Местное лечение вагинальных инфекций

В статье изложены отдельные вопросы этиологии, диагностики и лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза. Описано применение локальной терапии, в частности современных препаратов для интравагинального использования – суппозиториев Депантол, Ливарол.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз, генитальные инфекции, Депантол, Ливарол.

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости на планете. В последние годы во многих странах мира отмечен значительный рост вагинальных инфекций, которые находятся на первом месте в структуре акушерско-гинекологической патологии. Наиболее частыми являются бактериальные инфекции влагалища (их проявление в различных популяциях варьирует от 30 до 80%). Среди инфекционных заболеваний распространены дисбиозы (бактериальный вагиноз [БВ], вульвовагинальный кандидоз [ВВК]), хламидиоз, трихомониаз и вагиниты, проявляющиеся синдромом длительных обильных белей. В настоящее время моноинфекционные процессы, например только гонококковые, хламидийные или трихомонадные, встречаются весьма редко. Особенностью урогенитальных инфекций на современном этапе является их полимикробность, т.е. сочетание нескольких видов возбудителей. По литературным данным, микст-формы сексуально-трансмиссивных заболеваний были выявлены в 52% случаев, из них более трети (34,3%) больных имели сочетание трех и более возбудителей инфекций (Кира Е. Ф., 1999).

До недавнего времени считалось, что беременность сама по себе мало влияет на состав микрофлоры женских половых органов. Однако в последние годы стало известно, что изменение микрофлоры влагалища может способствовать развитию вагинита и эндоцервицита у беременных (наблюдается примерно у 40-60% пациенток), проникновению микроорганизмов (трансплацентарно или гематогенно) в амниотическую жидкость, прежде­временному разрыву плодных оболочек, развитию внутриамниотических осложнений (хориоамнионитов). В послеродовом периоде патологическая микрофлора шейки матки и влагалища может выступать в роли возбудителей метроэндометрита, перитонита, сепсиса, а также нередко является источником патологической микрофлоры новорожденного, которую он приобретает при прохождении по родовым путям.

Таким образом, правильная и своевременная диагностика и лечение урогенитальных инфекций крайне необходимы. Ведущую роль в комплексе лечебных мероприятий играет местная терапия, направленная на нормализацию вагинальной микрофлоры. К ней в основном относится применение лекарственных препаратов в виде свечей (суппозитории или глобули), вагинальных таблеток. В последние годы наше внимание привлекли свечи Депантол и Ливарол (ОАО «Нижфарм»).

На общем фоне увеличения количества сексуально-трансмиссивных заболеваний (хламидиоз, трихомониаз, гонорея и др.) наблюдается повышение частоты вагинальных инфекций, протекающих с участием микроорганизмов из состава нормальной (непатогенной) микрофлоры, так как при определенных условиях нормальная флора половых путей приобретает патогенные свойства.

В настоящее время проблема БВ вызывает все больший интерес ввиду того, что это состояние ассоциировано с большим количеством осложнений инфекционного характера. БВ является наиболее часто встречающейся патологией у женщин репродуктивного возраста. Так, по данным Reis et al., около 30% случаев патологических выделений из половых путей у женщин связаны именно с БВ. По оценкам разных авторов, от 10 до 30% жительниц США страдают БВ (Koumans et al., 2007). Известно, что у каждой второй женщины это заболевание протекает бессимптомно; таким образом, определить истинную частоту встречаемости не представляется возможным. В то же время распространенность БВ колеблется в пределах 15-19% в амбулаторной гинекологической практике, 10-30% – среди беременных и 30-70% среди женщин с заболеваниями, передающимися половым путем (Серов В. Н. и соавт., 2005).

Инфекции, связанные с БВ, могут быть в целом разделены на оппортунистические и передающиеся половым путем. В первом случае восходящая инфекция половых путей в рамках БВ приводит к развитию эндометрита, воспалительных процессов в тазовых органах, при беременности – к гибели плода и спонтанным преждевременным родам. Во втором случае состояние сниженной резистентности к колонизации повышает риск контаминации такими патогенами, как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса (ВПГ, Herpes simplex) 2-го типа и ВИЧ-1.

Общеизвестный постулат Роберта Коха «один микроб – одна болезнь», а также разделение инфекций на специфические и неспецифические давно утратили свою актуальность: в эпоху антибиотиков урогенитальные инфекции практически всегда полимикробны.

До 1955 г. любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом и генитальным туберкулезом, относили к «неспецифическим вагинитам». В 1955 г. H. L. Gardner и C. D. Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с «неспецифическим бактериальным вагинитом». У больных наблюдалось нарушение микрофлоры, характеризующееся снижением количества лактобактерий и колонизацией влагалища неизвестными ранее микроорганизмами, получившими название Haemophilus vaginalis. В 1963 г. этот микроорганизм K. Zinneman и G. Turner переименовали в Corynebacterium vaginalis, а в 1980 г. он был назван Gardnerella в честь H. L. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии. В 1984 г. на І Международном симпозиуме по вагинитам в Стокгольме L. Westrom et al. было предложено современное название заболевания – «бактериальный вагиноз».

В настоящее время клиническое значение БВ общепризнанно. Риск возникновения воспалительных заболеваний внутренних гениталий и весьма серьезных осложнений беременности (хориоамнионит, преждевременные роды, материнско-плодовая инфекция [внутриутробное инфицирование плода], послеродовой метроэндометрит и др.) у лиц, страдающих БВ, очень высок. При БВ наблюдаются частые осложнения после перенесенных операций на органах малого таза, в 3-7 раз повышается риск развития послеабортного и послеродового эндометрита, а также воспалительных процессов придатков матки (Анкирская А. С., 2005; Вдовиченко Ю. П., 2006). У пациенток с БВ отмечается высокая частота фоновых заболеваний шейки матки (эндоцервицит, эктопия, лейко­плакия, эндометриоз) с частым рецидивированием патологического процесса.

К предрасполагающим факторам развития БВ можно отнести следующие:

• применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, часто бесконтрольное;
• длительное использование внутриматочных систем;
• использование оральных контрацептивов;
• ранее перенесенные инфекционно-воспалительные урогенитальные заболевания;
• нарушения менструального цикла вследствие дисгормональных заболеваний (чаще по типу олиго-, аменореи);
• изменения состояния местного иммунитета;
• частые влагалищные спринцевания;
• пороки развития и приобретенные анатомические изменения после родов, хирургических вмешательств и др.;
• инородные тела половых путей (тампоны, диафрагмы);
• применение спермицидов;
• воздействие малых доз ионизирующего излучения и других неблагоприятных факторов внешней среды;
• стрессовые воздействия на организм.

У 60% женщин, страдающих БВ, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дис­бактериоз кишечника), что позволяет предполагать наличие массивного дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Следует также отметить некоторые другие экзогенные факторы, способствующие развитию БВ: частые половые контакты (в особенности с новыми партнерами), ношение облегающего негигроскопического белья и оральный секс (куннилингус).

Полимикробность при БВ выделяет это состояние из обширного круга инфекционных заболеваний человека. Более того, БВ считается незаразным для полового партнера, хотя сомнений в его инфекционной природе нет (Кубанова и соавт., 2003). Несмотря на то что при БВ обнаруживаются самые разнообразные возбудители, ни один из них не является единственной причиной его развития. Часто идентифицируют Gardnerella vaginalis и Mobiluncus curtisii, но эти бактерии не являются безусловными маркерами БВ, так как встречаются во влагалище здоровых женщин. Введение в практику метода амплификации нуклеиновых кислот позволило определить другие бактерии, которые трудно культивировать. По данным Fredericks et al., у здоровых женщин выявляли от 1 до 6 видов влагалищных бактерий в каждом образце, причем преобладали лактобактерии; у лиц с БВ наблюдали значительно большее разнообразие бактерий – от 9 до 17 видов в образце. Было идентифицировано 35 видов уникальных бактерий, часть которых очень редко выявляли во влагалище здоровых женщин. Среди них необходимо отметить Atopobium vaginae, Megasphaera и Leptotrichia amnionii. По высказыванию Verhelst et al. (2004), существует выраженная корреляция между наличием Atopobium vaginae и БВ. Хотя этот микроорганизм встречается и во влагалище здоровых женщин, распространенность его среди последних очень низкая. Так, Ferris et al. (2007) выявили Atopobium vaginae у 21 из 22 пациенток с БВ и у 1 из 24 здоровых лиц. Бактерия принадлежит к семейству Coriobacteriaceae и представляет собой грамположительную анаэробную палочку, производящую в процессе своей деятельности различные органические кислоты (молочную, уксусную, муравьиную). Ее впервые описали Rodriguez et al. в 1999 г., обнаружив в вагинальном тампоне, взятом от здоровой женщины.

По мнению Е. Ф. Кира (1999), с этиологической точки зрения, БВ – это полимикробная болезнь, обусловленная изменением нормальной вагинальной экологии с выраженной пролиферацией анаэробов как в видовом, так и в количественном отношении. Влагалищная микрофлора у пациенток с БВ состоит из комбинации аэробных, факультативно-анаэробных, оксиген-толерантных анаэробных и строгих анаэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе друг с другом. Аэробные виды составляют лишь малую часть микробного пейзажа.

При БВ происходит нарушение микробного равновесия: исчезают одни виды микроорганизмов, появляются другие. В этом случае этиологическим фактором выступает не какой-то отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими ей специфическими биологическими особенностями. С этиологической точки зрения, важны все выделяемые бактерии, так как в симбиозе с другими видами они приобретают свойства, которые первоначально у них отсутствуют.

Эпидемиология БВ в настоящее время остается неясной. По мнению Л. В. Кудрявцевой и соавт. (2001), высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин и даже у детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствует высокая частота обнаружения G. vaginalis, сопровождающегося развитием соответствующих клинических симптомов при использовании внутриматочной системы и оральных контрацептивов, у беременных, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах.

С другой стороны, на сексуально-трансмиссивный путь передачи БВ указывают следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей пациенток, страдающих БВ, и их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных, партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами-носителями G. vaginalis.

Диагностика БВ основана на данных клинического обследования и лабораторных методах исследования. Основной симптом – жалобы на выделения с неприятным запахом (у 50-87% больных). Выделения чаще бывают умеренные, реже обильные, в ряде случаев вообще отсутствуют. Характер выделений при БВ: серовато-белого цвета, гомогенные, без комков, имеют специфический рыбный запах, который может быть постоянным, появляться во время менструации или полового акта, иногда вообще отсутствовать. Длительность персистенции этих симптомов иногда исчисляется годами.

При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно рас­пределяются по стенкам влагалища. Жалобы на зуд и дизурические явления встречаются редко или появляются периодически. Нередко у женщин с БВ отмечается гиперполименорея, хронические воспалительные заболевания придатков матки. Явления вульвита и кольпита с жалобами на зуд наблюдаются редко (их наличие обычно характерно для трихомониаза и кандидоза). У некоторых больных БВ не обнаруживаются никакие ни субъек­тивные, ни объективные симптомы.

Диагноз БВ может быть поставлен при наличии не менее трех из четырех объективных признаков:

• специфический характер выделений;
• наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании;
• рH влагалищной жидкости > 4,5 (в среднем 5-6);
• положительный аминотест: рыбный запах влагалищных выделений при добавлении 10% раствора КОН.

Е. Ф. Кира (1999) рекомендует в качестве дополнительного критерия диагностики БВ без­успе­шную предшествовавшую терапию вагинита антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Наличие «ключевых клеток» в мазках содержимого влагалища, окрашенных по Граму, является одним из признаков БВ. Они представляют собой клетки эпителия влагалища, покрытые грамотрицательными палочками, и обнаруживаются у 94% больных, в то время как у здоровых женщин, независимо от возраста, не определяются.

Сложность бактериологической диагностики БВ обусловлена в первую очередь отсутствием какого-либо одного специфического этиологического агента и вовлечением в процесс услов­но-патогенных анаэробных бактерий. В то же время эти микроорганизмы в недоминирующих количествах могут присутствовать в микроэкосистеме влагалища здоровых женщин (например G. vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus и др.), достаточно часто выделяются у пациенток, не имеющих жалоб или клинической картины воспалительного процесса.

Кроме того, существуют определенные трудности при культивировании анаэробов в лабораторных условиях и оценке их антибиотикочувствительности (длительность выращивания, использование специальных питательных сред, изоляция чистых культур из смешанных популяций). Поэтому весьма часто при наличии характерных симптомов БВ лечение производными нитроимидазола, в частности метронидазолом, назначают только на основании результатов микроскопического исследования. Однако подобный подход не всегда себя оправдывает, что проявляется в неэффективности лечения или в рецидивах заболевания. При известной чувствительности анаэробных бактерий к метронидазолу причина таких «сбоев» в лечении БВ до последнего времени оставалась малопонятной.

По мнению некоторых авторов, недавно описанный новый микроорганизм Atopobium vaginae, который включается в патогенез БВ, является более специфическим маркером данного заболевания, чем G. vaginalis. Внимание исследователей привлек тот факт, что при наличии этого микроорганизма в ассоциации с другими анаэробными микробами заболевание значительно хуже поддается лечению метронидазолом.

Так, после курса антибактериальной терапии рецидивы заболевания, вызванного ассоциацией G. vaginalis и A. vaginae, наблюдались у 83% пациенток, тогда как при моноинфекции (G. vaginalis) – только у 38%. Позже было доказано, что большинство исследованных штаммов A. vaginae характеризуется высоким уровнем резистентности к метронидазолу.

Для выбора наиболее адекватной терапии необходимо проведение грамотной диагностики с выявлением всех возможных ассоциантов, участвующих в формировании синдрома БВ. В то же время бактериоскопический и бактериологический методы оказались малопригодными для детекции A. vaginae из-за выраженного полиморфизма бактерий (от мелких грампозитивных кокков до палочек) и их прихотливости при выращивании на искусственных питательных средах. Поэтому в настоящее время обнаружение A. vaginae базируется на молекулярно-биологических методах исследования, в частности ПЦР.

Вместе с тем малочисленность теоретических и практических знаний в отношении выявления этого микроорганизма у лиц с различной гинекологической патологией приводит к тому, что многие вопросы остаются неизученными. Например, способность A. vaginae к ассоциации с резидентной микрофлорой Lactobacillus spp. или аэробными бактериями, вызывающими неспецифический вагинит, и его влияние на течение и эффективность лечения инфекционного процесса.

По мнению Н. П. Веропотвеляна и соавт. (2010), лечение БВ, несмотря на обилие многочисленных экспериментальных и клинических исследований, по-прежнему остается одной из наиболее серьезных и трудно решаемых задач практического врача акушера-гинеколога. Современные подходы к лечению БВ принципиально отличаются от таковых при специфических инфекционных процессах, что обусловлено представлениями о БВ как о нарушении микроэкологии (дисбактериозе) влагалища. Основная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов, следовательно, все пациентки, имеющие клинически выраженные признаки, непременно нуждаются в лечении. Наличие БВ во время беременности ассоциируется с высоким риском развития осложнений даже при бессимптомном течении, поэтому необходима соответствующая терапия, которая существенно снижает их частоту.

На сегодняшний день предложены различные схемы лечения БВ. Для небеременных женщин рекомендуется местное применение 2% крема клиндамицина фосфата или вагинальные формы метронидазола; внутрь назначаются производные нитроимидазола (метронидазол, орнидазол и др.). Антибактериальная терапия при необходимости дополняется применением иммунокорректоров, ингибиторов простагландинов, антигистаминных препаратов и других, с учетом противопоказаний. На втором этапе лечения оправданно назначение эубиотиков для восстановления нормальной микрофлоры влагалища.

Исходя из особенностей БВ, основным методом лечения является применение локальной этиотропной терапии. Минимальный риск побочных реакций, возможность использования при различной экстрагенитальной патологии, быстрое проникновение в очаг воспаления позволяют уже на первых этапах лечения эффективно воздействовать на патологический процесс.

Современным препаратом для интравагинального применения является Депантол, содержащий хлоргексидина биглюконат и декспантенол. Хлоргексидин является одним из наиболее активных местных антисептических средств и эффективен в отношении грамположительных и грам­отрицательных бактерий, грибковой флоры, возбудителей заболеваний, передающихся половым путем. Декспантенол в свою очередь оказывает противовоспалительное действие и ускоряет регенирацию слизистой. Снижение степени микробной нагрузки влагалища без дополнительного лечения приводит к уменьшению бактериальной колонизации и способствует улучшению состояния. По мнению ряда авторов (Мальцева Л. И. и Миннуллина Ф. Ф.; Качалина Т. С. и Денисенко Е. П.), это позволяет широко рекомендовать санацию влагалища препаратом, содержащим хлоргексидин, у женщин с БВ.

Для лечения назначают по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7-10 дней; при необходимости возможно продление терапии до 20 дней. О случаях передозировки препарата не сообщалось.

Препарат не противопоказан для применения при беременности и в период лактации.

Для лечения БВ, подтвержденного клин­ико-лабораторными методами, применение препарата Депантол нами было осуществлено у 147 пациенток в возрасте 15-49 лет; из них у 22 (15%) беременных и 12 (8%) кормящих женщин. Отмечена высокая эффективность препарата при его отличной переносимости.

По данным ряда авторов, около 75% женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод ВВК, а у половины из них заболевание часто рецидивирует, нарушая не только качество жизни, но и состояние здоровья. У 5-8% взрослых отмечается часто рецидивирующий ВВК, определяемый как четыре или более эпизода ежегодно. Наблюдающийся в последнее время рост заболеваемости (в 2 раза в течение последних 10 лет) во многом связанный с рядом различных внешних факторов, позволяет присвоить ВВК модный нынче ярлык «болезни цивилизации».

Клинические проявления ВВК общеизвестны: бели с примесью творожисто-крошковатых включений и зуд, нередко дизурические расстройства. В хронической стадии эти симптомы выражены менее значительно. Результаты некоторых исследований указывают на ненадежность самодиагностики ВВК пациентками. Так, например, Ferris et al. (2002) обнаружили, что только у 34% женщин, которые приобрели безрецептурные противогрибковые средства для лечения предполагаемого ВВК, действительно имелась эта инфекция.

Более чем из 100 видов дрожжеподобных грибов рода Candida в клинической практике наиболее часто встречаются Candida albicans (85-90% случаев), Candida parapsilosis, tropicans (5-10%), Candida glabrata (1-3%).

Диагностика ВВК обычно не представляет сложности и основана на жалобах пациентки, характерных клинических признаках и данных лабораторных методов: микроскопия, культуральная диагностика, серологические методы (реакция агглютинации, реакция связывания комплемента), иногда, методы ДНК-анализа (ПЦР).

По мнению В. В. Аковбяна (2000), группами риска по возникновению ВВК являются больные с заболеваниями крови (лейкопения, различные анемии), эндокринными нарушениями (сахарный диабет), туберкулезом, тяжелыми гнойными процессами, а также получавшие длительную терапию антибиотиками, гормонами, иммунодепрессантами. В группе риска также находятся лица, проходящие лучевую терапию, работницы заводов по переработке фруктов, овощей, кондитерских изделий, по производству антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ, медицинские работники.

Провоцирующими факторами развития ВВК могут быть антибиотикотерапия, применение оральных контрацептивов длительно или с высоким содержанием эстрогенов, вагинальные спринцевания и применение спермицидов, а также такие патологические состояния, как сахарный диабет, неконтролируемые нарушения углеводного обмена, острая респираторная инфекция. К факторам риска развития ВВК относятся различные гинекологические манипуляции (введение внутриматочных систем, гистероскопия, гистеросальпингография и др.), беременность.

Очевидным фактом является значительно более высокая (в 2-3 раза) заболеваемость ВВК у беременных, обусловленная сдвигом pH вагинальных выделений в кислую сторону. Это связано с гормональной перестройкой организма, вызывающей изменения клеточного иммунитета и изменение активности лейкоцитов (Кира Е. Ф., 2000). Высокие концентрации половых гормонов, повышающие содержание гликогена в тканях влагалища, обеспечивают наличие источника углерода для грибов Candida. Эстрогены также улучшают адгезию дрожжеподобных грибов к клеткам влагалищного эпителия.

Одной из основных особенностей течения ВВК является способность сочетания кандидозной инфекции с прочей условно-патогенной бактериальной, что способствует пенетрации кандид в слизистую оболочку гениталий. На современном этапе отличительной чертой ВВК является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов рода Сandida резистентности к многим лекарственным препаратам. В научной литературе имеется немало неоднозначных данных о состоянии эндокринной системы при хроническом ВВК. Известно, что его частота возрастает, начиная с периода полового созревания, и достигает максимума у женщин детородного возраста, повышается при сахарном диабете и гипотиреозе. Напротив, в периоде менопаузы частота ВВК снижается. Доказано, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогестерон угнетают иммунные реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулируют, однако их действие зависит от концентрации.

По мнению Т. Ф. Татарчук и соавт., нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического рецидивирующего ВВК, а расстройства функционирования этих систем могут возникать вследствие наличия хронической кандидозной инфекции.

Таким образом, нарушения иммунного статуса являются основой, на которой развивается хронический кандидоз, в свою очередь вызывающий дальнейшие расстройства иммунной системы и нейроэндокринной регуляции. Эти изменения описаны K. A. Ginsburg (1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии.

Подтверждением неблагоприятного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75% пациенток с хроническим рецидивирующим ВВК патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников.

Следует отметить, что распространенность ВВК за последние 10 лет повысилась почти в два раза и составляет 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища (Тихомиров А. и соавт., 2001).

ВВК – важная медико-социальная проблема, поскольку эту патологию выявляют в основном у лиц репродуктивного возраста. Он может стать причиной прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, хориоамнионита, несвоевременного отхождения околоплодных вод, рождения детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или внутриутробным инфицированием, возникновения инфекции родовых путей, эндометрита в послеродовой период, а также постнатального инфицирования новорожденных. В целом за последние 20 лет частота возникновения кандидоза у доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%. Частота гибели плода и смерти новорожденных при этом колеблется от 17 до 36% от общего показателя перинатальной смертности (Тютюнник В., 2001; Касабулатов Н., 2003; Куперт А. и соавт., 2003).

Лечение ВВК является довольно сложной задачей ввиду отмечающегося в последнее время значительного снижения чувствительности кандид к большинству лекарственных препаратов. Вопрос о том, нужно ли лечить лиц с бессимптомным кандидоносительством, является спорным. Женщинам, без клинических проявлений и жалоб, проведение противогрибковой терапии не рекомендуется.

ВВК характеризуется частым рецидивированием, длительностью течения, что предопределяет необходимость разработки новых схем лечения с включением препаратов для местного применения, содержащих хорошо изученные антимикотические средства, воздействующие непосредственно на возбудителя заболевания.

Подобные свойства проявляет действующее вещество препарата Ливарол – кетоконазол. Лечебный эффект данного лекарственного средства обусловлен не только фунгистатическим, но и фунгицидным действием в отношении широкого спектра возбудителей микозов (дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов). Благодаря этим свойствам определения чувствительности микроорганизмов к данному веществу до начала лечения обычно не требуется (Сергеев А. и соавт., 2003; Белоусова Т. и соавт., 2004).

Механизм действия препарата Ливарол заключается в угнетении биосинтеза эргостерола и изменении липидного состава мембраны грибов. Ливарол слабо всасывается слизистой оболочкой влагалища, что минимизирует возможность его системного воздействия. Этот препарат назначают при остром и хроническом рецидивирующем ВВК, а также для профилактики грибковых заболеваний при сниженной резистентности организма на фоне лечения препаратами, нарушающими нормальный биоценоз влагалища. Ливарол обычно применяют по 1 суппозиторию на ночь на протяжении 3-5 дней в зависимости от тяжести заболевания. Такой режим приема удобен для пациентки, чем обеспечивается комплаентность.

Наличие и длительное течение БВ и/или ВВК являются предрасполагающими факторами для развития дисплазии шейки матки. После применения локальных методов деструкции дисплазии нередко возникают различные осложнения: воспалительные процессы, кровоточивость, эндометриоз, синдром коагулированной шейки матки и другие, значительно замедляющие процесс эпителизации тканей. В связи с этим существует необходимость более широкого проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде для предупреждения суперинфекции в ране и ускорения процессов эпителизации и заживления.

С этой целью оптимально применение вагинальных свечей Депантол, которые обладают регенерирующим и антисептическим действием, обеспечивают быстрое и правильное заживление слизистой после различных деструктивных вмешательств на шейке матки. Депантол содержит антисептик широкого спектра действия и репарант в одной свече, что позволяет проводить одновременно санацию и регенерацию поврежденного участка шейки матки. Хлоргексидина биглюконат – антисептическое вещество, активное в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных бактерий, простейших, дерматофитов, дрожжевых грибов, а также вируса герпеса. Декспантенол стимулирует регенеративные процессы, нормализует клеточный обмен, усиливает митоз и повышает плотность коллагеновых волокон.

Назначение препарата Депантол по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7-10 дней нормализует микробиоценоз влагалища, способствует нормализации параметров местного иммунитета, помогает быстрому выздоровлению пациентки без развития осложнений.

Эффективность препарата доказана во многих клинических исследованиях, результаты которых свидетельствуют о значительном ускорении процесса репарации после деструктивных методов лечения, нормализации микроценоза влагалища. Так, изучалось воздействие Депантола на параметры местного иммунитета после проведения аргоноплазменной абляции шейки матки у пациенток с диагнозом «цервикальная интраэпителиальная неоплазия I стадии». Через 14 дней после деструкции оригинальный сквамозный эпителий был выявлен у 67% женщин после применения Депантола и у 46% – не получавших этот препарат. Возобновления патологического процесса в течение 6 мес после лечения в группе лиц, использовавших Депантол, не было. Также не отмечалось ни одного случая побочных явлений в группах пациенток, применявших Депантол, что свидетельствует о безопасности и отличной переносимости данного препарата.

Как известно, инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов играют большую роль в формировании общей заболеваемости на планете. Во многих странах мира отмечен значительный рост вагинальных инфекций, которые занимают первое место в структуре аку­шерско-гинекологической патологии. В гинекологической практике чаше наблюдаются бактериальные инфекции влагалища, их проявление в различных популяциях женщин варьирует от 30 до 80%. Среди инфекционных заболеваний наиболее распространены дисбиозы (БВ, урогенитальный кандидоз), хламидиоз, трихомониаз и вагиниты, проявляющиеся синдромом длительных обильных белей. В комплексном лечении этих состояний большое значение имеет местная терапия, в качестве которой весьма уместно назначение вагинальных свечей Депантол, обладающих выраженным антисептическим действием. Для применения данного препарата не существует ограничений, обусловленных возрастом, а также наличием беременности и периодом лактации. Описано весьма успешное его использование для санации влагалища перед родами и различными гинекологическими операциями, а также в раннем послеродовом периоде. Применение Депантола значительно сокращает сроки заживления тканей и слизистой оболочки шейки матки после деструктивных вмешательств и способствует скорейшему выздоровлению при комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, значительно улучшая качество жизни пациенток.

Список использованной литературы

1. Березовская Е. П. Дисплазии шейки матки: лечить или не лечить? Медицинские аспекты здоровья женщины. 2007. № 4 (7).

2. Воробьева Л. И. Рак шейки матки: пути усовершенствования диагностики и лечения. Здоровье Украины. 2009. № 1/1. С. 15.

3. Дисплазія шийки матки. Рак шийки матки. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Наказ МОЗ України від 2 квітня 2014 р. № 236.

4. Доброхотова Ю. Э., Венедиктова М. Г., Гришин И. И. и др. Комплексное лечение дисплазии эпителия шейки матки умеренной и тяжелой степени на фоне ВПЧ-инфекции. Гинекология. 2015. № 1. С. 8-12.

5. Запорожан В. Н., Татарчук Т. Ф., Дубинина В. Г. и др. Предопухолевая патология шейки матки: объем компетенции врача-гинеколога. Аналитический обзор. Репродуктивная эндокринология. 2013. № 4 (12). С. 7-17.

6. Веропотвелян Н. П., Веропотвелян П. Н., Пухальская И. Н. Бактериальный вагиноз: современные подходы к лечению. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2010. № 9-10 (38-39). С. 68-74.

7. Гомберг М. А. Бактериальный вагиноз и новые инфекции, с ним ассоциированные. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 2.

8. Каминский В. В. и соавт. Современный взгляд на проблему лечения бактериального вагиноза. Мистецтво лікування. 2007. № 7. С. 28-29.

9. Каминский В. В., Саханова А. А., Зеленская М. В. Современные подходы к терапии бактериальных вагинозов. К., 2007.

10. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). Автореферат дисс. докт. мед. наук, Санкт-Петербург, 1995.

11. Кремец К. Современные представления о бактериальном вагинозе и некоторые аспекты терапии. Новости медицины и фармации. 2012. № 411. С. 11-12.

12. Майоров М. В., Жученко С. И., Черняк О. Л. Бактериальный вагиноз: практические аспекты этиологии, диагностики и лечения. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2014. № 2 (76). С. 55-61.

13. Майоров М. В.. Жученко С. И., Черняк О. Л. В фокусе внимания – дисплазии шейки матки. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2016. № 2(98). С. 12-20.

14. Майоров М. В., Жуперкова Е. А., Жученко С. И., Черняк О. Л. Генитальный кандидоз: актуальность проблемы. Здоров’я України, тематичний номер «Акушерство, гінекологія та репродуктологія». 2016. № 4 (24), грудень. С. 28-29.

15. Майоров М. В. Бактериальный вагиноз: «Что в имени тебе моём?..» Провизор. 2002. № 18. С. 39-41.

16. Майоров М. В. Местное лечение инфекци­онно-воспалительных заболеваний в практике амбулаторной гинекологии. Провизор. 2001. № 16. С. 36-37.

17. Никонюк Т. Р., Бенюк В. О. Бактериальный вагиноз. Современные подходы к диагностике и лечению. «Новости медицины и фармации». 2007. № 1 (205).

18. Franko Polati Бактериальный вагиноз, Atopobium vaginae и нифуратель. Медико-соціальні проблеми сім’ї. 2013. Т. 18. № 3. С. 94-98.

19. Schwiertz A., Taras D., Rusch K. et al. Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints? Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006; 5:1-7.

20. Spiegel C. A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis. N. Engl. J. Med. 1980. 303. Р. 271.

Місцеве лікування вагінальних інфекцій

М.В. Майоров, С.І. Жученко, О.Л. Черняк

У статті викладено окремі питання етіології, діагностики та лікування бактеріального вагінозу та вагінального кандидозу. Описано застосування локальної терапії, зокрема сучасних препаратів для інтравагінального використання – супозиторіїв Депантол, Ліварол.Ключові слова: бактеріальний вагіноз, вагінальний кандидоз, генітальні інфекції, Депантол, Ліварол.

Local treatment of vaginal infections

M. V. Mayorov, S. I. Zhuchenko, O. L. Chernyak

The article deals with separate issues of etiology, dia­gnosis and treatment of bacterial vaginosis and vaginal candidiasis. The application of local therapy, in particular, modern drugs for intravaginal use – suppositories Depantol, Livarol is described.

Keywords: bacterial vaginosis, vaginal candidiasis, genital infections, Depantol, Livarol.