окрашенную меконием амниотическую жидкость;
• наличие патогенов генитального тракта (в частности стрептококков группы В, инфекций, передающихся половым путем).

Следует признать, что многие из этих факторов ассоциированы с длительным безводным периодом, продолжительными затянувшимися родами, с развитием инфекции.

Предварительный диагноз интраамниотической инфекции

Для диагностики хориоамнионита проводятся культуральное исследование амниотической жидкости, окрашивание мазков по Граму или оба метода, а также биохимический анализ. Однако в большинстве случаев диагноз устанавливают во время родов на основании клинических критериев.

Специалисты Общества медицины матери и плода, Американской академии педиатрии и ACOG рекомендуют разделять интраамниотическую инфекцию на три категории:

• изолированная материнская лихорадка;
• предполагаемая интраамниотическая инфекция;
• подтвержденная интраамниотическая инфекция.

Новое определение позволяет различать предполагаемый и подтвержденный хориоамнионит на основании результатов клинического и лабораторного/патогистологического исследований, а также представляет стандартизированные критерии оценки температуры для диагностики интранатальной лихорадки.

Изолированная материнская лихорадка опре­деляется как повышение температуры ≥ 39 °C при однократном измерении или как повышение до 38-38,9 °C, сохраняющееся при повторном измерении через 30 мин.

Подозрение на хориоамнионит возникает при наличии клинических критериев, включающих лихорадку у матери во время родов в сочетании с одним или более признаков: лейкоцитоз, гнойные выделения из цервикального канала или тахикардия у плода.

Обоснованием для подтверждения диагноза интраамниотической инфекции являются положительные результаты исследования амниотической жидкости (окрашенные по Граму мазки, уровень глюкозы или бактериальный посев) или наличие патологии плаценты (гистологические данные, свидетельствующие об инфицировании/воспалении). В клинической практике диагноз хориоамнионита подтверждается уже после родов путем патогистологического исследования плаценты.

В данных рекомендациях ACOG оптимизирована чувствительность диагностических критериев с учетом того, что значительное повышение температуры у матери с наибольшей вероятностью вызвано инфекцией, тогда как транзиторная гипертермия может быть связана с инфекцией или может быть случайной, или ассоциированной с неинфекционными факторами (обезвоживание, эпидуральная анестезия).

Лечение предполагаемой/подтвержденной интраамниотической инфекции

Согласно результатам рандомизированного клинического исследования (Gibbs R. S. et al., 1988), антибактериальная терапия, назначенная по поводу хориоамнионита во время родов, способствует снижению частоты неонатальной бактериемии, пневмонии и сепсиса. Также доказано, что в результате применения антибиотиков уменьшается число фебрильных состояний у женщин и сокращается период их пребывания в стационаре.

Поэтому в отсутствие доказанных противопоказаний интранатальное назначение антибиотиков рекомендуется независимо от того, предполагается или подтверждена интраамнио­тическая инфекция.

Дополнительно к антибактериальным следует назначать жаропонижающие средства. Учитывая связь между хориоамнионитом и патологическим течением родов, необходимо обеспечить женщине надлежащее родовспоможение. При отсутствии противопоказаний целесообразно ускорение (аугментация) затянувшихся родов. Однако сама по себе внутриутробная инфекция не является показанием к немедленному родоразрешению, и выбор способа родов в большинстве случаев основан на стандартных акушерских показаниях.

Лечение изолированной материнской лихорадки

Изолированная материнская лихорадка достаточно часто встречается в повседневной практике акушеров-гинекологов. Даже при отсутствии дополнительных критериев или постоянной гипертермии клиницисты проводят лечение по поводу внутриутробной инфекции. Изолированная интранатальная лихорадка, обусловленная инфекцией или нет, ассоциирована с кратко- и долгосрочными неонатальными осложнениями. Точный механизм такого влияния до конца не изучен, хотя предполагается, что фетальная гипертермия (и со­ответствующие изменения метаболизма) усугубляет негативные эффекты тканевой гипоксии.

С учетом потенциальной пользы для женщины и новорожденного следует рекомендовать применение антибиотиков в случаях изолированной материнской лихорадки, если не идентифицирована причина, отличная от интраамниотической инфекции. Независимо от принятия решения о начале антибиотикотерапии при появлении интранатальной лихорадки у матери следует обязательно привлечь к сотрудничеству бригаду неонатологов.

Ведение послеродового периода

Применение антибактериальных препаратов, начатое во время родов для лечения предполагаемой/подтвержденной интраамниотической инфекции, не должно автоматически продолжаться в послеродовом периоде. Пролонгация антибиотикотерапии осуществляется при наличии факторов риска развития постпартального эндометрита.

В литературных источниках имеются сведения, что после вагинального родоразрешения менее вероятно возникновение эндометрита, и таким женщинам не требуется назначение антибиотиков после родов. После операции кесарева сечения рекомендуется как минимум однократное назначение противомикробного средства. Однако наличие у женщины других факторов риска (бактериемия, персистирующее повышение температуры в послеродовом периоде) может быть показанием для продолжения антибиотикотерапии независимо от способа родоразрешения.

Перечень антибиотиков, используемых для лечения предполагаемой интраамниотической инфекции, представлен в таблице.

Акушеры-гинекологи также должны учитывать альтернативные режимы антибиотикотерапии с учетом регионарных показателей бактериальной устойчивости к антибиотикам.

Выводы

Интраамниотическая инфекция (хориоамнионит) достаточно часто встречается у женщин как при преждевременных, так и при срочных родах. Ее развитие ассоциировано с осложнениями родовой деятельности и послеродового периода, а также с острой патологией у новорожденного и тяжелыми заболеваниями у младенца. Диагностика интранатальной внутриамниотической инфекции и имплементация рекомендаций по ее лечению являются значимыми опциями, с помощью которых можно эффективно снизить уровень материнской и детской заболеваемости и смертности.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017; 130 (2).