Інтенсивна терапія політравми у вагітних

Згідно з даними літературних джерел, частота травматичних пошкоджень під час вагітності становить 7%. Найбільш розповсюдженими причинами травмування вагітних є доро­жньо-транспортні події (207 випадків на 100 тис. вагітностей), падіння (48,9 випадку на 100 тис. вагітностей) і сімейне насильство (8307 випадків на 100 тис. вагітностей) (Mendez-Figueroa, 2013).

Ризик травматичних пошкоджень зростає пропорційно строку гестації: у І триместрі становить 8%, у ІІ – 40% і у ІІІ триместрі – 52%. Тяжкі травми становлять близько 10% від усіх травм під час вагітності. При цьому відшарування плаценти виникає у 20-50% випадків.

Предикторами ризику для плода при травмуванні матері є:

• тяжкі материнські ушкодження (гіпотензія при госпіталізації; потреба в трансфузії);
• абдомінальна чи тазова травма;
• ДВЗ-синдром у матері;
• фетальна брадикардія чи інші зміни при проведенні кардіотокограми (КТГ).

Пряме ураження плода при травмі вагітної відбувається рідко. Воно може проявлятись у переломах кісток черепа, внутрішньочерепному крововиливі. Більшість фетальних смертей пов’язана з відшаруванням плаценти, яке може трапитись навіть після незначної травми, через години чи дні після травмування.

Першочерговою метою інтенсивної терапії при травмі є збереження життя матері, а також збереження плода, якщо це можливо.

Медична допомога травмованим вагітним на догоспітальному етапі

вгору

Усі пацієнтки після 20 тиж вагітності повинні транспортуватись у лівому боковому положенні для обмеження венозної компресії та збільшення серцевого викиду. Якщо латеральне положення неможливе через пошкодження, слід виконати мануальне лівобічне зміщення матки. У разі тяжкої травми, якщо жінка без свідомості, особлива увага приділяється травмі хребта. Оксигенотерапія показана не всім вагітним з політравмою, а тільки у випадку гіпоксемії або артеріальної гіпотензії (покращує оксигенацію плода). Доведено, що застосування кисню без потреби погіршує стан плода.

Під час моніторингу стану плода після травми матері основний акцент робиться на діагностиці відшарування плаценти. Обов’язково проводиться КТГ щонайменше протягом 4 год. Більше 4 год моніторинг плода виконується, якщо є підозра на відшарування плаценти; при частій скоротливій активності матки; прориві навколоплідних мембран; порушенні частоти серцевих скорочень плода; критичному стані матері.

Згідно з протоколами надання медичної допомоги при травмі обов’язковими методами діагностики є рентгенівські дослідження (рентгенографія або комп’ютерна томографія). Проте при вагітності їх слід використовувати з обережністю, тільки при потребі, бажано після консультації радіолога і захистивши матку при можливості.

Встановлено, що ризик опромінення низького ступеня становить < 10 мГр, помірного – 10-250 мГр. Разом із тим променеве навантаження при виконанні рентгенографії таза становить 2 мГр, комп’ютерної томографії – 5 мГр/один зріз. Таким чином, діагностична цінність радіологічних досліджень переважає негативний вплив для вагітних пацієнток.

Безпечним та інформативним методом діагностики для вагітних є УЗД. При травмі використовують протокол Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST), метою якого є виявлення вільної рідини у черевній порожнині. Проте варто враховувати, що при проведенні УЗД можна пропустити ретроперитонеальну кровотечу.

Тактика терапії травматичних ушкоджень у вагітних

вгору

Лікувальна стратегія при політравмі у вагітних залежить від строку гестації. Хендерсон виділяє два основних «тактичних» гестаційних терміни: з 20 тиж аменореї відбувається стиснення порожнистої вени у положенні на спині, а після 24 тиж плід вважається життєздатним. У період між цими строками кесарів розтин може бути виконано задля покращення стану матері незалежно від прогнозу для плода.

Протокол лікування політравми не повинен змінюватись з огляду на вагітність. За умови тяжкої дихальної недостатності проводиться інтубація та штучна вентиляція легень після виключення та дренування напруженого пневмотораксу. Медична допомога включає забезпечення адекватного знеболення, оксигенації, нормотензії, нормотермії, нормокарбії (PaCO₂ = 30 мм рт. ст.) та зміщення матки ліворуч. У вагітних слід уникати застосування кетаміну > 2 мг/кг. Бензодіазепіни та закис азоту на ранніх строках вагітності не показані.

Інфузійна/трансфузійна терапія

вгору

З метою лікування геморагічного шоку загально­прийнятою є рестриктивна стратегія інфузійної терапії для обмеження гемодилюції та ризику посилення кровотечі. Проте у випадку тяжкої травми вагітної така тактика інфузійної терапії неминуче буде шкідливою для плода.

Варто пам’ятати, що вагітність являє собою гіперволемічний стан, що може приховувати суттєві кровотечі без розвитку гіпотензії на ранньому етапі.

Інфузійна терапія проводиться з використанням збалансованих розчинів, максимально наближених до складу плазми крові. Згідно з рекомендаціями щодо ведення пацієнтів з травмою співвідношення тромбоцити: плазма:еритроцитарна маса становить 1:1:1.

Натепер у світі використовується збалансована плазма (октаплас). Перевага даного препарату порівняно зі свіжозамороженою плазмою полягає у відсутності трансфузійних ускладнень з боку легень, імунної системи, а також внаслідок перенавантаження об’ємом. Згідно з результатами дослідження фінських учених (Krusius et al., 2009), після переходу на застосування октапласу відмічено зниження частоти значних побічних реакцій на 84%, а також зменшення об’єму перелитої рідини на 13%; випадків гострого трансфузійного уражання легень (TRALI) не зареєстровано.

Екстрене розродження потрібне, якщо зупинка серця матері триває 4 хв (негайно); виражені зміни при КТГ; розвинувся ДВЗ-синдром у матері; наявні ознаки відшарування плаценти; збільшена матка критично заважає лікуванню жінки; настала материнська смерть.

Посмертний кесарів розтин виконують тільки за умови життєздатності плода (строк гестації щонайменше 24 тиж) або плід ще живий, або критичний стан матері чи смерть виникли не раніше ніж за 5 хв.

Висновки

вгору

• Вагітні з тяжкою політравмою повинні лікуватись в спеціалізованих центрах травми (за можливості!).
• Слід виконувати протокол надання допомоги при травмі та всі звичайні необхідні дослідження, незважаючи на вагітність. УЗД може бути корисним, проте всі необхідні радіологічніі дослідження мають бути проведені.
• Вагітна жінка вразлива до гіпоксії та має набряклі дихальні шляхи (утруднює інтубацію та введення зонда), а також має підвищену толерантність до крововтрати із відтермінованим зниженням артеріального тиску.
• Відшарування плаценти є найбільш розповсюдженою причиною загибелі плода при стабільному стані матері і найчастіше пов’язане з абдомінальною травмою.
• Ліве зміщення матки важливе з трьох причин: підтримання материнської гемодинаміки та фетальної оксигенації; профілактика тромбозу глибоких вен.
• Для успішного розродження посмертний кесарів розтин має відбутись протягом 5 хв від зупинки серцевої діяльності матері.