Залізодефіцитна анемія:
сучасні підходи до епідеміології, діагностики та лікування

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) залишається станом, якому в клінічній практиці нерідко приділяють менше уваги, ніж він на те заслуговує. Між тим дефіцит заліза (ДЗ), за оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), входить до десяти найважливіших чинників глобального тягаря захворювань, а поширеність анемії серед вагітних сягає 37%. Попри масштаб проблеми консенсусу щодо порогових діагностичних значень феритину, критеріїв скринінгу та оптимальних режимів замісної терапії дотепер не досягнуто, тож рекомендації провідних організацій суттєво різняться.

Ключові слова: дефіцит заліза, залізодефіцитна анемія, феритин, гемоглобін, насичення трансферину залізом, пероральні форми заліза, внутрішньовенні форми заліза.

Визначення та патофізіологія

ВООЗ визначає анемію як рівень гемо­глобіну (Hb) <12,0 г/дл у жінок та <13,0 г/дл у чоловіків [1], хоча обґрунтованість статево-специфічних порогових значень останнім часом дедалі частіше ставиться під сумнів [2, 3]. ДЗ є провідною причиною анемії у всьому світі й класифікується на два принципово різних стани. Абсолютний ДЗ характеризується значним зменшенням або повною відсутністю запасів заліза в організмі. Натомість функціональний ДЗ виникає за умови недостатньої доступності заліза попри адекватні його запаси – переважно при хронічних захворюваннях і запальних станах, коли цитокіни стимулюють синтез гепсидину та секвестрацію заліза макрофагами, пригнічуючи еритропоетичну ­відповідь [6].

Оскільки організм не має механізму активного виведення заліза, баланс між його надходженням і втратами підтримується виключно за рахунок регуляції всмоктування у дванадцятипалій кишці. Абсолютний ДЗ може формуватися трьома основними шляхами: хронічні або надмірні крово­втрати за рясних менструальних, шлунково-­кишкових кровотеч (ШКК) або за регулярного донорства крові; підвищені потреби в залізі під час росту дитини або вагітності; недостатнє надходження заліза з їжею або порушення його всмоктування [6].

Поширеність і фактори ризику

Згідно із сучасними даними, абсолютний ДЗ(­феритин <30 мкг/л) виявляється у 14% дорослих американців, тоді як функціональний ДЗ (­феритин ≥30 мкг/л із насиченням трансферину залізом [Tsat] <20%) – у 15% [7]. Особи репродуктивного віку є найбільш вразливою групою: ВООЗ оцінює поширеність анемії серед вагітних на рівні 37%, а серед невагітних жінок віком 15-49 років – 30% [10]. Загальна поширеність ДЗ серед невагітних дівчат і жінок 12-21 року у США становить 39% при пороговому рівні феритину <15 мкг/л і зростає до 78% при пороговому значенні 50 мкг/л [8].

Рясні менструальні кровотечі, що визначаються як крововтрата >80 мл за цикл, є ключовим чинником ДЗ серед жінок репродуктивного віку в країнах із високим рівнем доходу й можуть призводити до втрати >40 мг заліза за один менструальний цикл [9]. Проблема таких кровотеч нерідко залишається недооціненою через культурну стигматизацію та нормалізацію симптомів кровотечі [11]. Особи з низьким соціально-економічним статусом мають підвищений ризик ДЗ через обмежений доступ до багатих на залізо продуктів харчування та медичної допомоги, що особливо відчутно під час вагітності [9, 12, 13].

ШКК є основним етіо­логічним фактором ДЗ у чоловіків і жінок у пост­менопаузі. Найнебезпечнішою причиною є онко­логічні захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ), однак пептична виразка, запальні захворювання кишечника (ЗЗК), поліпи та ангіодисплазія також мають суттєве значення. Перехресне дослідження в 16 нідерландських лікарнях показало, що серед 2197 пацієнтів із ЗЗК поширеність анемії та ДЗ становила 18% і 43% відповідно, а шанс мати ДЗ у жінок був у 2,63 раза вищим, ніж у чоловіків (95% довірчий інтервал: 1,84-3,75) [14].

Систематизовані фактори ризику ДЗ представлено на панелі.

Скринінг і профілактика

Рекомендації щодо скринінгу суттєво різняться залежно від організації. Європейська гематологічна асоціація (EHA) рекомендує систематичний скринінг ДЗ у пацієнтів, які готуються до великих хірургічних втручань [24]. Водночас Робоча група з профілактичних заходів США (USPSTF) дійшла висновку, що доказова база для підтримки рутинного скринінгу ДЗ у безсимптомних вагітних є недостатньою [25]. Це суперечить рекомендаціям Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO), EHA та британських настанов, які перед­бачають обов’язкове визначення рівня сироваткового феритину під час вагітності [24, 26, 27].

Поширеною клінічною помилкою є орієнтування лише на показники загального аналізу крові: оскільки анемія відображає лише фінальну стадію ДЗ, у 59% вагітних із верифікованим залізо­дефіцитом не виявляється ані анемії, ані мікроцитозу [35]. Попри рекомендації Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG) щодо рутинного проведення загального аналізу крові під час вагітності, визначення феритину не перед­бачено [28], що призводить до затримки діагностики. Профілактика включає збагачення харчових продуктів залізом і застосування пер­оральних його форм для груп ризику, хоча доказова база на користь рутинного прийому добавок у загальній популяції обмежена [29, 30].

Діагностика та оцінка

Клінічна картина

Симптоми ДЗ можуть зумовлюватися як безпосередньо анемією, так і виснаженням запасів ­залізовмісних ферментів у тканинах. До типових проявів належать втома, слабкість, непереносимість холоду, зниження фізичної витривалості та когнітивна дисфункція [30, 31]. Специфічними озна­­ками є пікацизм (потяг до неїстівних речовин – льоду, ґрунту, паперу) і синдром неспокійних ніг із переважно нічними симптомами [32]. При розвитку ЗДА з’являються задишка, серцебиття, запаморочення, тахікардія, а в тяжких випадках – гемо­динамічна нестабільність. Об’єктивно можна виявити блідість шкіри та слизових, койлоніхію («ложкоподібні» нігті), ангулярний хейліт, атрофічний глосит, випадіння волосся [33]. ЗДА під час вагітності асоціюється з передчасними пологами, прееклампсією, передчасним відшаруванням плаценти, післяпологовою кровотечею та депресією, а у тяжких випадках – із материнською смертністю [34].

Лабораторна діагностика

Обстеження при анемії має включати розгорнутий загальний аналіз крові, підрахунок ретикулоцитів і дослідження мазка периферичної крові. Збільшена кількість ретикулоцитів вказує на гіперпроліферативний процес і потребує оцінки на гемоліз (білірубін, лактат­дегідрогеназа, гаптоглобін, прямий антиглобуліновий тест); зменшена – диференціюється за середнім об’ємом еритроцитів (MCV): мікроцитоз (MCV <80 фл) потребує визначення феритину та електрофорезу Hb для виключення ДЗ і таласемії; при макроцитозі (MCV >100 фл) необхідно визначити рівень віта­міну B12, фолієвої кислоти, метилмалонової кислоти та гомоцистеїну.

Золотим стандартом діагностики ДЗ є фарбування зразків кісткового мозку з метою визначення рівня заліза, проте в клінічній практиці цей метод майже не застосовується. Вимірювання сироваткового феритину є найбільш чутливим і специфічним неінвазивним тестом [43]: рівень феритину 1 мкг/л відповідає приблизно 8 мг запасного заліза [44]. У пацієнтів із хронічними запальними станами рівень феритину може бути хибно підвищеним, проте абсолютне виснаження запасів заліза гальмує збільшення рівня феритину >100 мкг/л, що зберігає діагностичну цінність цього показника [45].

Питання оптимального порогового рівня ­феритину дискутується. Поріг <15 мкг/л має специфічність 98%, але чутливість лише 75% відносно оцінки кісткового мозку [48]. Настанови Американської гастроентерологічної асоціації (AGA, 2024) рекомендують поріг <45 мкг/л (чутливість – 85%, специфічність – 92%) [49], тоді як ряд фізіологічних досліджень підтримують значення <50 мкг/л [50] із даними про зменшення втомлюваності при використанні цього рівня як цільового [51, 52]. У пацієнтів із ХХН класифікація Ініціативи щодо покращення глобальних результатів лікування захворювань нирок (KDIGO) встановлює критерії Tsat ≤20% і феритин ≤500 мкг/л [53]; при СН зі зниженою фракцією викиду (СН ФВзн) Американський коледж кардіологів та Американська кардіологічна асоціація (ACC/AHA) рекомендують феритин <100 мг/л або феритин 100-299 мг/л із Tsat <20% [54].

Діагноз ЗДА і ДЗ завжди потребує з’ясування першопричини. У чоловіків і жінок у постменопаузі віком ≥45 років AGA наполегливо рекомендує ендоскопічне дослідження верхніх та нижніх відділів ШКТ [55]. У безсимптомних жінок у пре­менопаузі без очевидної причини ЗДА також може бути виправданим ендоскопічне дослідження. При негативних результатах ендоскопії рекомендують тести на H. pylori та серологічну діагностику целіакії [55]. Госпіталізація для прискореного обстеження розглядається у випадку гострої тяжкої анемії (Hb <7-8 г/дл) або при симптомах порушення доставки кисню.

Лікування

Цілі та загальні принципи

Мета лікування – корекція анемії та адекватне поповнення запасів заліза для усунення симптомів і запобігання рецидивам. Швидкість корекції визначається вираженістю симптомів, тяжкістю анемії та клінічною терміновістю: вагітність, передопераційний період, ситуація, коли втрати заліза перевищують його надходження. Дієтарне залізо існує у двох формах – гемовій (м’ясо, птиця, риба) та негемовій (переважно рослинного походження); остання засвоюється значно гірше, оскільки потребує конверсії Fe3+ у Fe2+ за участі соляної кислоти шлунка [6]. Лише за допомогою модифікації дієти неможливо забезпечити необхідну кількість елементарного заліза (60-110 мг), тому вона не рекомендована як самостійний метод лікування [56].

Пероральна терапія

Пероральні препарати заліза є першою лінією лікування при неускладненому ДЗ і ЗДА (таблиця). Серед доступних форм – солі заліза (сульфат, глюконат, фумарат заліза), комплекс заліза з полі­сахаридами [57].

Таблиця. Замісна терапія препаратами заліза при ДЗ

Лише елементарне залізо всмоктується в кишечнику і є визначальним при виборі дози. Солі заліза є найбільш поширеною та доступною формою; їх переносимість обмежується небажаними ефектами з боку ШКТ, які корелюють із дозою елементарного заліза, а не зі специфічною формою препарату. У рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД, n=62) щоденний двократний прийом 60 мг сульфату заліза порі­вняно з режимом через день (120 мг) забезпечував у значно більшої частки пацієнтів покращення показника Hb (приріст ≥2 г/дл) на 3-му тижні (32,3% проти 6,5%; р<0,0001) і 6-му тижні (58% проти 35,5%; р=0,001), однак супроводжувався частішими побічними ефектами (38,7% проти 22,5%; р=0,03) [59]. Баланс між ефективністю та переносимістю дозволяє рекомендувати 60-110 мг елементарного заліза щоденно, а при шлунково-кишковій непереносимості – у режимі через день [61].

Вітамін C може збільшувати всмоктування заліза, хоча стабільний клінічний ефект не доведений [63]. Відповідь на пероральну терапію слід оцінювати через два тижні: приріст Hb ≥1,0 г/дл є найбільш точним предиктором задовільної відповіді [65].

Внутрішньовенна терапія

Терапія внутрішньовенними формами заліза показана пацієнтам, у яких після 12 тижнів пер­орального прийому не вдалося досягти адекватної відповіді, за непереносимості або прогнозованої неефективності пероральних препаратів, а також за необхідності швидкого поповнення запасів [66]: у II-III триместрах вагітності [67], у передопераційному періоді [68], при синдромах мальабсорбції (ЗЗК, целіакія, баріатрична хірур­­­гія) (таблиця) [69, 70]. Внутрішньовенні форми заліза є опцією вибору при ЗДА на фоні ХХН і СН ФВзн – на підставі РКД, що підтвердили покращення клінічних результатів та неефективність пероральних препаратів заліза в цих популяціях [71, 72].

Гемотрансфузія

Американське товариство гематологів (ASH) та Американська асоціація банків крові (AABB) рекомендують замісну терапію залізом, а не переливання еритроцитарної маси, у гемо­динамічно стабільних пацієнтів без активної крово­­течі, оскільки гемотрансфузія не усуває базовий ДЗ і несе власні ризики без додаткової користі [81, 82]. Одна доза еритроцитарної маси містить лише 200-250 мг елементарного заліза, що недостатньо для поповнення його запасів.

Показання до трансфузії: Hb <7 г/дл (або <8 г/дл – за наявності серцево-­судинної патології), активна масивна кровотеча, серцево-судинна декомпенсація [81-85]. Дані дослідження MINT (n=3506) та інших РКД підтверджують рестриктивний поріг трансфузії Hb <7 г/дл у більшості пацієнтів; ­рестриктивна стратегія дозволяє скоротити ­використання препаратів крові на 50% [83].

Таким чином, ЗДА та ДЗ без анемії ­залишаються найпоширенішими нутритивними розладами у світі, що непропорційно часто вражають жінок репродуктивного віку, вагітних та осіб із хронічними захворюваннями. Рання діагностика, що базується на визначенні рівня сироваткового феритину, а не лише на показниках загального аналізу крові, дозволяє виявити дефіцит до розвитку анемії та запобігти пов’язаним із нею ускладненням. Пероральні форми заліза, ­зокрема сульфат заліза, розглядають як терапію першої лінії при неускладненому ДЗ. Оптимальна доза становить 60-110 мг елемен­тарного заліза на добу; при розвитку небажаних ефектів із боку ШКТ виправданий перехід на режим прийому через день із зіставною ефективністю за меншої токсичності. Відповідь на терапію оцінюють через 2-4 тижні за приростом Hb; за відсутності ­адекватної відповіді або за ­непереносимості впродовж 12 тижнів показаний перехід на ­внутрішньовенні форми заліза.

Реферативний огляд підготував Максим Голуб

За матеріалами: Martens K.L., DeLoughery T.G.Iron Deficiency Anemia. Ann Intern Med. 2026 Jan;179(1): ITC1-ITC16. doi: 10.7326/ANNALS-25-04416.