Первинна дисменорея: патофізіологія, діагностика та нові підходи до лікування

Первинна дисменорея (ПД) є поширеною, недостатньо діагностованою та субоптимально лікованою ­патологією, що спостерігається як у молодих, так і в дорослих жінок. Клінічно характеризується болісними спазмами внизу живота, які виникають незадовго до або з початком менструації і можуть тривати до трьох днів. Патогенез ПД пов’язують із підвищеною внутрішньоматковою секрецією простагландинів F2α (PGF2α) та E2 (PGE2), що зумовлюють тазовий больовий синдром при цьому розладі. Симптоми дисменореї поділяються на фізичні й/або психологічні. До фізичних симптомів належать цефалгія, астенія, порушення циклу «сон – неспання», мастодинія, різноманітні соматичні алгії, дисфункції апетиту, нудота, блювання, констипація або діарея, полакіурія, тоді як психологічні прояви включають афективні порушення, такі як тривожність, депресія та іритабельність. Діагностика ПД ґрунтується на детальному аналізі анамнезу, клінічної симптоматики, а також даних фізикального обстеження. Стратегія лікування цієї категорії пацієнток спрямована на покращення якості життя шляхом призначення фармакологічної терапії, ­зокрема нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Жінки потребують динамічного спостереження для моніторингу терапевтичної відповіді, оцінки комплаєнсу, контролю потенційних побічних ефектів та ­п­роведення додаткових діагностичних процедур за необхідності.

Ключові слова: дисменорея, первинна дисменорея, менструація, тазовий біль, якість життя, простагландини, нестероїдні протизапальні препарати.

Дисменорея визначається як болісні менструальні спазми маткового походження, і хоча це досить поширений гінекологічний розлад серед жінок репродуктивного віку [1], він зазвичай виявляється недостатньо діагностованим, оскільки більшість пацієнток не звертаються з цими скаргами по медичну допомогу [2, 3]. ­Відповідно до своєї патофізіології цей стан класифікується як первинна або вторинна дисменорея.

При дисменореї спазматичні та болісні судоми в нижній частині живота (таблиця). Біль характеризується чітким циклічним перебігом, досягаючи максимальної інтенсивності впродовж першої доби менструації та триває до 72 годин [4].

Таблиця. Дані щодо ПД за ключовими показниками

Дисменорея є однією з найпоширеніших скарг серед жінок різного віку [5]. Її маніфестація припадає переважно на підлітковий період. Незважаючи на високу поширеність та суттєвий вплив на повсякденну активність, ПД часто отримує неадекватне лікування або взагалі залишається без уваги, оскільки значна кількість молодих жінок уникають звернення до лікаря, сприймають ПД як незручність або табуйовану тему, а менструальний біль вважають невід’ємним фізіологічним явищем [1, 6].

Епідеміологічні дані

Світова поширеність ПД коливається в межах від 45 до 95% серед жінок репродуктивного віку, причому від 2 до 29% пацієнток повідомляють про тяжкий больовий синдром [10, 15]. Така варіабельність показників може бути зумовлена відмінностями в методології досліджень, характеристиках досліджуваних популяцій, вікових когортах, етніч­­­ній приналежності та культурних особливостях сприйняття болю. Загалом, вища поширеність (70-90%) зафіксована серед молодих жінок (<24 років) [16].

Вплив на якість життя

Дисменорея впливає не лише на фізичне здоров’я, а й суттєво знижує якість життя та продуктивність жінок [10, 16-18]. Результати попередніх досліджень свідчать, що ПД є однією з основних причин відсутності жінок у навчальних закладах або на робочому місці [4]. Рівень пропусків занять серед жінок із ПД становить від 14 до 51% [19]. У зв’язку з менструальними періодами відвідуваність нав­чальних закладів знижується на 29-50% [19]. Крім того, дослідження з Гонконгу виявило, що молоді жінки з ПД мали найнижчі показники якості життя в домені болю [21]. Ці результати підтверджуються також дослідженням, проведеним у Туреччині, яке зафіксувало зниження якості життя серед дорослих жінок із дисменореєю [19].

Патофізіологія

Хоча патофізіологія дисменореї остаточно не з’ясована, сучасні наукові дані свідчать про те, що її патогенез пов’язаний із підвищеною секре­­цією PGF2α та PGE2 у матці під час відшарування ендометрія. Простагландини відіграють ключову роль у посиленні скорочень міометрія та вазоконстрикції, що призводить до ішемії матки й утворення анаеробних метаболітів. Наслідком цих процесів є гіперсенсибілізація больових волокон і, як результат, виникнення тазового болю [10, 15].

Простагландини синтезуються через каскад арахідонової кислоти, опосередкований шляхом циклооксигенази (ЦОГ). Синтез арахідонової кислоти регулюється рівнем прогестерону через активність лізосомального ферменту фосфоліпази А2. Концентрація прогестерону досягає максимуму в середині лютеїнової фази – останньої фази менструального циклу, що настає після овуляції. За відсутності запліднення відбувається дегенерація жовтого тіла та різке зниження рівня цир­кулюючого прогестерону. Останнє асоціюється з відшаруванням ендометрія, менструальною крово­течею та вивільненням лізосомальних ферментів, що призводить до утворення арахідонової кислоти і, відповідно, продукції простагландинів [1, 22].

У жінок із регулярними менструальними циклами спостерігається підвищений рівень проста­гландинів в ендометрії протягом пізньої лютеїнової фази. Однак кілька досліджень, які вимірювали концентрації цих гормонів у лютеїновій фазі шляхом біо­­псії ендометрія та аналізу менструальної рідини, виявили, що в жінок із дисменореєю рівні проста­гландинів були значно вищими порівняно з жінками, які нормально менструюють [1, 22, 23]. Як наслідок, інтенсивність менструальних спазмів, ступінь больового синдрому та асоційовані симптоми безпосередньо корелюють із вищими концентраціями PGF2α та PGE2 в ендометрії [24].

Клінічні характеристики та асоційованісимптоми

Больовий синдром при ПД зазвичай починається за один-два дні до початку менструації або відразу після початку менструальної кровотечі [3, 25] і триває від 8 до 72 годин [3]. Окрім болю в нижній частині живота/тазу дисменорея часто супроводжується іншими різноманітними фізичними симптомами: системні прояви включають головний біль, млявість, втому, порушення сну, мастодинію, відчуття важкості в нижній частині живота, біль у спині, болісність ділянки колін та внутрішньої поверхні стегон, міалгію, артралгію та набряклість нижніх кінцівок. Шлунково-­кишкові симптоми представлені змінами апетиту, нудотою, блюванням та метеоризмом, тоді як симптоми, пов’язані з виділеннями, включають закреп, діарею, полакіурію та гіпергідроз [3, 25].

Психологічні прояви також асоційовані з дисменореєю: жінки можуть страждати від розладів настрою, таких як тривожність, депресія, дратівливість та нервозність [3, 18, 26, 27]. Дослідження показали, що депресія, тривожність і надмірні соматичні симптоми були втричі поширенішими серед жінок із дисменорейним болем [11]. Коморбідність дисменореї та психологічних симптомів може свідчити про неврологічні порушення, що сприяють менструальному болю; натомість успадкування як ПД, так і психологічних симптомів може відображати загальні генетичні відхилення [28].

Діагностичні підходи

Діагностика ПД здійснюється переважно шляхом збору цілеспрямованого медичного анам­незу та проведення фізикального обстеження для виключення тазової патології [10, 12, 29, 30]. Початкова оцінка включає отримання релевантного медичного, менструального, гінекологічного та сексуального анамнезу [13,30]. Збір анамнезу має охоплювати наступну інформацію: вік менархе; регулярність і тривалість менструальної кровотечі; характер вагі­нальних виділень; початок і тривалість симптомів відносно віку менархе; особливості менструального циклу; локалізація больового синдрому; асоційовані системні прояви [12]. Крім того, пацієнткам слід поставити питання щодо сексуальної активності та наявності в анамнезі захворювань, що передаються статевим шляхом [12].

Оскільки в жінок із типовими симптомами ПД ­діагноз може бути встановлений виключно на підставі анамнестичних даних, без проведення фізикального або гінекологічного обстеження, емпіричне лікування, включаючи призначення НПЗП, має бути розпочате невідкладно [12, 13, 30]. Однак гінекологічне обстеження необхідно проводити у сексуально активних жінок із симптомами інфекцій, що передаються статевим шляхом, або запальних захворювань органів малого таза, а також в осіб із тяжкою дисменореєю.

Терапевтичні цілі та підходи

Основна мета лікування ПД полягає в забезпеченні адекватного знеболення, що дозволяє жінкам підтримувати звичну повсякденну активність, покращує якість життя та зменшує частоту пропусків навчальних занять або роботи [13, 30]. Терапевтичні опції включають як фармакологічні, так і нефармакологічні (додаткові та альтернативні) методи лікування [29]. Першою лінією терапії ПД є НПЗП і гормональні контрацептиви, що пригнічують продукцію простагландинів, безпосередньо пов’язаних із менструальним болем та системними симптомами [12, 13, 25, 30].

У пацієнток із типовим анамнезом та клінічними проявами ПД Американська академія сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians) реко­мендує розпочинати емпіричну терапію з НПЗП або гормональних контрацептивів [12]. Цю реко­мендацію також підтримують Американський коледж акушерів і гінекологів (Аmerican College of Obstetricians and Gynecologists) [30] та Товариство акушерів і гінекологів Канади (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada) [13]. При цьому відсутні переконливі докази переваг ефективності НПЗП або гормональних контрацептивів одних над іншими. Якщо монотерапія виявляється не­ефективною або неадекватною після 3-6 місяців лікування, необхідно оцінити дотримання пацієнткою терапевтичного режиму перед зміною препарату [13, 30]. Комбінація НПЗП і гормональних контрацептивів доцільна лише за умови збереження симптомів при застосуванні препаратів одного класу [12, 13].

НПЗП є економічно ефективними анальгетиками та протизапальними засобами, що найчастіше застосовуються для лікування ПД [13, 32-35]. Вони вважаються золотим стандартом терапії дисменореї завдяки здатності інгібувати активність ЦОГ, що, у свою чергу, призводить до пригнічення продукції простагландинів [10]. НПЗП рекомендовані як терапія першої лінії у пацієнток, які віддають перевагу анальгетикам, або у випадках протипоказань до гормональних контрацептивів [12, 13, 30].

Наявні наукові дані не підтверджують перевагу якогось одного НПЗП над іншими, оскільки різні препарати цієї групи демонструють порівнянну ефективність і безпеку лікування ПД [5]. Систематичний огляд 80 рандомізованих контро­льованих досліджень, що охопив 5 820 жінок, оцінював ефективність і безпечність НПЗП при ПД. Результати показали, що НПЗП у 4,5 раза ефективніші, ніж плацебо, у полегшенні болю (відношення шансів [ВШ] 4,37; 95% довірчий інтервал [ДІ] 3,76-5,09) і більш ніж удвічі – порівняно з пара­­цетамолом (ВШ 1,89; 95% ДІ 1,05-3,43) [33].

Час прийому НПЗП суттєво впливає на їхню ефективність. Для досягнення оптимального тера­певтичного ефекту та мінімізації ризиків НПЗП слід починати приймати за один-два дні до очікуваного початку менструації, застосовувати з їжею для зменшення гастроінтестинальних побічних ефектів, дотримуватися регулярного режиму дозування та продовжувати прийом протягом перших двох-трьох днів менструальної кровотечі [13, 30, 36].

Доведено, що початок прийому НПЗП до індук­­­­­ції каскаду ЦОГ-2 забезпечує повне пригнічення синтезу простагландинів. Відповідно, затримка у прийомі цих препаратів призводить до поступового або неповного його пригнічення [36]. Якщо в пацієнтки не спостерігається покращення при застосуванні певного НПЗП, перехід на препарат іншого класу є альтернативним терапевтичним варіантом [12, 30]. Хоча більшість жінок добре реагують на терапію НПЗП, у 18% випадків відзначається недостатня їх ефективність [34]. Жінкам, резистентним до НПЗП, рекомендовано переходити на гормональні методи лікування й/або нефармакологічну терапію [34].

Отже, ПД є поширеним розладом серед жінок репродуктивного віку, який часто залишається недостатньо діагностованим або неадекватно лікованим. Захворювання негативно впливає на якість життя, призводячи до зниження активності жінок у нав­чальних і робочих процесах через широкий спектр фізичних та психологічних симптомів. Лікування цього стану базується переважно на фармакологічному знеболенні, зокрема із застосуванням НПЗП.

Реферативний огляд підготувала Анна Сочнєва

За матеріалами: Itani R., Soubra L., KaroutS. et al. (2022) Primary Dysmenorrhea: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Updates. Korean J Fam Med. Mar;43(2):101-108.doi: 10.4082/kjfm.21.0103.