Репродуктивні технології в Україні:
досягнення, виклики та перспективи

У рамках науково-­практичного майстер-­класу, організованого спільно Медичним центром «Мати та ­дитина» і Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація гінекологів-­ендокринологів України», було всебічно проаналізовано інноваційні підходи до діагностики та ефективного лікування безпліддя. Цей високо­спеціалізований форум зібрав провідних українських експертів у галузі репродуктивної медицини, забезпечивши платформу для інтенсивного обміну клінічним досвідом та ефективного впровадження сучасних лікувальних методик у щоденну практику. Зокрема, учасники заходу обговорювали можливості допоміжних репродуктивних технологій із позицій актуалізованих міжнародних протоколів ведення пацієнтів із порушеннями фертильності.

Ключові слова: безпліддя, преімплантаційний скринінг, репродуктивне здоров’я, допоміжні ­репродуктивні технології, прееклампсія, прогестерон, менопаузальна гормональна терапія, мікронізований прогестерон, Утрожестан^®.

В.В. Котлік

Доповідь «Лікування безпліддя методами ДРТ за Програмою медичних гарантій» презентував ­медичний директор МЦ «Мати та дитина» (м. Київ), кандидат ­медичних наук Володимир Володимирович Котлік.

У 2024 році ринок допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) в Україні зазнав радикальних змін. Впровадження нового, 44-го пакету програми медичних гарантій дозволило контрактувати 13 клінік ДРТ на початку року, що призвело до зростання частки державного фінансування з менш ніж 10% до майже 30%. Таким чином, за один рік ситуація в галузі змінилася кардинально. На 2025 рік планується збільшення державного покриття витрат на ДРТ до 50%, а в перспективі – до 75-85%. Це надзвичайно важливий крок, спрямований на подолання репродуктивної кризи, з якою стикається Україна під час війни, міграційних процесів та старіння населення, що розпочалося ще до повномасштабного вторгнення.

Основна мета 44-го пакету – подолання соціальної несправедливості, адже середня вартість програми ДРТ складає 100-120 тис. гривень, що для багатьох громадян є недоступною сумою. Особливо це актуально для жінок пізнього репродуктивного віку, які часто потребують більш ніж однієї спроби ДРТ. Наразі держава покриває дві повні програми та один неповний цикл протягом року.

Принцип екстериторіальності є ключовим для комфорту пацієнтів. Якщо раніше для отримання державної допомоги доводилося їхати в інші міста, то сьогодні послуги ДРТ державним коштом надаються у 15 містах України, включаючи приватні клініки. Це означає, що пацієнт може пройти програму в місці свого проживання з імовірністю 99,9%, а також має можливість продовжити лікування в тому ж закладі, де вже проходив попередні етапи програми.

На початку впровадження 44-го пакету результати були далекі від очікуваних: із планованих 20 тис. циклів через півроку було реалізовано лише близько 250. Це спонукало Міністерство економіки та Національну службу здоров’я України (НСЗУ) переглянути умови пакету, збільшивши фінансування. У результаті на кінець 2024 року було організовано 2495 циклів, із яких 70% припадає на приватні структури і 30% – на державні заклади.

Ефективність програм показала неоднозначні результати. Якщо успішність комерційних програм складає в середньому близько 50% на один ембріо­трансфер, то державні програми показали лише 38% успішності. Ця різниця зумовлена кількома факторами. По-перше, менше використання преім­плантаційного генетичного скринінгу. У приватних програмах майже 100% пацієнтів пропонують ДРТ із генетично обстеженими ембріонами, тоді як у державних програмах цей показник складає лише 10% (тільки за медичними показаннями). По-друге, учасниками державних програм частіше стають пацієнти з гіршим прогнозом – жінки пізнього репродуктивного віку (до 41 року) із попередніми невдалими спробами в комерційних клініках та низьким оваріальним резервом. Це зазвичай пацієнтки, які не обрали б комерційну програму через низьку ймовірність успіху (близько 5%).

У перспективі очікується розширення програми медичних гарантій у сфері ДРТ. Робоча група репродуктологів України вже втретє звертається до уряду, НСЗУ та Міністерства охорони здоров’я з вимогою включити додаткові важливі послуги:

• онкофертильність – збереження репродуктивного здоров’я пацієнтів перед лікуванням онкологічних захворювань;
• преімплантаційний скринінг для всіх жінок віком >35 років;
• ДРТ для фертильних пар із невиношуванням ­вагітності через генетичні чинники;
• соціально відтерміноване материнство для збереження репродуктивної функції в молодих жінок.

Підтримка лютеїнової фази (ПЛФ) є критично важливою складовою для досягнення успішних результатів у циклах ДРТ. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE) щодо стимуляції яєчників для ДРТ/ІКСІ (інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїда), пероральний прогестерон не реко­мендований до застосування для ПЛФ (сильна рекомендація).

Опитування Shoham та ін. (Reprod Biol Endocrinol, 2021) показало, що майже 75% лікарів-репродуктологів регулярно використовують виключно вагінальний прогестерон для ПЛФ у рутинній практиці.

Необхідність застосування екзогенного прогестерону та відповідне дозування залежать від типу циклу перенесення ембріонів — стимульованого, циклу із замісною гормональною тера­­пією або природного. При оцінці вагінальних форм прогестерону важливо не тільки враховувати їх вплив на локальну трансформацію ендометрія та системну біодоступність, а й забезпечити використання препаратів лише з добре вивченим профілем безпеки.

Вагінальні м’які капсули Утрожестан, що містять мікронізований прогестерон, вважаються стандартом надання допомоги при ПЛФ як у «свіжих», так і в «заморожених» циклах перенесення ембріо­­­нів. Це підтверджено даними понад 30 контрольованих клінічних досліджень за участю більш ніж 10 тис. пацієнток, які проходили цикли ДРТ. Безпека застосування Утрожестану у вагінальній формі в І триместрі вагітності підтверджена найвищим рівнем доказовості 1: при добовій дозі 800 мг не спостерігалося збільшення ризику вроджених вад у порівнянні з плацебо (­дослідження PROMISE, PRISM).

Новим, хоча ще офіційно не схваленим підходом є використання мікронізованого прогестерону для пригнічення гіпофіза — так званий протокол стимуляції яєчників за допомогою прогестерону (PPOS). Цей протокол зазвичай включає прийом прогестагенів, зокрема мікронізованого прогестерону перорально в дозі 100-200 мг/добу протягом фази стимуляції до тригера овуляції. Протоколи PPOS все частіше застосовуються в циклах екстракорпорального запліднення з вико­ристанням донорських ооцитів завдяки їхній економічній ефективності та зручності для пацієнтів. Однак конкретні дані щодо частоти їх ­застосування наразі обмежені.

Отже, перспективи розвитку програми НСЗУ у сфері ДРТ є багатообіцяючими. Плануються масштабні структурні вдосконалення: суттєве розширення мережі клінік-­партнерів, прогресивне збільшення державного фінансування з нинішніх 30% до 50% найближчим часом і подальшим зростанням до 70-80%, а також значне підвищення вікового порога учасниць програми до 42-43 років. Паралельно з цими змінами фармакологічний ­супровід програм ДРТ продовжує ґрунтуватися на доказовій медицині, де препарати мікронізованого прогестерону (Утрожестан®) утримують позицію ­еталонних засобів для забезпечення оптимальних умов імплантації та підтримки раннього ембріогенезу завдяки найвищому профілю ефективності та безпеки.

В.І. Медведь

У доповіді «Профілактика пре­еклампсії: нова можливість у жінок після екстракорпорального запліднення» член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення внутрішньої патології вагіт­­­них ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України», доктор медичних наук, професор Володимир Ісаакович Медведь висвітлив актуальні аспекти патогенезу прееклампсії та принципово нові підходи до її профілактики, особливо у жінок після екстракорпорального запліднення.

У сучасному акушерстві прееклампсія залишається одним із найсерйозніших плацентоасоційованих ускладнень вагітності. За даними ВООЗ, частота прееклампсії становить від 2 до 10%, причому реалістичнішою є друга цифра (KhanB., 2022). Це порушення належить до групи великих акушерських синдромів, пов’язаних із патологією плацентації, що закладається на ранніх стадіях ембріо­нального розвитку (BrosensI., 2011). Саме тому ефективні стратегії профілактики прееклампсії потребують раннього втручання, на етапах формування плацентарної функції.

У світовій практиці існують дві системи оцінки індивідуального ризику виникнення плацентарної дисфункції та прееклампсії. Перша – скринінгова модель, яка увійшла до національного стандарту медичної допомоги «Нормальна вагітність», запропонована NICE і базується лише на урахуванні клінічних ознак. Її перевагою є відсутність додаткових витрат, проте точність прогнозу обме­­жена. Друга модель, запропонована Фундацією материнської фетальної медицини (FMF), потребує додаткових діагностичних зусиль під час першого пренатального скринінгу, але забезпечує точніший прогноз. Активно розробляються також біомаркери майбутньої прееклампсії, серед яких доведеними є фактор росту плаценти PlGF (інфор­мативний уже на 12-13-му тижні вагітності) і співвідношення розчинної fms-подібної тирозин­кінази 1 (sFlt)/PLGF (стає інформативним після 22-го тижня). Потенційними біомаркерами вважаються мікроальбумінурія, інгібін А, копептин у поєднанні з анексином 5 і фібронектин.

Принципово важливим є факт, що відсутність жовтого тіла на початку вагітності суттєво підвищує ризик прееклампсії. Метааналіз 26 досліджень показав, що одноплідні вагітності, які настали в результаті ДРТ із перенесенням заморожених ембріонів (без функціонуючого жовтого тіла), асоцію­ються з вищим ризиком гіпертензивних розладів порівняно з вагітностями в циклах із перенесенням свіжих ­ембріонів (Maheshwari A., 2018). У програмованих циклах із кріоперенесенням частота пре­еклампсії становить 12,8% проти 3,9% у модифікованих циклах з функціонуючим жовтим тілом (vonVersen-­HoynckF., 2019).

Жовте тіло продукує низку гуморальних чинників, критично важливих для адаптації материнського організму до вагітності: прогестерон та його унікальні метаболіти, естрогени, релаксин, фактор росту плаценти (Conrad K.P., 2022).

Метааналіз 9 великих досліджень (Wu H., 2021), який включав дані 6,5 тис. пацієнток, продемонстрував, що застосування вагінального мікронізованого прогестерону (Утрожестан®) на ранніх термінах вагітності знижує ймовірність розвитку прееклампсії на 36%, а в жінок із природно досягнутою одноплідною вагітністю із загрозою викидня до 20 тижнів – може знижувати ризик пре­еклампсії на 38%.

Нещодавній метааналіз (Melo P., 2024) показав, що для профілактики прееклампсії ефективним є застосування прогестерону саме на ранньому гестаційному терміні (до 8 тижнів), тоді як старт прогестеронової профілактики у ІІ триместрі не має профілактичного ефекту щодо прееклампсії. Оптимальною дозою мікронізованого прогестерону (Утрожестан®) вважається 800 мг/добу вагінально.

Прееклампсія залишається однією з невирішених проблем сучасного акушерства. Ефективне її попередження дозволило б суттєво зменшити не тільки материнські та перинатальні втрати, а й захворюваність жінок і новонароджених у майбутньому. Перспективними напрямками профілактики є застосування мікронізованого прогестерону (Утрожестан®) на ранніх термінах вагітності, що може стати важливим компонентом клінічної стратегії запобігання цьому небезпечному ускладненню.

О.О.Єфіменко

Старший науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктор медич­­­них наук Ольга Олексіївна Єфіменко у своїй доповіді розглянула ­етіопатогенетичну роль прогестерону в розладах репродуктивного здоров’я жінки.

У світі сучасної гінекології розуміння ролі прогестерону зазнає суттєвих змін. Цей гормон, який традиційно вважався лише «гормоном вагітності», насправді має значно ширший спектр дії та впливу на жіночий організм. На основі досліджень і клінічної практики сучасна медицина має змогу оцінити багатогранну роль прогестерону в підтриманні жіночого здоров’я.

Прогестерон має широкий спектр впливу на орга­­нізм, що виходить далеко за межі регуляції вагітності. Його функції включають регуляцію менструального циклу, позитивну модуляцію нейрональних рецепторів гамма-­аміномасляної кислоти. Доведено, що він виявляє анксіолітичні, антидепресивні, анестезуючі, протисудомні та знеболювальні властивості (Piette P. C.M., 2020). Наукові дослідження підтверджують перспективну церебро­протекторну дію прогестерону на мозок, його слабку антиандрогенну активність, здатність знижувати артеріальний тиск, зменшувати затримку рідини і солей та проявляти потужний антимінералокортикоїдний ефект.

Особливу роль відіграє збалансована взаємодія ­естрадіолу та прогестерону. Жіноча репродуктивна система функціонує саме завдяки балансу цих гормонів, при цьому важливим є не так їх абсо­лютна кількість, як співвідношення. Ця взаємодія характеризується майже антагоністичними впливами – ­естрадіол стимулює ріст і проліферацію, тоді як прогестерон ­забезпечує секреторні зміни (Jerilynn C., 2020).

За сучасних умов, особливо в Україні під час війни, стресові чинники суттєво впливають на гормональний баланс організму. Хронічний стрес є одним із головних факторів дефіциту прогестерону. Статистичні дослідження серед молодих жінок демонструють, що 90% із них під час стресу відзначають скарги, пов’язані з дисменореєю, передменструальним синдромом, нерегулярними менструаціями, аномальними матковими кровотечами та аменореєю. В умовах воєнного часу ситуація погіршується – спочатку спостерігаються переважно аномальні маткові кровотечі, а згодом частішають випадки аменореї (Rafique N., 2018). Це пов’язано з тим, що в умовах стресу гіпофіз перебудовує свою роботу, даючи «команду» репродуктивній системі припинити репродуктивну функцію, що є фізіологічною реакцією на екстремальні умови. Функціональна гіпоталамічна аменорея спричиняє порушення репродуктивної функції, включаючи ановуляцію і безпліддя, а також має серйозні наслідки для кісткової та серцево-­судинної систем (Norman R., 2008; Schumacher M., 2014; Kwak Y., 2019).

Для лікування порушень менструального циклу, пов’язаних із дефіцитом прогестерону, успішно застосовується мікронізований прогестерон (Утрожестан®). Цей безпечний та ефективний препарат можна призначати навіть у дистанційному форматі, що особливо актуально для пацієнток, які не мають можливості відвідати лікаря. Щодо дозування: хоча репродуктологи зазвичай не уникають високих доз, гінекологи часто обмежуються призначенням 100-200 мг/добу. Однак важливо зазначити, що для виникнення кровотечі відміни, усунення естрогенного дефіциту та регуляції менструального циклу рекомендована доза 300 мг/добу протягом 10 днів.

Ще однією актуальною проблемою в сучасних реа­ліях є клімактеричний синдром, зокрема в жінок із передчасною менопаузою, раннім клімаксом і перед­часною яєчниковою недостатністю. Це питання стає ще гострішим під час кризових періодів, таких як війна, коли жінки зазнають додаткового стресу. Клімактеричний синдром характеризується дезінтеграцією психічних, веге­тативних, ендокринних та інших функцій організму. Особливу увагу слід приділяти не лише поточній якості життя пацієнток, а й довгостроковим наслідкам естрогенного та прогестеронового дефіциту. Гормональні зміни, порушення ліпідного профілю та композиційного складу тіла, а також погіршення стану судин під час менопаузального переходу можуть суттєво підвищити ризик розвитку серцево-­судинних захворювань. Саме тому критично важливим є своєчасне призначення менопаузальної гормональної терапії (МГТ) у межах так званого терапевтичного вікна – жінкам віком <60 років або не пізніше 10 років після остан­­ньої менструації. Серед засобів МГТ на особливу увагу заслуговує ­препарат мікронізованого прогестерону (Утрожестан®). Згідно з останніми дослідженнями, при його застосуванні у складі МГТ протягом >5 років не спостерігається підвищення ризику раку грудної залози. Це робить мікронізований прогестерон безпечним вибором для тривалого безперервного застосування.

Отже, унікальні властивості ­мікронізованого прогестерону (Утрожестан®) ­науково доведені та зафіксовані у провідних медичних гайдлайнах. Численні дослідження підтверджують його ключову роль не лише в забезпеченні репродуктивної функції, а й у підтримці загального здоров’я жінки впродовж усього життя. Сучасні міжнародні протоколи лікування та рекомендації все­світніх професійних ­асоціацій визнають прогестерон незамінним компонентом терапії широкого спектра гінекологічних станів — від порушень менструального циклу до клімак­теричного синдрому, що підтверджує його фундаментальне значення для жіночого здоров’я.

Підготувала Олена Речмедіна