Метод відновлення рецептивності ендометрія при ендометріальній формі непліддя

У статті представлено один із методів відновлення рецептивності ендометрія за допомогою внутрішньовенних інфузій розчинів пентоксифіліну, аргініну, Реосорбілакту. Наведено клінічний випадок успішного застосування зазначених препаратів при ендометріальній формі непліддя.

Ключові слова: ендометріальна форма непліддя, рецептивність ендометрія, Тівортін, Реосорбілакт, Латрен.

Відновлення рецептивності ендометрія у жінок з ендометріальною формою непліддя передбачає лікування хронічного ендометриту з наступним призначенням препаратів для покращення функціонального стану слизової матки. З цією метою проводиться циклічна гормонотерапія чистими естрогенними та гестагенними препаратами або комбінованим препаратом фемостон. Можливе призначення комбінованих оральних контрацептивів [1]. Іноді для корекції недостатності лютеїнової фази (при нормальній естрогенній насиченості організму) використовують чисті гестагени у другу фазу менструального циклу [2].

Однак в деяких випадках навіть нормальний рівень сироваткових гормонів не забезпечує розвиток повноцінних секреторних перетворень ендометрія та умови для імплантації, оскільки існують інші численні фактори регуляції розвитку ендометрія. Це підтверджується наявністю великого різноманіття структури ендометрія та відсутністю чіткої кореляції між рівнем гормонів і морфологією хронологічно датованих біоптатів ендометрія [3].

Саме тому з метою відновлення рецептивності ендометрія у жінок з непліддям використовують імуномодулятори (глутоксим), аргінін [4]. Крім того, можливе призначення ацетилсаліцилової кислоти, гідролізату плаценти, вагінального силденафілу, а також промивання порожнини матки філграстимом [5].

На сьогоднішній день не існує єдиної універсальної методики відновлення рецептивності ендометрія, а жодний з описаних прийомів не відновлює рецепторний апарат ендометрія достовірно. Методи корекції рецептивності ендометрія знаходяться на стадії дослідження, не дають гарантованого ефекту, потребують подальшого інтенсивного вивчення та вдосконалення, оскільки існує чимало перспективних механізмів впливу на патогенетичні ланки цієї патології.

На нашу думку, ефективним є внутрішньовенне використання розчину пентоксифіліну 0,05% (200 мл), розчину аргініну гідрохлориду 4,2% (100 мл), препарату Реосорбілакт^® (200 мл) 1 раз на добу у вказаній послідовності. Курс лікування складається з 10 інфузій (розпочинати відразу по закінченні менструації) [6].

До складу такої інфузійної терапії входить розчин пентоксифіліну 0,05% для внутрішньовенного застосування, у 200 мл якого міститься 100 мг пентоксифіліну. Пентоксифілін – це периферичний вазодилататор групи пуринів. За даними виробника вказаного розчину (препарат Латрен^®, корпорація «Юрія-Фарм»), він покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, інгібує фосфодіестеразу, підвищує вміст циклічного 3,5-аденозинмонофостфату у гладком’язових клітинах судин, тромбоцитах і аденозинтрифосфату в еритроцитах з одночасним насиченням енергетичного потенціалу. Це зі свого боку викликає вазодилатацію, зниження загального периферичного судинного опору.

Окрім того, пентоксифілін чинить такі дії:

• розслаблює гладкі м’язи артерій, збільшує доставку кисню до периферичних органів;
• розширюючи судини легенів, покращує оксигенацію крові;
• сприяє підвищенню вмісту аденозинтрифосфату у головному мозку, позитивно впливає на біоелектричну діяльність центральної нервової системи;
• знижує в’язкість крові, викликає дезагрегацію тромбоцитів, підвищує еластичність еритроцитів за рахунок дії на властивості оболонки еритроцитів;
• покращує мікроциркуляцію крові в зонах порушеного кровопостачання, зокрема в ендометрії.

Наступним складником цієї схеми інфузійної терапії є розчин аргініну гідрохлориду 4,2% для внутрішньовенного введення, в 100 мл якого міститься 4,2 г аргініну гідрохлориду (Тівортін^®, корпорація «Юрія-Фарм»). Аргінін (α-аміно-δ-гуа­нідиновалеріанова кислота) – амінокислота, яка відноситься до класу умовно незамінних амінокислот, є активним та різнобічним клітинним регулятором численних життєво важливих функцій організму, виявляє значущі в критичному стані організму протекторні ефекти.

Аргініну гідрохлорид:

• чинить антигіпоксичну, мембраностабілізуючу, цитопротекторну, антиоксидантну, антирадикальну, дезінтоксикаційну дію;
• проявляє себе як активний регулятор проміжного обміну і процесів енергозабезпечення;
• відіграє значну роль у підтриманні гормонального балансу в організмі;
• підвищує у крові вміст інсуліну, глюкагону, соматотропного гормона і пролактину;
• включається у процеси фібриногенолізу та чинить мембранодеполяризуючу дію;
• є субстратом для NО-синтази – ферменту, що каталізує синтез оксиду азоту в ендотеліоцитах;
• активує гуанілатциклазу і підвищує рівень циклічного гуанідинмонофосфату в ендотелії судин;
• зменшує активацію й адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію судин;
• пригнічує синтез ендотеліну-1, який є потужним вазоконстриктором;
• пригнічує синтез асиметричного диметиларгініну – потужного ендогенного стимулятора оксидативного стресу.

Препарат стимулює діяльність вилочкової залози, що продукує Т-клітини, проявляє кислотоутворюючу дію і сприяє корекції кислотно-лужної рівноваги.

Останнім до складу запропонованої схеми інфузійної терапії входить розчин для інфузій Реосорбілакт, у 200 мл якого міститься сорбiтолу 12,0 г, натрiю лактату 3,8 г, натрiю хлориду 1,2 г, кальцiю хлориду 0,02 г, калiю хлориду 0,06 г, магнiю хлориду 0,04 г. Препарат Реосорбілакт (корпорація «Юрія-Фарм») має реологiчну, протишокову, дезiнтоксикацiйну, залужнювальну дiю.

Основними фармакологiчно активними речовинами препарату є сорбiтол i натрiю лактат.

• Iзотонiчний розчин сорбiтолу має дезагрегантну дiю i таким чином поліпшує мiкроцир­куляцiю i перфузiю тканин.
• Натрiю лактат сприяє корекцiї метаболiчного ацидозу по мiрі включення його в обмiн речовин, не викликає рiзких коливань рН.
• Натрію хлорид – плазмозамінний засіб – чинить дезінтоксикаційну, регідратуючу дію, поповнює дефіцит іонів натрію і хлору при різних патологічних станах.
• Кальцію хлорид поповнює дефіцит іонів кальцію, які знижують проникність клітин і судинної стінки, запобігають розвитку запальних реакцій, підвищують стійкість організму до інфекцій і можуть значно посилювати фагоцитоз.
• Калію хлорид відновлює водно-електролітний баланс.

Отже, поєднання пентоксифіліну з аргініну гідрохлоридом та реосорбілактом сприяє насиченню крові киснем, відновленню синтезу оксиду азоту в ендотеліоцитах, покращенню реології та мікроциркуляції крові в ендометрії, нівелює вазоконстрикторний вплив на судини ендометрія, чинить антигіпоксичний ефект на ендометрій, сприяє його дезінтоксикації.

Проведення курсу лікування (10 інфузій) зазначеними препаратами у вказаній послідовності (особливо у поєднанні з гормональною реабілітацією) дозволяє відновити рецептивність ендометрія у жінок з непліддям на фоні перенесеного хронічного ендометриту. Обґрунтуванням для застосування інфузійних розчинів пентоксифіліну, аргініну гідрохлориду та реосорбілакту були дані щодо позитивного впливу аргініну гідрохлориду (препарат Тівортін) на дисфункцію ендометрія після різних видів хірургічного втручання на матці [4].

Наводимо клінічний випадок щодо корекції рецептивності ендометрія у жінок з ендометріальною формою непліддя із власної практики.

Хвора Н., 27 р., була госпіталізована зі скаргами на відсутність вагітності протягом трьох років, періодичний біль ниючого характеру внизу живота.

Об’єктивні дані: жіночий фенотип, нормостенічна правильна тілобудова. Пульс 76 уд/хв, артеріальний тиск 110/75 мм рт. ст. Огляд per vaginum – без особливостей.

За результами клініко-лабораторного та інструментального обстеження: УЗД органів малого таза (на 21-й день менструального циклу): матка, яєчники – в нормі, М-відлуння матки 6,5 мм, спайковий процес у ділянці малого тазу.

Метросальпінгографія: спостерігається вихід контрастної речовини у черевну порожнину на 1-й та 5-й хвилинах. Маткові труби – прохідні.

Імунохімічний аналіз сироваткових гормонів (на 4-й день менструального циклу): фолікулостимулюючий гормон – 4,5 мМЕ/мл, лютеїнізуючий гормон – 3,8 мМЕ/мл, естрадіол – 92,9 пг/мл, прогестерон – 0,6 нг/мл, тестостерон вільний – 3,6 пг/мл, пролактин – 15,8 нг/мл, антимюллерів гормон – 1,5 нг/мл. Тироксин (Т4) вільний та тиреотропний гормон – в нормі.

Загальний аналіз крові, коагулограма, біохімічний аналіз крові – в нормі.

Спермограма чоловіка – всі параметри знаходяться в межах норми.

Методом реакції імунофлюоресценції урогенітального зішкрібу у жінки виявлено Trichomonas vaginalis та Ureaplasma urealiticum.

На основі даних анамнезу та результатів обстеження встановлено клінічний діагноз: «Первинне непліддя, ендометріальна форма. Хронічний ендометрит. Урогенітальний уреаплазмоз, трихомоніаз».

Пацієнтці проведено лікування трихомоніазу та уреаплазмозу препаратами орнідазолу та азітроміцину. Після троєкратного негативного контролю (з інтервалом в 1 міс) на 21-й день менструального циклу виконано аспірацію ендометрія з порожнини матки. У зішкрібі з порожнини матки імуногістохімічним методом виявлено зниження експресії естрогенних та прогестеронових рецепторів: 24,8 та 31,2% відповідно.

З метою відновлення рецептивності ендометрія хворій проведено внутрішньовенно крапельно інфузію розчинів: пентоксифіліну 0,05% 200 мл, аргініну гідрохлориду 4,2% 100 мл, препарату Реосорбілакт 200 мл 1 раз на добу (у вказаній послідовності); 10 інфузій на курс лікування. Терапію розпочинали відразу після закінчення менструації.

На 21-й день менструального циклу проведено контрольну аспірацію ендометрія з порожнини матки. Імуногістохімічним методом виявлено підвищення рівня експресії естрогенних та прогестеронових рецепторів у порівнянні з попереднім дослідженням: 48,2 та 53,7% відповідно.

Жінці було запропоновано пройти ще один курс лікування препаратами пентоксифіліну, аргініну гідрохлориду та реосорбілакту.

Після закінчення лікування проведено контрольне УЗД (на 22-й день менструального циклу): матка, яєчники – в нормі, М-відлуння матки 10,5 мм, спайковий процес у ділянці малого тазу.

Вагітність настала через 2 міс після закінчення курсу терапії.

Таким чином, даний спосіб корекції рецептивності ендометрія у жінок з ендометріальною формою непліддя після перенесеного хронічного ендометриту сприяє відновленню рецептивності ендометрія та підвищенню частоти настання вагітності.

Слід зазначити, що запропонована методика є простою і доступною. Для більш широкого впровадження в практичну гінекологію потребує подальшого дослідження.

Список використаної літератури

1. Ma W. G., Song H., Das S. K., Paria B. C., Dey S. K. Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 2963-2968.

2. Fleming R., Jenkins J. The source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted reproduction cycles. Reprod Biomed Online 2010; 21: 446-449.

3. Гюльмамедова І. Д., Доценко О. С., Савченко І. В., Гюльмамедова О. А.Сучасні погляди на діагностику та корекцію імплантаційної рецептивності ендометрія (огляд літератури). Таврический медико-биологический вестник. 2013. Т. 16, № 2, ч. 2 (62). С. 169-175.

4. Редько Н. О. Обгрунтування методів профілактики дисфункції ендометрія у жінок після різних видів органозберігаючого хірургічного лікування лейоміоми матки: автореф дис. … к. мед.н. – Київ, 2015. – 21 с.

5. Боярский К. Ю., Гайдуков С. Н., Пальченко Н. А. Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ. Проблемы репродукции. 2013. № 4. С. 51-60.

6. Пат. 117813 Україна, МПК А61K 31/00, A61P 15/00. Спосіб відновлення рецептивності ендометрія у жінок з ендометріальною формою непліддя / Горбатюк О. Г., Шатковська А. С., Біньковська А. М., Григоренко А. П.; заявник і патентовласник ВНМУ імені М. І. Пирогова. – № u201700558; заявл.20.01.2017; опубл. 10.07.2017, Бюл.№ 13.

Метод восстановления рецептивности эндометрия при эндометриальной форме бесплодия

О.Г. Горбатюк, А.С. Шатковская, А. П. Григоренко, А. М. Биньковская, В. Ю. Онышко

В статье представлен один из методов восстановления рецептивности эндометрия с помощью внутривенных инфузий растворов пентоксифиллина, аргинина, Реосорбилакта. Приведен клинический случай успешного применения указанных препаратов при эндометриальной форме бесплодия.

Ключевые слова: эндометриальная форма бесплодия, рецептивность эндометрия, Тивортин, Реосорбилакт, Латрен.

The method of recovery of endometrial receptivity in endometrial infertility

O. G. Gorbatіuk, A. S. Shatkovska, A. P. Grigorenko, A. M. Binkovska, V. Yu. Onishko

The article presents one of the methods of restoration of the endometrial receptivity with the intravenous infusions of solutions of pentoxifylline, arginine, Rheosorbilact. A clinical case of the successful use of these drugs in the endometrial form of infertility is given.

Keywords: endometrial form of infertility, endometrial receptivity, Tivortin, Rheosorbilact, Latrenum.